基于体质学说的慢性阻塞性肺疾病的研究现状*

吕海莹 毛文丽 刘建秋

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.国家康复辅具研究中心附属康复医院，北京 100176；3.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的慢性气道炎症性疾病，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD是一种严重危害人类健康的慢性呼吸系统疾病，占全球当前死亡病因的第4位，预计2020年将成为全球致死原因第3位和经济负担第5位［1］，在我国也是严重危害公民健康的重要慢性疾病。随着COPD的患病率逐年增高，人们逐渐重视体质学说对于防治COPD的意义。中医认为体质决定着疾病的易患性，对疾病的发展和转归起到不可忽视的作用，在COPD防治中起着重要的作用。文章就关于运用体质学说研究COPD的现状进行分析和探讨。

1 体质学说对COPD治疗的意义

体质是指在人体生命活动过程中，结合先天予赋与后天获得所形成的生理病理功能和精神心理因素综合的、某一阶段相对稳定的状态［2］。王琦教授经过大量研究总结提出9分法，包括平和质、阳虚质、阴虚质、气虚质、气郁质、痰湿质、湿热质、瘀血质和特禀质，得到了广泛的认可与应用［3］。而后又提出的“辨体－辨病－辨证”的医学诊疗模式，使体质与疾病更紧密贴合，既能全面掌握疾病的发展过程，又可了解患者当前的病理状态［4］。左明晏在总结胡思荣学术经验时指出胡思荣重视体质治疗疾病，提出辨体论治，他认为辨体论治是延缓疾病进展的重要手段，重视体质的辨别使治疗更加全面有效［5］。中医学理论认为COPD属于“肺胀”“喘证”范畴，多由久病喘咳发展所致，属于本虚标实，本虚多为肺、脾、肾诸脏的虚损，而标实指脏腑虚损导致的病理产物，主要为痰、瘀。痰和瘀既是疾病产生的病理产物，又是导致疾病发展、反复的病理因素。因于不恰当的生活方式及心理因素等长期影响人体，出现肺、脾、肾诸脏的虚损，形成偏颇体质，而虚损的脏腑功能失调，产生痰、瘀，使患病有了基础；反之，疾病已得，本虚长存，邪实渐成，本虚与标实互因为用作用于人体，导致患者出现与COPD证型相契合的体质。童福易认为体质决定着疾病的发生，更决定着疾病的发展趋势，当外界致病因素作用于人体时，偏颇体质的人群更易受到侵袭而发病，多表现出与体质相近的证型［6］。

2 COPD与体质类型的研究

在认同COPD证型与体质存在相关性的基础上，现代医家通过实验研究与临床观察探求着COPD内在因素与体质的关系，使体质学说应用于COPD防治方面更有意义。

2.1 COPD急性加重期与体质联系 《诸病源候论》记载关于肺胀发病机制的论述“肺本虚，气为之不足，复为邪所乘”。中医认为COPD多因感受外邪而加重，在发作加重期间，虽有正虚，但表现以邪实为主，缓解期则正虚表现为主，张兴彩等［7］在临床调研COPD患者时认为偏颇体质居主要地位，占89.42%，其中痰湿质与湿热质在急性期比例最高，阳虚质、阴虚质及气虚质在COPD缓解期占较高比例，同时他认为痰湿质患者气流受限程度较其他体质更明显，急性加重的风险更高，此与痰湿留于肺间，胶着于气道，阻滞气机运行，加之外邪易引动体内痰饮上泛，极易出现喘息、气急、咳痰增多等急性加重症状。正如《丹溪心法》所言“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”。痰湿质、湿热质之人本就有实邪存内，外界稍有变化，易引动实邪上犯，气还肺间，肺气胀满，发而喘咳，出现急性加重。潘孝聪的研究中认为“邪实”体质更易于发生COPD急性发作，痰湿质、湿热质和血瘀质患者所占比例大，气虚质和阳虚质次之，而平和质、特禀质微乎其微，认为COPD患者住院次数及发病率与其体质具有相关性，痰湿质和湿热质、血瘀质较其他体质更易发病。对于GOLD指南中A、B、C、D 4类的患者的体质调查发现，A类患者气虚质多见；B类以湿热质、痰湿质为主；C类血瘀质和痰湿质较多；D类较复杂，体质多有兼夹［8］。

患病之初，虽“邪实”体质更易发病，但随着病程不断延长，久病体虚，因于疾病的缠绵反复，正气亏损严重，正不御邪，在疾病后期更易感受外邪，而此时肺气已虚，肾不纳气，气留肺间，与痰、瘀作用，出现病情加重。王四君认为体质的不同影响着COPD加重次数，阳虚体质患者居多，且易出现急性加重，病情往往也较重，气虚质及瘀血质患者次之，其余体质的患者急性发作次数较少［9］。陈家卫等研究认为COPD急性加重的诸多方面与体质相关，如年长体弱、病程长者以气虚质、阳虚质更易出现急性加重。肺为华盖，且为娇脏，阳气虚弱，机能下降，容易感受外邪，增加疾病加重的几率。试验还发现气虚质、阳虚质的COPD患者氧分压均低于其他体质者，二氧化碳分压高于其他体质组［10］，因病位在肺，久病伤气损阳，气机不利，留恋肺间，出现喘促，正如《金匮要略》所描述的“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”。从现代医学角度表现为肺功能减弱，气体交换不充分，血氧饱和度下降，二氧化碳潴留，更易加重病情出现生命危险。叶子怡则认为阳虚体质患者易发是因为其气管纤毛活动减少，排泄功能下降，并引起血管收缩使血流减少，使吸入空气加温加湿不够等原因所导致［11］。

2.2 COPD稳定期与体质关系 罗慧龙收集广东地区患者资料，分析得出COPD稳定期以偏颇质为主体体质，血瘀质和痰湿质多见，且偏颇体质的形成与吸烟等不良的生活方式有关，而病情严重程度、并发症、体质量指数等是病后改变体质的重要影响因素［12］。雷传丽调研COPD稳定期老年患者肺肾气虚型体质时，结果显示平和质6.4%，偏颇质93.6%，而偏颇体质中兼夹体质（73.1%）占主要地位。单一偏颇质中为以气虚质、阳虚质、痰湿质、血瘀质居多；复合两种体质类型中出现比例较大的是气虚质、阳虚质、血瘀质3种体质相互兼夹［13］。陆颖佳认为随着COPD患者病程的延长，兼夹体质比例明显增加，单一体质比重减少，兼夹体质中以气虚质、阳虚质为主，痰湿质、湿热质、血瘀质次之，阴虚质、气郁质、特禀质较少，说明了随着疾病的不断发展，不仅仅表现出单一的某一种病因病机，而表现出虚、痰、瘀共同作用，使患者病机更加复杂［14］。梁可云等研究COPD稳定期患者生存质量时，发现其以气虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质多见，占所有病例78.70%。气虚质患者CAT评分最高，生存质量较差，而阴虚质的患者CAT评分最低，生活质量相对较高，痰湿质、湿热质居于二者之间［15］。故而应增强患者稳定期的调养意识，加强日常管理。对于气虚质、阴虚质等“正虚”体质患者，重点补气扶正，对于痰湿质、血瘀质等“邪实”体质患者，应及时予化痰消血瘀等清除体内邪实，可改善患者的症状，提高生活质量。

2.3 COPD其他相关因素与体质的联系 刘炜通过研究COPD易感真菌的体质，气虚质33.33%，痰湿质23.81%，阳虚质14.29%，湿热质11.11%，血瘀质7.94%，阴虚质6.35%，气郁质3.17%，认为COPD属气虚质的患者脏腑功能低下，免疫力较差，较其他体质易于发生感染。对气虚质COPD患者采取针对性的益气扶正调体治疗，使气血逐渐充足，纠正偏颇体质，使体质贴近于平和质，达到阴阳平和，血气充沛，御邪机能增强，则能有效地抵抗某些致病因素的侵入，降低COPD继发真菌感染的机率［16］。肺在志为忧，肺脏的气血失和，易产生忧伤情绪，且久病的折磨往往波及到患者心理和精神，有学者通过对COPD合并抑郁症的患者进行调查发现以气虚质、痰湿质及阳虚质多见，气虚质患者以肺气虚证居多；痰湿质、阳虚质以痰浊郁肺证多见［17］。肺主宣发肃降，肺气虚，则宣发肃降失常，气郁于胸中，津行不畅，聚为痰湿，痰气互结，发为郁证，而痰湿潴留于肺，复伤肺气，加重病情。由于中国幅员辽阔，各地气候、生活方式、饮食习惯有所不同，各地区个体的体质主体有所差异，且各地医家研究的方向、选取患者的病程及病情严重程度有所不同，结果也有所差异，但COPD病因病机是不变的，区别在于脏腑虚弱与病理产物在疾病过程中所占比例的不同，体质的主体也会发生变化。脏腑的虚损与病理产物的相互作用，是影响体质形成和改变的重要因素。

3 体质类型与COPD中医证型的相关研究

体质是先天禀赋和后天获得共同且持续作用的结果，在时间上具有连续性；证型是疾病出现的某一阶段的高度概括，在时间上具有时相性。体质是形成疾病证型的基本条件，决定着个体对某些疾病的易感性，对病邪入里传变转化起着关键作用［18］。中医体质类型与中医证型之间有着紧密的联系，证型差别多因体质，即便感受同一种邪气，体质仍决定着个体是否发病、疾病性质以及临床证型。刘波认为COPD患者中医证型与中医体质类型在很大程度上存在相关性，在研究中证实，痰湿质及气虚质与脾气虚证有着不可分割的联系，气虚质与肺气虚证关系密切，阳虚质及血瘀质与肾阳虚有密切联系［19］。

李竹英等深入探讨COPD不同证型与体质之间的联系，认为气虚质与肺脾气虚证、肺肾气虚证密不可分；阳虚质与阳虚水泛证关系密切；痰湿质与痰浊壅肺证、痰热郁肺证存在共通性；瘀血质更易患痰瘀阻肺证型的肺胀［20］。王冰认为不同的体质与COPD急性发作时的中医证型息息相关，气虚体质患者发病多为肺肾气阴两虚证，痰湿质发病多为痰浊阻肺证，湿热质发病多属痰热壅肺证［21］，即所谓“同气相求”。

4 体质类型与预后的研究

《医宗金鉴》记载道“六气之邪，感人虽同，人受之而生病各异者……盖以人之形有厚薄，气有盛衰，脏有寒热，所受之邪，每从其人之脏气而化，故生病各异也，是以或从虚化，或从实化，或从寒化，或从热化……物盛从化，理固然也”，指出了体质对与疾病的发生、发展、预后的起到重要作用，也可预测疾病的转归，启发了后世医家通过从体质的调节入手治疗疾病思路。

宋晶等对100例气虚质COPD患者进行生活起居饮食指导、情志的调节、六字诀呼吸操以及体质的锻炼、穴位按摩等多种方式同时进行进行调护，使体质偏于平和质，患者的生存质量得到改善，活动耐力大大提高，呼吸困难减轻［22］。苏碧凤认为COPD稳定期患者痰湿体质多见，而中医药是调节痰湿体质的有效手段，可以减缓病情进展，改善其生活质量，延缓致残率和病死率［23］。谢丽媛等观察COPD患者1年前后中医体质变化情况认为，1年前气虚质（26.58%）和阳虚质（18.99%）多见，而1年后虽仍以气虚质（24.68%）和阳虚质（21.52%）为主，但比例发生变化，此调查中的偏颇质多为兼夹体质，故在1年后出现的转变也多为自身兼夹质之间的转化，此与1年间内外因素有关［24］。仕丽等运用患者自身对照研究COPD患者体质，治疗后总有效率高达80%，症状疗效评价后CAT评分总有效率88.3%，中医证候疗效评价总有效率82.8%，在内调节COPD患者体质，于外避免偏颇体质与相应亲和力较强病邪的接触，有效的改善COPD患者生活质量，延缓疾病的进展，证明了从体质辨识治疗COPD稳定期方案可行有效的［25］。

《灵枢·通天》云“阴阳和平之人，其阴阳之气血和，血脉调”，平和质是一种脏腑阴阳气血调和、七情适宜的一种体质，朱燕波认为人体体质越贴近平和质，人体越健康，生命质量越高。疾病发生的原因的前提往往是体质的偏颇造成的。因患者具有偏颇体质，易感受相应病邪侵袭人体，而体质具有可调、可变性，改变其生活方式、饮食习惯，结合适当的运动和药物等摄生方法给予干预，逐渐使体质的偏性向平和质趋近［26］，正所谓“阴平阳秘，精神乃治”，提高机体抵御外邪的能力，减慢疾病的进展速度；在未病之时，依据体质的偏颇，针对性的改变后天因素，注重养生调摄，趋向平和性体质，可预防致病因素对机体的侵害，从而达到未病先防的目的，尤其处于某类疾病高危人群，应提前进行重点预防和早期诊治工作。朱丹溪有曰“与其求疗于有疾之后，不若摄养于无疾之先……所以为医家之法，未病而先治……何患之有哉”，强调了在疾病未发之时先调理体质的重要性。金延强指出疾病的发展趋向和预后取决于病因与体质，体质作为内在因素起主导［27］。在“治未病”思想指导下，辨别COPD患者体质后，在COPD早期及稳定期积极调节体质，“既病者”可延缓病情进展，减少并发症的出现，处于慢性支气管炎、肺气肿等“未病者”调体质可降低本病的发病率。李靖等提出疾病是不断演变的，体质因素决定病机的从化，病情会随体质而变化，体质也会随着病程的长短逐渐改变，体质研究是中医预防疾病的简明途径，也是中医治疗疑难病症的着手点［28］。

5 讨 论

中医体质学认为体质的形成是先天禀赋和后天因素共同作用的结果，先天禀赋既定，后天因素可以改变体质。各个医者所调查COPD的体质结果均有自身的局限性，且还存在地域的差异、病程的长短、GOLD分级不同等等的因素，故得出的结论有所差异，但有一点值得肯定，大部分COPD患者属于偏颇体质，而平和质比例很小，且偏颇体质急性加重的风险更高。在慢性阻塞性肺疾病的诊治中，现代医学虽有一系列治疗方案，但COPD患者仍表现为反复加重，肺功能逐年下降，生活质量逐渐下降。我们应该考虑到体质因素对疾病发生的倾向性及易感性的影响，而不是单纯的消除症状，应当将偏颇体质在COPD稳定期向平和质方向调护，维持气血阴阳平衡，将失调的五脏六腑功能恢复正常［29］，减少其发病与并发症的发生。对于稳定期及早期COPD患者，可以运用中医体质类型预测其急性加重的风险与趋势，以指导患者治疗方案及日常的自我养护［30］。而体质的调节不仅只局限于中药汤剂，现代学者也开阔可新思路，根据“冬病夏治”理念，运用穴位敷贴、穴位注射、穴位艾灸等多种治疗方法扶正驱邪，运用辅灸配合茶碱以平喘温阳［31-33］。临床报道效果颇佳。笔者认为临床工作应做好以下几方面。其一，应该针对COPD患者制定体质分型，以便于临床医生的应用；在总结前人的体质调查中，发现兼夹体质较多见，单一体质的分类应用于COPD患者的体质型有一定的局限性；其二，应注重体质辨识的运用，如此才能做到未病先防，既病防变；其三，应重视中西医结合治疗。但中西医结合治疗本病时，存在缺乏更符合COPD的体质分类、治疗标准不同一、难以评价疗效、对于体质改变的研究缺乏长期的追踪与调研等问题亟待解决。最后，虽然中医体质将会成为中医防治COPD研究的一个可行手段，但仍需要进一步的研究与创新。对此，笔者认为应进行各地大样本的、大数据的调研COPD患者的体质，总结出更贴近COPD患者体质分型，从病程、GOLD分级等进行不同的分层的调研且应追踪其生存质量和存活时间的改变，进一步探索体质对于防治COPD的应用价值。对于掌握疾病发展规律和如何避免并发症的产生，有针对性的制定治疗方案，减慢疾病的进展具有重要的理论价值和实践指导意义。随着中医体质学学者的不断努力，更多高质量的体质学研究的开展，研究思路日趋拓展，从体质防治COPD能得到更大的提高。