ICU呼吸机相关性肺炎通过集束化护理干预后的成效

殷翠香+史瑀+陆德生

[摘要] 目的 探讨集束化护理干预对ICU呼吸机相关性肺炎的影响。 方法 将ICU2016年103例使用呼吸机的患者实行集束化护理干预作为干预组，将ICU 2015年全年96例使用呼吸机的患者作为对照组，观察两组患者呼吸机相关性肺炎发生率。 结果 通过集束化护理干预使VAP发生率由2015年的37.5%降至2016年的20.4%；干预组机械通气时间和住院时间较对照组有较大缩短，差异具有统计学意义（P<0.01）。 结论 集束化护理干预对预防呼吸机相关性肺炎效果显著，应该推广。

[关键词] 机械通气；ICU；呼吸机相关肺炎；集束化护理

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）34-0151-03

Effect of ICU ventilator-associated pneumonia after cluster nursing intervention

YIN Cuixiang SHI Yu LU Desheng

Department of Infection Monitoring， Inner Mongolia Forestry General Hospital， Yakeshi 022150， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of cluster nursing intervention on ICU ventilator-associated pneumonia. Methods A total of 103 patients in ICU receiving ventilator in 2016 were given cluster nursing intervention as the intervention group， and 96 patients in ICU receiving ventilator in 2015 were selected as the control group. The incidence rate of ventilator-associated pneumonia in both groups was observed. Results The incidence of VAP was reduced from 37.5% in 2015 to 20.4% in 2016 through cluster nursing intervention； the average mechanical ventilation time and average length of hospital stay in the intervention group were shorter than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.01）. Conclusion The effect of cluster nursing intervention on prevention of ventilator-associated pneumonia is significant and should be promoted.

[Key words] Mechanical ventilation； ICU； Ventilator-associated pneumonia； Cluster nursing

呼吸機相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指本无肺感染，在气管插管或气管切开行机械通气（MV）治疗或拔管≤48 h发生的肺部感染，也称医院感染性肺炎。VAP是重症医学科（ICU）内机械通气患者最常见的感染性疾病之一，机械通气是ICU中常用的治疗手段，但机械通气的使用极大增加了VAP的发生风险，机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后，是医院感染死亡的主要原因之一[1]。应积极研究VAP的危险因素，并采取有效的护理干预措施预防VAP的发生。我院对2016年ICU 103例使用呼吸机的患者进行护理干预，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院2015～2016年ICU使用呼吸机的患者为研究对象。2015年96例使用呼吸机的患者作为对照组，2016年 103例使用呼吸机的患者实行集束化护理作为干预组，监测对象为：患者住进ICU的时间≥48 h，患者转出ICU到其他病房后48 h内发生的感染，并且感染前48 h内使用过呼吸机[2]。

1.2 诊断标准

根据卫生部2001版《医院感染诊断标准》，呼吸机使用时间>48 h，合并有呼吸道感染症状和体征、发热、胸片显示有炎性侵润、白细胞或嗜中性粒细胞比例增高，或者是医生临床诊断肺感染。

1.3方法

对照组护理措施：（1）每季度对医护人员进行医院感染知识培训；（2）每季度对医务人员进行手卫生考核及手卫生依从性调查；（3）严格执行消毒隔离制度；（4）加强基础护理；（5）每日2次用0.9%生理盐水清洁口腔；（6）加强病原学送检，合理使用抗生素。干预组的集束化护理干预：（1）每月对ICU医护人员进行医院感染预防与控制培训，配备宣传图片、手册等。（2）严格执行手卫生规范并每月进行督查考核，每位患者的床边治疗车上放置速干手消毒剂，每月开展手卫生依从性调查及速干手消毒剂出库量及用量的调查。（3）严格执行消毒隔离及无菌操作制度，尤其是加强呼吸机的管理：呼吸机管路连接严密，经两人确认；每周更换呼吸机管路；呼吸机吸气端及呼气端安装过滤网；每天更换湿化液；积水杯置于最低位；及时倾倒冷凝水；每日三次监测套囊压[3]；每日进行拔管评估。（4）抬高床头30°～45°，防止口咽部分泌物吸入。（5）用0.2%氯已定每日2次清洁口腔，达到降低口咽部细菌定植。（6）严格按照药敏结果合理使用抗菌药物。endprint

1.4 观察指标

观察两组使用呼吸机患者VAP的发生率、气管切开例数、机械通气时间、平均住院时间。

1.5 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组呼吸机相关肺炎以及气管切开情况

干预组呼吸机相关性肺炎21例，对照组呼吸机相关性肺炎36例，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；气管切开例数干预组28例，对照组41例，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者机械通气和住院时间的比较

护理干预后，干预组患者机械通气时间较对照组有较大缩短，差异具有统计学意义（P<0.01）；护理干预后，干预组患者住院时间明显短于对照组，差异具有统计学意义（P<0.01）。见表2。

3 讨论

国内、国外近年多采用集束化护理干预进行手术部位感染、呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、泌尿系感染的预防并取得了良好效果。我部根据《医院感染预防与控制标准操作规程》结合我院的实际情况，经过回顾性调查分析及讨论后确定了预防呼吸机相关性肺炎的集束化措施。

（1）首先最重要的是培训和学习。我们定期对ICU医护人员进行医院感染重点部门培训[4]；制定ICU呼吸机相关性肺炎的预防与控制手册，下发到ICU医护人员人手一册；加强对进修、实习人员的培训；制作宣传图片，使进入ICU的外来人员了解基础的消毒知識、手卫生的重要性等。使ICU每一位医护人员都掌握医院感染的预防控制，并让医务人员自觉实施各项措施。（2）正确的手卫生可以减少30%的医院感染。首先制定手卫生规范，完善洗手设施、设备，对六步洗手法进行实地培训，每个水池旁张贴六步洗手宣教画；其次在每位患者的床边治疗车上放置速干手消毒剂并对进行医务人员手卫生正确性和依从性调查；对速干手消毒剂出库量及用量进行调查；最后加强手卫生监督和考核。（3）严格执行消毒隔离制度[5]，及各项无菌操作原则，机械通气患者的呼吸机管道是患者呼吸道的一部分，因此呼吸器管道的消毒措施在预防医院感染中起至关重要的作用。使用中的呼吸器管道每7 d更换一次[6]，冷凝水瓶置于整个管路系统的最低位置，防止冷凝水反流[7]，冷凝水倒入盛有消毒液的容器中；严格执行无菌操作原则，气管插管、气道维护全过程必须严格无菌操作，操作前必须严格洗手；每日进行拔管评估及套囊压监测，套囊压力维持在25～30 cmH2O；另外必须加强环境卫生的消毒，加强病房管理[8]，杜绝探视。（4）患者取半卧位。仰卧位时间过长可以导致机械通气患者死亡，因仰卧位可导致口咽部分泌物流入气管和胃内容物反流，而半卧位则可以减少胃内容物的反流及咽部分泌物的误吸，美国CDC亦建议，将床头抬高30°～45°可减少VAP的发生[9，10]，因此在操作中我们要求严格执行此规定，将床头抬高的角度严格控制在30°～45°[11]。（5）机械通气患者口腔自净能力、黏膜保护能力、pH值均下降，极易引起口腔感染，而误吸又是目前公认的细菌侵入下呼吸道引起VAP的主要途径。以前我们采用生理盐水做口腔护理，对细菌无抑制作用，对降低口咽部细菌定植作用也不是很大。氯已定对一些葡萄球菌、大肠埃希菌、白色假丝酵母菌有一定的杀菌作用，各种资料显示氯已定对机械通气的患者进行口腔护理可以减少VAP的发生。我院从2015年末开始使用氯已定液做口腔护理，在使用过程中未发现氯已定的不良反应。吸痰采用按需、密闭式吸痰，密闭性吸痰能缩短吸痰时间、减少肺泡塌陷、降低环境和手污染的发生，并根据痰液性质选择气道湿化方式。（6）合理使用抗菌药物。近几年国内外的实践研究表明呼吸机相关肺炎的病原菌多以耐药菌为主[12]，长时间的机械通气、免疫抑制剂的应用、反复吸痰，肠道菌群的移位、变异，均可导致耐药菌的产生[13]。应及时做细菌培养，根据药敏结果有针对性地选用抗菌药物。患者一旦检出耐药菌时，要求单间隔离或同种病原菌放置同一房间并做好床边隔离及相应的控制措施。（7）每日唤醒计划，每天暂停镇静剂、实行脱机并拔管[14]。（8）采用PDCA循环对VAP的预防进行质量控制[15]，我部每周对执行情况进行督查，对存在的问题要求及时整改并及时改进不足之处。通过集束化护理干预措施使VAP发生率由2015年的37.5%降至2016年的20.4%；机械通气时间和住院时间较对照组有较大缩短。

ICU均为重症患者，机械通气的使用使VAP的发病率越来越高，已引起医护人员的高度重视，并且在临床工作中不断总结经验，用循证医学证据来指导临床工作。集束化护理干预，既吸取了以往工作的经验又找出以往工作的不足并进行改进，可前瞻性的制定VAP的预防控制措施，使医护人员对机械通气的患者的治疗护理有的放矢，合理利用人力、物力资源，并且能够提高医护人员综合素质可有效降低VAP的发生率。

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（收稿日期：2017-07-26）endprint