应用股骨内侧髁骨膜瓣治疗距骨巨大缺损的基础研究

郑加法+于鹤+宋秀锋

[摘要] 目的 通过对股骨内侧髁的解剖测量，寻找最佳的骨膜瓣，为临床治疗距骨巨大缺损提供理论依据。 方法 在尸体标本上解剖膝降动脉及其分支，测量距骨各个关节面的面积及股骨内侧髁的解剖数据，设计带有膝降动脉终末支的骨膜瓣，适当修整骨膜瓣，将其置于距骨巨大缺损处，同时将膝降动脉端侧吻合于胫后动脉。观察以膝降动脉为蒂的股骨内侧髁骨膜瓣的解剖形态，寻找骨膜瓣与距骨缺损的最佳匹配方式。 结果 膝降动脉及其分支相对比较恒定，距骨滑车面积（11.36±1.72）cm2，距骨内踝关节面面积（2.04±1.72）cm2，外踝关节面面积（3.19±0.52）cm2，股骨内侧髁骨质丰富，所取带血管蒂的骨膜瓣足够修复距骨巨大缺损，且股骨内侧髁骨膜瓣与距骨的外形匹配度良好。 结论 通过基础解剖及模拟手术操作，带血管蒂的股骨内侧髁骨瓣可以用于治疗距骨巨大缺损，为临床距骨巨大缺损的治疗提供了新的理论基础。

[关键词] 骨膜瓣修复；带血运组织瓣；解剖结构；距骨缺损

[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）34-0035-03

Basic research on application of medial femoral condylar periosteal flap in the treatment of giant defect of talus

ZHENG Jiafa YU He SONG Xiufeng

Department of Orthopedics， the Second People's Hospital of Dalian， Dalian 116011， China

[Abstract] Objective To find the best periosteal flap through anatomical measurement of the medial condyle of the femur， and to provide a theoretical basis for the clinical treatment of giant defects of the talus. Methods The knee descending artery and its branches were dissected from the corpse specimens. The anatomical data of the medial femoral condyle and the area of each articular surface of the talus were measured. The periosteal flap with the terminal branch of the knee descending artery was designed. The periosteal flap was appropriately trimmed and placed at the great defect of the talus. At the same time， the end of knee-descending artery was anastomosed to the posterior tibial artery. The anatomical morphology of medial femoral condyles pedicled with knee descending artery were observed to find out the best match between periosteal flap and talus defect. Results The knee descending artery and its branches were relatively constant. The areas of the talus pulley， the talus medial ankle joint surface， the outer articular surface were （11.36±1.72）cm2， （2.04±1.72）cm2， （3.19±0.52）cm2. The medial femur was rich in bone mass. The vascularized medial femoral condylar bone flap was enough to repair the huge defect of the talus. And the femoral medial condyle periosteal flap matched the shape of talus well. Conclusion The vascularized medial femoral condylar bone flap can be used to treat giant defects of the talus through basic anatomy and simulated surgical procedures， providing a new theoretical basis for the treatment of giant defects of talus in the clinical.

[Key words] Periosteal flap repair； Vascularized tissue flap； Anatomical structure； Talus defect

高能量損伤所致的距骨骨折，虽然经过初期的保守治疗、手术治疗，甚至应用各种比较微创的手术进行治疗，仍会有很大一部分患者因为受伤时损伤较重，破坏了距骨的血运，手术的治疗进一步干扰距骨局部的血运，从而出现了距骨的坏死、塌陷。创伤性距骨缺血坏死（avascular necrosis of talus，ANT）的治疗一直是困扰临床的一个难题，尤其是年轻患者的治疗，坏死范围比较大的患者，更是没有很好的手术方法。针对较小面积的距骨坏死，可以采用骨软骨移植、逆向钻孔打压植骨等方法治疗。对于大面积的距骨坏死，大部分采用了踝关节融合或者胫距跟关节融合，虽然融合手术减轻了患者的疼痛，但是损失了踝关节的活动度，对患者的生活质量还是存在一定影响的，尤其是年轻的患者。面对这个问题，我们检索了国内外文献，从相关文献报道[1]应用股骨内侧髁骨膜瓣治疗手舟骨陈旧骨折得到启发，本文提出应用带血管蒂的股骨内侧髁骨膜瓣游离移植治疗距骨巨大缺损，从尸体标本进行初步的解剖研究，现报道如下。endprint

1 材料与方法

1.1 实验材料

成人双下肢标本3副，左右下肢均完整，实验前经X光证实均无距骨坏死及膝关节骨性关节炎，由大连大学医学院解剖学教研室提供。

1.2 实验方法

取股骨远端内侧切口，依次分离显露膝降动脉，仔细分离膝降动脉及其分支，直至股骨内侧髁骨膜处。用橡皮泥覆盖股骨内侧髁膨隆顶点处，适当压迫，使橡皮泥与股骨内侧髁完全贴合，待橡皮泥硬化后小心取下，标记前后方向，修整边缘破损处，待用。将同一副标本的双下肢股骨内侧髁分别造模并标记。

1.3 距骨及股骨内侧髁的测量

经内踝截骨能充分暴露距骨内侧穹隆部，扩大切口，将距骨完全游离摘除，将被测骨面充分与红色印泥接触，将关节面以外的印泥拭去，以柔软的每小格为1 mm2的米格纸与骨面贴合，用求积仪测量米格纸上的红色印泥区域，获得其面积（精确度0.1 cm2）。用游标卡尺测量距骨各个面的长度及宽度、测量股骨内侧髁的前后径及内外侧径，制造距骨内侧穹隆部及距骨体部分缺损模型。用橡皮泥填充距骨缺损处，修整外形，保持关节面平整光滑。待橡皮泥硬化后小心取出，标记前后方向，待用。将同一副标本的双下肢距骨分别造模并标记。逐个比对股骨内侧髁及距骨模型，寻找最佳匹配方式。

2 结果

以膝降动脉为蒂的骨膜瓣，解剖位置比较恒定，血管蒂较长，切取比较方便，不切断主干血管，是转位或吻合血管游离移植的良好供体。通过对距骨各表面的测量，股骨内侧髁的测量及距骨各关节面面积的计算，股骨内侧髁能够提供足够的骨量进行距骨缺损区域的植骨，通过各个角度的尝试及比对，股骨内侧髁的近端置于距骨体后侧，股骨内侧髁的远端置于距骨颈处，匹配度最佳，可用于修复距骨内侧穹窿部及体部大面积缺损。

2.1距骨各部位面积计算结果

通过应用米格纸进行面积测量，距骨滑车的面积较大，而距骨和内外踝相接触的面积较小，距骨内侧穹窿部缺血坏死后面积2～3 cm2。见表1。

2.2 距骨大小的解剖测量结果

应用游标卡尺对距骨的大小进行测量，距骨为前窄后宽的不规则形，距骨滑车较宽大，为距骨的主要负重位置，滑车的最宽处约33 mm。见表2。

2.3股骨内侧髁测量结果

股骨内侧髁前后宽、内外窄，内外径为软骨覆盖，自软骨边缘至股骨干有丰富的骨质，与距骨滑车最宽的地方（约33 mm）相比，有足够的骨质供骨移植所用。见表3。

3 讨论

距骨因其解剖位置较深及血液供应薄弱，创伤后容易出现距骨骨软骨损伤及并发创伤性距骨缺血坏死。对于距骨骨折的患者，应争取尽早手术，达到解剖复位及坚强的内固定，术中应尽量仔细操作，避免人为的进一步破坏距骨的血运。应用空心螺钉及微创小钢板能给予骨折较坚强的固定，同时空心钉通过导针的置入比传统拉力螺钉操作方便，可以减少术中的创伤及操作时间[2]。相关文献报道[3]，通过对距骨骨折在不同时间段进行切开复位内固定手术，术后比较手术时机对骨折愈合的影响及距骨坏死的发生率，认为骨折粉碎程度越轻，越早手术、术后应用活血化瘀药物干涉，预后越好。创伤性距骨缺血坏死约占距骨坏死的75%，距骨的血液供应主要来源于距骨颈部的血管，骨折造成距骨血供的较大破坏，骨折愈合不佳导致距骨部分或者全部缺血坏死，是距骨骨折晚期常见的并发症[4-7]。距骨表面仅有滑膜、韧带、关节囊相连，血供差，骨折后不容易愈合，并且容易并发缺血性坏死[8]。患者主要为年轻人，主要表现为足踝部肿胀、行走时疼痛以及活动障碍，病变范围相对较大的患者，手术方式的选择存在一定争议，如何通过手术干预，使年轻的患者尽量保留踝关节的功能，是医生一直努力的方向。

传统的手术方法有后足关节融合术，手术效果确切，但是极大丧失踝关节功能，不适用于年轻患者；踝关节置换可以保留部分踝关节功能，存在费用高，假体磨损，需再次更换假体等缺点，不能广泛开展[9-12]。带血管的自体骨膜瓣移植，可以保留部分胫距关节功能，是公认的積极的研究方向[13，14]。

带血管蒂的骨膜瓣移植，与移植受区血管相吻合，带血管蒂的骨膜瓣局部转位修复骨缺损，这两种方法的优点在于血管化骨血供丰富，不依赖受植区域的骨的血供，股骨远端骨膜瓣中具有大量的成骨细胞，成骨细胞是促进骨愈合的主要细胞，被移植到距骨坏死区域后无需经过传统的非血管化骨移植，和常规的成骨过程不一样，不需要进行爬行替代，移植骨与被移植的受区之间的愈合方式，以骨生长方式为主，像骨折的愈合过程一样。用带血管蒂的自体活骨瓣植入距骨坏死区域，坏死区域被清除一方面对距骨体有良好的减压作用，减少术后的疼痛，另一方面又有利于距骨体内新骨的生成。所以带血管蒂的骨膜瓣移植后成骨能力强，新生骨成骨量多[15]。因此本研究设计了应用带血管蒂的骨膜瓣移植治疗距骨部分坏死，更有利于术后的愈合和恢复，能得到更好的治疗效果。

目前应用带血管蒂的骨膜瓣移植主要用于辅助关节融合手术，通过改善局部血运，目的在于提高关节融合率，如何应用带血管蒂的骨膜瓣移植，重建胫距关节面的匹配性，相关文献未见报道。本研究通过应用尸体标本解剖，橡皮泥造模（图1、2），设计出匹配度最佳的移植方案（图3）。股骨内侧髁骨质丰富，能够为距骨坏死区域提供足够的骨量（表1～3），将距骨坏死区域进行清创，去除坏死距骨部分，切取带血蒂的股骨内侧髁，将股骨内侧髁置于距骨缺损处，空心螺钉固定，游离的血管蒂与胫后动静脉相吻合，使游离的骨膜瓣有充分的血液供应，同时游离的骨膜瓣与距骨顶部关节面匹配良好（图4），很好地保留了胫距关节，踝关节的功能得到了很好的保留，同时该术式对以后的踝关节置换及胫距跟关节融合均无任何影响。如果患者通过该手术获得较好的临床效果，将明显地改善其生活质量，因此，对于年轻的距骨缺血坏死的患者，可以应用带血管蒂的股骨内侧髁骨膜瓣移植修复，给患者一个保留踝关节功能的机会。endprint

本研究初步在标本上模拟手术，通过对距骨及股骨内侧髁各关节面的测量，证实应用带血运的股骨内侧髁骨膜瓣移植修复距骨内侧巨大缺损的可能性，找到了移植骨膜瓣的最佳的匹配方式，下一步将进一步行三維有限元分析，甚至应用3D打印技术，得到更精确的临床数据，为距骨巨大缺损的治疗提供新的手术方案。

[参考文献]

[1] 陈山林，田光磊，李文军，等，吻合血管股骨内侧髁骨瓣移植治疗难治性舟骨骨折不愈合[J].中华骨科杂志，2010，30（5）：487-491.

[2] 赵伟明，孙启钊.探讨微型钢板和螺钉内固定治疗距骨骨折的应用意义[J]. 中国现代医生，2016，54（15）：52-55.

[3] 马维疆，周丰华.26例距骨骨折手术治疗分析[J]. 中国现代医生，2011，49（28）：25-27.

[4] 毛建水，叶招明. 距骨骨折后缺血坏死的相关因素分析[J].中国骨伤，2015，28（4）：368-370.

[5] Vallier HA，Reichard SG，Boyd AJ，et al. A new look at the haw-kins classification for talar neck fractures：Which features of injury and treatment are predictive of osteonecrosis[J]. J Bone Joint Surg Am，2014，96（3）：192-197.

[6] 席智杰，王斌，梁倩倩，等，关节镜辅助下自体髌股关节面骨软骨移植治疗HeppleⅢ～Ⅴ期距骨骨软骨损伤[J].中国医学创新，2016，13（35）：1-5.

[7] Dodd A，Lefaivre KA. Outcomes of talar neck fractures：A system-atic review and meta-analysis[J]. J Orthop Trauma，2015，29（5）：210-215.

[8] 郭蓬川，彭青莲，肖小兰.影响距骨骨折手术疗效的相关因素分析[J].中国现代医生，2013，51（32）：43-47.

[9] Harnroongroj T，Harnroongroj T. The talar body prosthesis：Results at ten to thirty-six years of follow-up[J]. J Bone Joint Surg Am，2014，96（14）：1211-1218.

[10] Taniguchi A，Takakura Y，Tanaka Y，et al. An alumina ceramic total talar prosthesis for osteonecrosis of the talus[J].J Bone Joint Surg Am，2015，97（16）：1348-1353.

[11] 湛世本，麦鸿飞. Hawkins Ⅲ型距骨颈骨折内、外双侧切口联合空心拉力螺钉内固定急诊治疗的应用[J].中国医学创新，2016，13（35）：122-124.

[12] Devalia KL，Ramaskandhan J，Muthumayandi K，et al. Early results of a novel technique： Hindfoot fusion in talus osteonecrosis prior to ankle arthroplasty：A case series[J]. Foot （Edinb）， 2015，25（4）：200-205.

[13] 杨晨晖，王克平，周海宇，等. 踝上动脉降支蒂胫骨瓣移位治疗距骨缺血坏死[J]. 中国临床解剖学杂志，2015， 33（3）：360 -363.

[14] Kodama N，Takemura Y，Ueba H，et al. A new form of surgical treatment for patients with avascular necrosis of the talus and secondary osteoarthritis of the ankle[J]. Bone Joint J，2015，97-B（6）：802-808.

[15] Haddock NT，Wapner K，LevinL S，et al.Vascular bone transfer options in the foot and ankle：A retrospective review and update on strategies[J]. Plast Reconstr Surg，2013， 132（3）：685-693.

（收稿日期：2017-10-12）endprint