肺肾同治方治疗儿童过敏性紫癜性肾炎35例临床观察

晨阳

1.河北医科大学第二医院，河北 石家庄 050000；2.河北省血液中心，河北 石家庄 050000

过敏性紫癜性肾炎(Henoch-Schonlein Purpura Nephritis,HSPN)是儿童时期常见的血管炎性肾损害之一，占儿童继发性肾脏病的第一位[1]，其临床表现为血尿和(或)伴有不同程度蛋白尿，病理特征为肾小球系膜区IgA为主的免疫球蛋白沉积和系膜增生，肾脏病理改变的严重程度直接影响患者的预后[2]。西医治疗主要采用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物治疗，虽然取得了一定疗效，但副作用较大，且减量后易致病情复发[3]。中医学认为本病的病因病机主要责之于肺卫亏虚，风热外邪从肌表而入，伤及肾络，虽然临床表现各异，但病位总不离肺肾。笔者观察了应用肺肾同治方(自拟方)治疗35例儿童HSPN的疗效及对免疫功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2013年1月至2017年6月门诊及住院患儿，西医诊断符合2008年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的“儿童紫癜性肾炎的诊治循证指南”[4]：在过敏性紫癜病程6个月内，出现血尿和(或)蛋白尿(血尿：肉眼血尿或镜下血尿；蛋白尿：1周内3次尿常规测定结果均显示蛋白阳性或尿微量白蛋白连续3次高于正常水平上限或24 h尿蛋白定量>150 mg)。临床分型：①孤立性血尿型；②孤立性蛋白尿型；③血尿和蛋白尿型；④急性肾炎型；⑤肾病综合征型；⑥急进性肾炎型；⑦慢性肾炎型。患儿年龄3～14岁，病程≤3周，依从性较好，能够配合临床诊疗，法定监护人签署知情同意书。排除标准：①其他原因导致的继发性肾损害；②有过敏性紫癜肠炎，肠套叠或肠穿孔者；③特发性血小板减少性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张症，单纯性紫癜患者；④急进性肾炎型或肾功能不全(持续氮质血症)者；⑤感染、高血压等未得到有效地控制者。将70例患儿按就诊顺序编号，用随机数字表法随机分为两组，肺肾同治方组(观察组)35例，其中男20例，女15例；年龄3～12岁，平均(7.95±2.37)岁；病程3～17 d，平均(6.32±2.29)d；血尿型10例，蛋白尿18例，急性肾炎型2例，肾病综合征5例。对照组35例，其中男21例，女14例；年龄3～13岁，平均(8.17±2.85)岁；病程3～18 d，平均(6.79±2.82)d；血尿型9例，蛋白尿17例，急性肾炎型3例，肾病综合征6例。两组在性别、年龄、病程和临床类型方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患儿参照“儿童紫癜性肾炎的诊治循证指南”[4]：孤立性血尿或病理Ⅰ级，给予双嘧达莫片(山东仁和堂药业有限公司，批号：H37020809)，3 mg/(kg·d)，分3次口服；血尿和蛋白尿或病理Ⅱ级者，雷公藤多苷片(安徽新陇海药业有限公司，批号：Z34021048)，1 mg/kg(最大量不超过60 mg/d)，分2～3次口服；急性肾炎型(尿蛋白>1.0 g/d)或病理Ⅱb、Ⅱa级者，雷公藤多苷片，用法同上；肾病综合征型或病理Ⅱb或Ⅲ级，采用醋酸泼尼松片联合雷公藤多苷片。醋酸泼尼松片(雅来佛山制药有限公司，批号：H44021207)，1 mg/(kg·d)，晨服，疗效稳定后开始减量，直至停服，雷公藤多苷片用法同前。酌情抗感染、降压、利尿等对因、对症处理。

观察组在对照组治疗的基础上加服肺肾同治方治疗，肺肾同治方(自拟方，深圳三九药业生产的中药配方颗粒)组成：黄芪、生地黄、黄芩、赤芍、牡丹皮、紫草、槐花、金银花各10 g，山茱萸12 g，蝉蜕6 g，每天1剂，水冲服，分早晚两次服用，6岁以下者剂量减半。血尿加小蓟10 g，白茅根15 g，三七粉3 g；蛋白尿者加当归10 g，地龙10 g，僵蚕10 g；尿少浮肿者加茯苓10 g，猪苓10 g，车前子15 g；咽红咽痛者加连翘10 g，玄参10 g，牛蒡子10 g；反复上呼吸道感染者加太子参10 g，炒白术10 g，防风10 g；在醋酸泼尼松减量过程中酌情加入菟丝子10 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g。两组患儿均以4周为1个疗程。1个疗程后对比疗效。

1.3 观察指标 两组分别于治疗前后监测24 h尿蛋白定量、尿沉渣红细胞计数，采用免疫速率散射比浊法检测血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)及血清免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)，用流式细胞仪检测外周血T淋巴细胞亚群(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)，观察变化情况，具体步骤严格按照操作说明进行；统计2组临床疗效、不良反应发生情况及复发情况。

1.4 疗效判定 参照“儿童紫癜性肾炎的诊治循证指南”[4]判断疗效。临床控制：24 h尿蛋白定量和尿沉渣红细胞计数正常，且尿蛋白恢复正常；显效：24 h尿蛋白定量和尿沉渣红细胞计数减少≥40%，且尿蛋白减少2个“+”；有效：24 h尿蛋白定量和尿沉渣红细胞计数减少<40%，且尿蛋白减少1个“+”；无效：上述检查均无好转。临床控制、显效和有效为总有效。

2 结果

2. 1 两组临床疗效比较 观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较 [例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组治疗前后24 h尿蛋白定量、尿沉渣红细胞计数、血清hs-CRP的比较 两组治疗后24 h尿蛋白定量、尿沉渣红细胞计数、血清hs-CRP较治疗前均明显下降(P<0.05)，且治疗后观察组各项指标改善情况均明显优于对照组(P<0.05)，见表2 。

组别例数 24h尿蛋白定量/g/L 尿红细胞计数/个/μL 血清hs-CRP/mg/L 治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组351.45±0.820.85±0.39∗90.89±38.9031.20±9.63∗36.80±6.5911.52±3.18∗观察组351.37±0.640.56±0.18∗△91.97±33.2012.79±8.70∗△37.81±5.977.03±4.05∗△

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。

2.3 两组治疗前后血IgG、IgA、IgM变化情况的比较 两组治疗后IgA较治疗前均明显下降(P<0.05)，且治疗后观察组IgA降低水平明显优于对照组(P<0.05)。两组IgG、IgM水平治疗前后自身对比及治疗后两组相比均无明显差异(P>0.05)，见表3。

组别例数 IgG/g/L IgA/g/L IgM/g/L 治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组3510.08±0.259.19±0.23∗2.33±0.971.95±3.15∗1.79±0.652.12±0.94∗观察组359.94±1.219.06±0.32∗△2.52±0.541.26±0.71∗△1.74±0.822.28±0.78∗△

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。

2.4 两组治疗前后T细胞亚群变化的比较 观察组治疗后CD4+和CD4+/CD8+较治疗前均显著升高，CD8+明显降低；对照组治疗前后无明显变化，治疗后观察组各项指标改善情况明显优于对照组(P<0.05)，见表4。

组别例数 CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+ 治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组350.36±0.250.40±0.07∗0.38±0.070.31±0.08∗1.20±0.061.25±0.16∗观察组350.34±0.120.59±0.08∗△0.37±0.090.19±0.06∗△1.23±0.091.87±0.19∗△

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。

2.5 两组不良反应发生情况及复发情况 观察组用药期间出现恶心、呕吐或腹泻等胃肠道反应1例，一过性转氨酶升高1例，不良反应发生率为5.71%；对照组出现胃肠道反应4例，一过性转氨酶升高4例，不良反应发生率为22.86%；出现不良反应患儿给予对症处理后均恢复正常，两组不良反应发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。随访6个月，观察组复发1例，复发率为2.85%；对照组中复发6例，复发率为17.14%，两组复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

HSPN是指过敏性紫癜累及肾脏，而引起肾实质损害的一种疾病，是儿童时期常见的血管炎性肾损害之一，部分患儿病情迁延，甚至发展成终末期肾衰竭，预后不良。hs-CRP为急性炎性或组织损伤血清中急剧上升的一种蛋白质，能激活炎症细胞，促进炎症因子释放，激活组织免疫反应，从而破坏血管内皮细胞和增加免疫复合物的沉积[5-6]，研究证实hs-CRP水平能反映HSPN患者病情的进展，即hs-CRP增加则病情加重，反之亦然[7]。

HSPN发病机制主要为IgA或其免疫复合物通过旁路途径激活补体而造成的组织损伤，发病初期IgA水平异常升高。同时大量实验及临床观察发现T细胞介导的细胞免疫也参与了肾小球的损伤[8]。在HSPN发病期间，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+下降，CD8+升高，提示T细胞免疫功能低下。

根据HSPN的临床表现，本病属于中医“血证”、“肌衄”、“发斑”、“尿浊”等范畴，究其病因病机主要为素体肺卫亏虚、血热内蕴，外感风热毒邪，或食用鱼虾蟹等动风之品，或因虫咬，或因药物过敏，以致风热相搏，热毒乘虚而入，灼伤血络，迫血妄行，溢于肌肤，甚则及肾，肾络受损，精微下泄而发为本病。本病病位主要在肺、肾，病机关键主要在“风、热、瘀、虚”，针对本病的病机关键，辨证论治与辨病论治相结合，由此创立“肺肾同治方”，方中黄芪益卫固表，扶正补虚，托毒生肌；蝉蜕祛风；山茱萸益肾固精；黄芩泻火解毒，凉血止血，正如《本草正》所云“尤祛肌表之热，故治斑疹”；生地黄、赤芍、牡丹皮、紫草、槐花、金银花凉血解毒，活血化瘀；诸药合用，肺肾同治，共奏益肺祛风、清热凉血、化瘀固肾之功。现代药理研究证实：黄芪有明显利尿作用，能消除肾炎尿蛋白，增强机体免疫功能，提高机体的抗病力，降低血小板粘附力，减少血栓形成[9]；地黄可降低尿蛋白，改善肾功能，保护垂体-肾上腺皮质轴功能和形态[10]；赤芍可调节机体的免疫功能[11]；黄芩具有抗变态反应和抗炎作用[12]；紫草具有抗病原微生物，抗炎及抗过敏和免疫调节的作用[13]；金银花可提高肌体免疫力[14]。

本研究显示，在遵循“儿童紫癜性肾炎的诊治循证指南”西医常规治疗的基础上加用中药肺肾同治方，患儿24 h尿蛋白定量、尿沉渣红细胞计数、血清hs-CRP水平较治疗前均明显下降(P<0.05)，且治疗后观察组以上各项指标改善情况均明显优于对照组(P<0.05)；总有效率明显高于对照组(P<0.05)；治疗后IgA较治疗前明显下降(P<0.05)，且与对照组治疗后比较差异显著(P<0.05)，治疗后CD4+和CD4+/CD8+较治疗前均显著升高，CD8+明显降低(P<0.05);观察组不良反应发生率及复发率明显低于对照组(P<0.05)。综上所述，肺肾同治方治疗儿童HSPN疗效显著，能有效改善机体的免疫功能，保护肾脏，且不良反应少，复发率低。