循证护理在预防动静脉内瘘血栓形成应用中的临床研究

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循证护理是护理人员在护理实践中利用现有的科学证据,结合病人的实际问题,对病人实施最佳护理[1]。动静脉内瘘是目前临床上终末期肾病病人行血液透析治疗的首选血管通路。据报道，国内透析病人选择动静脉内瘘的比例已达到90%[2]，但是，内瘘在使用中会发生相关并发症，其中内瘘血栓形成是最易发生的并发症，在血管通路失功能原因中占90%[3]。有研究表明，在内瘘使用的第1年就有52.63%病人发生闭塞，需要重建[4]，其发生与低血压、自身血管、操作方法不当、感染及不良生活习惯等因素有关。透析3 h后低血压是导致内瘘血栓形成发生的主要原因[5]。病人血液透析治疗属于终生治疗，以门诊透析为主，对内瘘的护理仅依赖住院期间实施的常规护理，根本不能解决内瘘使用中此并发症发生的问题。2014年1月—2016年12月我科应用循证护理的方法预防、减少内瘘血栓形成的发生，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2015年12月入住我院肾内科行血液透析治疗并选择动静脉内瘘作为血管通路的病人，术前经详细评估血管，常规行桡动脉及头静脉B超检查，选择符合动静脉造瘘病人60例，采用随机数字表法分为对照组、观察组各30例，对照组实施常规护理,观察组在此基础上实施循证护理。两组病人年龄、性别、文化程度、肾性基础病(糖尿病、高血压、贫血等)、透析方法比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

住院期间实施常规护理，按照科室随访工作安排病人出院后1个月、6个月及1年内常规予电话随访3次，随访人员按随机排班法进行随访,随访内容中专科情况根据病人存在问题给予解答。

1.2.2 观察组

在此基础上应用循证护理的方法实施个性化护理干预。首先确立问题，全面了解及评估病人，根据内瘘使用特点，总结临床经验并结合病人及家属的需求，确立需要循证的问题：①病人及家属对慢性肾衰竭相关知识缺乏；②病人缺乏对内瘘的自我护理能力；③预防内瘘血栓形成的护理干预措施。然后寻求证据，肾内科和血液透析室成立循证护理小组。小组所有成员均接受循证护理知识的培训，掌握循证护理的方法，围绕已确定的循证问题，确定检索的关键词，计算机检索中国知网、中国万方数据库、书刊等，收集到相关文献46篇，对收集到的文献进行评判性阅读，对相关资料的真实性和科学性进行分析及评价，最后确定真实可靠、操作性强的最佳证据。①整体护理工作中按照工作程序排列自行制作表格，可在执行护理措施的过程中，提醒护理人员理顺护理流程，杜绝细节疏漏[6]。②将病人一般资料及病情以电子档案的形式进行登记,有利于动态记录病人信息,以方便医护人员查询病人资料,以对病人进行规范化护理的组织保证;多形式的健康教育,有利于提高病人的自我管理能力,提高治疗依从性[7]。③通过随访健康教育,在随访中全面准确的提供各种信息，回答病人咨询的问题，护理指导有针对性，记录完备，减少不良症状[8]。④低血压是导致动静脉内瘘血栓形成的主因，透析3 h后低血压的发生率最高[9],达到收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或平均动脉压比透析前下降30 mmHg以上，根据K-DOQI指南,推荐透析前后血压应控制在<140/90 mmHg和<130/80mmHg[10],因此应定期监测透析前血压及加强透析3 h后的血压监测。运用证据制订相应的护理措施，实施个性化护理干预：①住院期间护理和健康教育按照科室设计制订表格的内容，实施规范化的护理流程和个性化健康教育，内容包括慢性肾功能衰竭知识和动静脉内瘘知识两部分，其中前者涵盖治疗方法和效果、并发症的预防、皮肤瘙痒处理方法、干体重控制方法、告知内瘘重要性等；后者涵盖内瘘维护(重点：造瘘操方法、保护方法、内瘘通畅及堵塞判断方法)、血压控制(重点：血压测量方法、服药要点及监测方法、发生低血压紧急处理)、感染的预防(重点：术后伤口防护、透析前皮肤准备、透析后穿刺处处理、防止外伤)、造瘘肢体养成习惯(重点：衣袖要求、肢体活动范围、睡眠体位、使用禁忌)。②设计制作病人调查表。根据科室知识宣教表上内容，并结合本院5位专家意见审定、修改后产生,共25题,每题4分,总分100分，≥80分为合格，80分以下为不合格。③出院前建立电子档案。档案内容包括一般信息、造瘘日期、内瘘开始使用时间、治疗及用药情况、心理调整、内瘘护理问题调查等。④出院时发放电话卡，每月专科护士至少电话回访1次进行病人健康评估。⑤每月门诊透析前后对病人的干体重、内瘘穿刺、拔针和按压方法等详细评估,以上均注重与病人及家属相互交流。⑥设计制作护士调查表。依护理措施实施内容制作，满意度调查表设为4个程度的内容,即非常满意、比较满意、一般满意和不满意，总分为100分。满意度均分为非常满意、比较满意、一般满意和满意得分总和除以调查总人数。

1.3 观察指标

1.3.1 血压监测

于病人出院后1年内每半个月1次记录两组病人血液透析前及血液透析3 h后的血压监测情况。

1.3.2 病人慢性肾衰竭知识掌握程度和内瘘自我护理知识掌握程度

分别于病人出院前、出院3个月、6个月及12个月发放调查表，了解及对比两组病人慢性肾衰竭知识掌握程度和内瘘自我护理掌握程度。

1.3．3 评价护理措施实施效果

分别于病人出院前、出院3个月、6个月及12个月对护士发放调查表，两组各发放调查表32份,全部回收，对两组护理措施实施的有效率进行评估比较。用护士满意度均分评估护理措施实施效果，满意均分越高表示护理措施实施效果越好。

1.3.4 内瘘栓塞诊断标准

听诊内瘘杂音消失，触诊未触及震颤，超声检查动静脉内瘘血流中断，管腔内见血栓形成。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人血液透析前后的血压监测情况比较(见表1)

表1 两组病人血液透析前后的血压监测情况比较 例

2.2 两组病人慢性肾衰竭知识掌握程度和内瘘自我护理知识掌握程度得分结果(见表2)

表2 两组病人慢性肾衰竭知识和内瘘自我护理知识掌握程度得分比较 分

2.3 护理措施实施效果及护士满意度比较(见表3)

表3 两组护理措施实施后护士满意度比较 分

2.4 两组病人6个月、12个月内瘘血栓形成的发生率比较(见表4)

表4 两组病人内瘘血栓形成的发生率比较 例(%)

3 讨论

本研究结果表明，通过定期监测血压随机了解病人血压情况，发现观察组比对照组能较好的控制血压，表明运用循证护理方法进行健康教育的效果优于常规护理。通过定期发放病人知识调查表调查统计发现，随着时间推移，病人在住院期间接受常规护理获得的知识会逐渐减少、遗忘；在临床工作中，通过制作规范表格，重点突出宣教内容以及出院时发放电话联系卡，专科护士根据病人个人信息记录的内容定期电话回访进行个性化指导,能够充分发挥专科护理的作用，使健康教育经济高效,病人知识获取牢固。透析前后注重对病人干体重及各种处理方法的详细评估，注重与病人及家属相互交流，是预防或减少透析3 h后低血压发生的重要手段。科室依护理措施实施内容制作调查表,通过对护士进行满意度调查统计,获知此方法对工作开展的可行性。据2016年第8届中国血液净化论坛会发布1项流行病学调查结果显示，现阶段我国慢性肾脏病患病率为10.8%，需要透析的尿毒症病人已达到100万人。病人患病后严重影响生活工作，为家庭、社会带来沉重负担。动静脉内瘘作为血液透析治疗的首选血管通路，具有其他血管通路不可比拟的优越性，但是内瘘在使用中易发生血栓形成并发症，发生内瘘血栓形成早期可致透析不充分，血栓形成期导致内瘘失去功能，增加其住院次数、经济负担及降低病人生存质量，因此，加强对血液透析病人慢性肾衰竭知识和内瘘自我护理知识的健康教育和护理干预非常重要。本研究表明,运用循证护理的方法能提高病人慢性肾衰竭知识掌握程度和内瘘自我护理的能力，减少内瘘血栓形成的发生、提高护理质量，为预防动静脉内瘘血栓形成提供临床实践依据。

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