透明质酸钠和几丁糖对子宫内膜上皮及成纤维细胞的影响研究

周建芳+吴晓杰

[摘要] 目的 研究几丁糖、透明质酸钠对子宫内膜上皮及成纤维细胞的影响。 方法 对2014年1月～2015年12月本院收治宫腔粘连患者90例随机分为三组，研究组在宫腔镜粘连分离手术后分别给予几丁糖、透明质酸钠宫腔放置，对照组未作处理，三组患者在术后3个月进行宫腔镜检查及组织活检，分别对术中及术后标本进行镜下子宫内膜上皮及成纤维细胞数目变化进行观察，术后12个月进行宫腔镜检查，对宫腔粘连复发情况进行观察。结果 使用几丁糖、透明质酸钠后，宫腔粘连复发率明显低于对照组，宫内组织子宫内膜上皮细胞表达增强，与对照组相比差异有统计学意义（P<0.01），成纤维细胞表达减弱，与对照组相比差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 几丁糖、透明质酸钠能有效预防宫腔粘连的再发，能促进子宫内膜上皮细胞增生，抑制成纤维细胞。

[关键词] 宫腔粘连；几丁糖；透明质酸钠；子宫内膜上皮细胞；成纤维细胞

[中图分类号] R711.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）34-0055-04

Study on the effects of hyaluronic acid and chitosan on endometrial epithelium and fibroblasts

ZHOU Jianfang WU Xiaojie

Department of Gynecology， Jiaxing Women and Children's Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing 314051， China

[Abstract] Objective To study the effects of chitosan and sodium hyaluronate on endometrial epithelium and fibroblasts. Methods 90 patients with intrauterine adhesion who were admitted to our hospital from January 2014 to December 2015 were randomLy divided into three groups： Study group was given intrauterine placement of chitosan and sodium hyaluronate after intrauterine adhesion resection. The control group was not given any treatment. Three groups of patients were given hysteroscopy and tissue biopsy 3 months after the surgery. The changes of the number of endometrial epithelium and fibroblasts were observed under microscope for intraoperative samples and postoperative samples. Hysteroscopy was performed 12 months after the surgery. The recurrence rate of intrauterine adhesion was observed. Results After the use of chitosan and sodium hyaluronate，the recurrence rate of intrauterine adhesion was significantly lower than that in the control group. The expression of endometrial epithelial cells in intrauterine tissue was enhanced， significantly different from that in the control group（P<0.01）. Fibroblast expression was weakened， and the difference was significant compared with that in the control group（P<0.05）. Conclusion Chitosan and sodium hyaluronate can effectively prevent the recurrence of intrauterine adhesion and promote the proliferation of endometrial epithelial cells and inhibit fibroblasts.

[Key words] Intrauterine adhesion； Chitosan； Hyaluronic acid； Endometrial epithelium； Fibroblasts

宮腔粘连是近年来妇产科领域的热点问题，特别是近年来人工流产人数的上升，尤其是多次流产比例的上升引起的宫腔粘连发病率的增加而造成的宫腔因素不孕症的增加，因此宫腔粘连对女性生殖的危害已得到国内外学术界的认同。宫腔粘连的发生被公认为与宫腔手术操作与子宫内膜修复障碍有关，宫腔粘连可引起子宫内膜功能不全使经量减少、子宫内膜异位症、闭经和痛经等，还可造成继发不育[1]。即使治疗后再生育情况也不容乐观，Berman[2]认为其术后妊娠率为22%～25%，分娩率28%～32%。目前一致认为，子宫内膜上皮细胞与成纤维细胞与子宫内膜的修复密切相关，我院对2014年1月～2015年12月90例宫腔粘连患者在宫腔镜进行治疗后，分别给予临床常用的防粘连物质几丁糖和透明质酸钠进行宫腔放置，3个月后观察宫内组织子宫内膜上皮细胞与成纤维细胞的变化，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性、随机对照临床试验，研究对象为2014年1月～2015年12月因宫腔粘连在我院行宫腔镜手术，符和入选标准并获知情同意的患者。入选标准：①年龄20～40岁；②Ⅱ～Ⅲ度宫腔粘连；③能接受12个月复诊。以上研究对象和实验技术遵循医学伦理学原则，经医院伦理委员会讨论通过，共选取住院患者90例，随机分为三组，除去失访患者，三组一般资料比较见，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 研究方法

研究组1：术后即时给予上海其胜生物制剂公司生产的医用几丁糖（国械注准20143642114）1 mL宫腔注射给药。

研究组2：术后即时给杭州协合医疗用品公司生产的透明质酸钠5 mL（国械注准20153640607）宫腔注射给药。

对照组：术后无预防措施。

术中取材宫腔粘连组织及宫腔刮出组织，给予病理切片及镜下观察子宫成纤维细胞、子宫内膜上皮细胞数目情况，追踪随访12个月，对患者术后3个月进行宫腔镜检查并宫内组织进行活检，组织再次给予病理切片及镜下观察子宫成纤维细胞、子宫内膜上皮细胞数目情况，对患者术后12个月进行宫腔镜检查，了解宫腔粘连发生情况。

1.3 观察指标

减少，无变化，增加0%～30%等具体评价标准：对患者宫腔镜手术中宫腔组织标本及术后3个月宫腔镜检查宫腔活检组织标本进行镜下子宫内膜上皮及成纤维细胞数目变化的观察，以患者术前所取组织的镜下子宫内膜上皮细胞数及子宫成纤维细胞数为基数进行细胞数对比，按减少比例进行统计；术后随访12个月，对术后宫腔粘连复发情况进行观察。

1.4 统计学方法

应用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，符合正态分布的计量资料两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者手术全部成功，3组术后随访12个月，宫腔粘连复发情况对照组分别高于研究组，差异有统计学意义（P<0.01），研究组中术后宫内子宫内膜上皮细胞增生活跃，与对照组相比差异有统计学意义（P<0.01），研究组中术后宫内成纤维细胞增生低于对照组（P<0.05）。见表2、3。

3 讨论

宫腔粘连发生被公认为与宫腔手术操作与子宫内膜修复障碍有关。宫腔粘连是近几年妇产科领域讨论的热点问题，牵涉到妇科、产科、生殖医学，对宫腔操作手术后是否要预防宫腔粘连，如何预防，争论较多[3-5]。子宫内膜上皮细胞与成纤维细胞与子宫内膜的修复密切相关。成纤维细胞是结缔组织中最常见的细胞，由胚胎时期的间充质细胞分化而来，是参与粘连形成的主要细胞；子宫内膜上皮细胞位于子宫表层，是参与子宫内膜修复的关键细胞；子宫内膜出现创伤后，内膜及相应小血管再生，同时纤维组织增生，若内膜中成纤维细胞溶解酶活性降低，胶原纤维过度增生，内膜增生受抑制，粘连形成。此外有研究表明TGF-β1、3和Smad3、7表达水平的升高，有利于腹膜粘连形成[6]，子宫颈管粘连与炎症因子IL-12、γ-IFN、TNF、TGF-β2及炎癥抑制因子IL-10的mRNA反馈表达调节有关[7]。故宫腔粘连发生与成纤维细胞、子宫内膜上皮细胞功能、结构改变密切相关。因此我们设想：如有外界因素能抑制成纤维细胞的生长、促进子宫内膜上皮细胞生长，就能一定程度上预防粘连的发生、加快子宫内膜修复。

目前，临床医师在宫腔操作手术后一般采取在子宫腔内放置防粘剂（大多使用几丁糖、透明质酸钠）来预防子宫再次形成宫腔粘连，也有医生在患者手术后给予口服雌激素（一般选用戊酸雌二醇），或者应用在子宫腔内放置防粘连膜的方案来预防子宫再次形成宫腔粘连[8]，但是使用以上方法能否预防宫腔粘连，目前仅有临床观察的初步推断，表明似乎可以减少宫腔粘连发生，并没有明确的依据进行证明或机制学上的研究。

几丁糖是由高分子化合物几丁质[2-乙酰氨基-2-脱氧-β-D-葡聚糖]经脱N-乙酰基后形成[（1→4）-2-氨基-2-脱氧-β-D-葡聚糖]再深加工后制成的带正电荷的聚氨基葡萄糖，具有良好的生物容性、生物可降解性及生物学活性，能抑制角化成纤维细胞，促进上皮细胞生长，并在临床上已被广泛用于预防组织粘连和促进伤口愈合[9-13]。由于几丁糖带正电荷，而细胞表面带不均匀的负电荷，依靠电荷亲和力，几丁糖能强有力地结合到细胞表面，研究发现几丁糖带电荷的氨基基因与细菌表面的大分子的带负电荷的羧基基团相互作用，形成高分子电解质复合体，阻止营养物质渗透细胞壁而发挥抑菌活性。证据证实几丁糖能抑制人体正常来源成纤维细胞及增生性瘢痕的成纤维细胞增长[9]，其可抑制增生性瘢痕来源的成纤维细胞对TGF-β，bFGF的分泌，促进IL-8分泌，抑制其合成及分泌胶原，抑制胶原的沉积，进而抑制异常瘢痕的形成[14]。此外几丁糖抑制成纤维细胞的增殖及Ⅲ型前胶原mRNA的表达呈剂量依赖性，提示几丁糖可通过这两方面作用使胶原合成减少，起到抗纤维化的作用[15]。

透明质酸是葡萄糖醛酸和N-乙酰氨基葡萄糖的双糖重复单元连接构成的直链高分子粘多糖，医用透明质酸钠是一种无种属特异性、无毒、溶解性能好、生物相容性好的新型生物材料，有报道在外科手术中用于预防肌腱、神经组织、关节等的粘连，是目前临床常用的防粘连制剂之一，医用透明质酸钠对预防术后粘连，降低粘连发生概率和强度均具有显著的作用，透明质酸钠通过较高的粘弹性（大分子网络结构）及高度水合性等物理学功能以及与受体作用的生理学功能来发挥作用，透明质酸钠分子中的羰基等其他极性基团可与水形成氢键而能结合大量的水，具有很强的保水能力和渗透压调节能力，透明质酸钠可与蛋白质形成复合物覆盖在组织细胞表面形成凝胶保护层，该结构具有很强的变形性和弹性，起到滑动层和吸收应力的作用[16-17]。也有人认为创伤开始愈合时，由血小板或周围细胞可产生一种活化因子，促进凝块中一种或多种血细胞合成，透明质酸与血纤蛋白结合，填充至由血纤蛋白构成的网络中，使原有的血纤蛋白网状结构发生形变、溶胀，产生许多空隙，利于细胞向基质内浸润和移动，已证实的透明质酸对创伤愈合作用主要由于透明质酸与血纤蛋白结合，且形成复合物在伤口愈合过程中发挥构造作用，透明质酸与血纤蛋白构成的基质与血纤蛋白的凝块具有不同的结构，明显疏松，利于细胞向基质内的浸润和转移，透明质酸可促进粒细胞的吞噬活性，调节炎性反应；局部降解生成的低分子量的透明质酸促进血管生成，透明质酸还可刺激浆膜细胞的生长和分化，使创伤浆膜达到生理性修复[18-19]。endprint

本研究发现，术后宫腔镜复查显示研究组患者在宫腔手术后宫腔内放置几丁糖、透明质酸钠后，产生了较好的抗粘连效果，与未进行预防措施者对比明显降低了宫腔粘连的发生率。研究组中即使术后发生宫腔粘连，其粘连程度明显低于对照组，可见几丁糖、透明质酸钠有明显减轻粘连程度的作用，研究发现即使有粘连再次形成，创面上仅可见到少量细条样边缘性粘连，与凌沛学[20]研究发现相符，与未做预防措施者比，粘连复发的程度明显减轻。同时本研究还发现，宫腔内放置几丁糖、透明质酸钠后，不同时间段宫内组织镜下发现与未进行预防措施者对比，子宫内膜上皮细胞增生明显，成纤维细胞抑制明显。因此，在宫腔操作手术后在子宫腔内放置几丁糖或透明质酸钠，均能促使子宫内膜上皮细胞增生，对成纤维细胞有明显抑制作用，这也可能是几丁糖、透明质酸钠能预防宫腔手术后宫腔再次粘连形成的机制之一。

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（收稿日期：2017-08-14）endprint