从少阳阳明论治慢性心衰急性发作的重要性

彭晓洪 任伟明 宋 棠 黄亚秀 黄永莲 王 评△

［1．广东省深圳市龙岗区中医院（北京中医药大学深圳医院），广东 深圳 518000；2．广东省深圳市光明新区人民医院，广东 深圳 518000］

慢性心力衰竭（HF）临床上以肺循环淤血和（或）体循环淤血以及组织血液灌注不足等血流动力学改变为主要表现［1-2］。中医属“喘证”“水肿”“心悸”病范畴［3］。主要由外感、内伤多种原因导致心脏气血阴阳亏虚，水饮内生，水凌心肺，病性属于本虚标实，以气虚、阴虚、阳虚为本，血瘀、痰浊、水饮为标［4-6］。 对于 HF 急性发作，西医以利尿扩血管强心为主，中医则遵从稳定期益气、温阳、利水、活血的治法［7-8］。然笔者认为，在HF急性发作期更应当重视“标实”，重视“水饮”“瘀血”“热毒”这3种致病因素，从少阳阳明论治，不可忽视“下法”。

1 急性发作期，首重“实邪”

HF病因，大多由高血压、冠心病、糖尿病发展而来［9］，病机本质是本虚标实。病情长期迁延不愈，耗损心气，心脉不畅，瘀血、水饮内生，故临床上，笔者常以益气、温阳、活血、利水为主要治疗大法。《金匮要略·胸痹心痛短气病》曰“平人无寒热，短气不足以息，实也”［10］。胡希恕认为在急性发作期，实邪是导致加重的因素［11］。HF急性发作大多由外感、劳累后诱发，导致短时间内心肌耗氧量升高，心脏收缩不利，容量负荷过多，肺淤血和体循环淤血加重，并有感染可能，从而出现喘促。短时间内祛除多余水分，增加心脏氧供是最主要的治疗法则。故西医首选利尿、扩血管，并根据情况适当选用抗生素。而中医方面，扶正非一夕之功，祛邪为首要之选。“急则治其标”，在病情危急的情况下，祛邪缓急治标当比温阳益气扶正更为重要。

2 病位多在少阳阳明

从《伤寒论》六经辨证的角度看，太阳主表，指由皮肤、肌肉、筋骨组成的外在躯壳。阳明主里，指由食道、胃肠所组成的消化道。少阳病病位属于半表半里。按照日本医家汤本求真和经方大家胡希恕对少阳病的定义，少阳病就是半表半里的一种阳性证。半表半里就是胸腹腔间不能入里，也不能出表［11-12］。同样也包括所在的心脏和肺脏。HF临床常以心肺症状同见，互相影响，因此辨证上不能排除少阳的存在。且该类患者急性发作，大多感受外邪而发。此类患者由于病程日久，血弱气尽，腠理开，一旦感受外邪，若没有腹满下利、四肢厥逆的三阴病证，则邪热往往容易内传少阳。且根据《伤寒论》第96条文，少阳病患者可出现“胸胁苦满”“咳”“心下悸”“胸中烦”的胸证，亦可出现“嘿嘿不欲饮食”“胁下痞鞕”“小便不利”的腹证，范围极广。以“柴胡证，但见一证便是，不必悉具”而言，HF患者本就有胸胁苦满症状，结合以上其他症状，便可确定少阳病存在。

另一方面，HF急性发作最主要的临床症状便是“喘促”。结合《伤寒论》相关条文，引起喘促的主要因素一是太阳未解，如“麻黄汤类”条文；二是水饮；三是阳明热证。针对阳明热证，《伤寒论》第180条：阳明之为病，胃家实是也［13］。HF患者，胃肠道瘀血严重，肠道蠕动减弱，易有腹满、排便困难，符合《伤寒论》中“胃家实”症状。同时该类患者长期使用呋塞米、螺内酯等利尿剂。根据中医“利小便实大便”理论，此类患者可有大便燥结的胃家实症状。根据《伤寒论》条文“阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之”“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重”［13］。HF 患者若平素有腹满、排便难情况，急性发作期出现汗出、气促不能平卧时，同样不能排除邪在阳明的可能。

因此，无论从感受外邪传变的角度上讲，还是从证候对应的部位上看，实邪多聚于少阳阳明。故治疗上当从少阳阳明论治，双解少阳阳明。

3 水饮亦可使用下法

心衰气促主要原因是水饮。在HF稳定期，利水是治疗大法，不论中医或是西医。然临床中HF急性发作的患者，原有剂量的利尿剂或利尿汤药疗效欠佳，常需要加大剂量或联合用药。当出现“心肾综合征”时，顽固性心衰即使使用大剂量利尿剂，效果并不显著。急慢性肾功能不全少尿的患者，笔者常采用口服和灌肠等导泻方法，排除多余水分和毒素。对于HF急性发作出现少尿的情况，亦当重视“下法”的运用。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》条文“隔间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黝黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复方，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之”［10］。本条文指出水饮诱发之喘促，虚证可运用木防己汤利尿祛除水饮。然对于有实邪存在的患者，不能单纯使用利小便方法，应当注重“下法”。方中芒硝可提高肠道渗透压，吸收组织水分排出体内，减轻肠道水肿［14］。从病理生理角度上讲，水液停聚胃肠道可导致肠道蠕动减弱，膈肌上抬，胸腔内压力升高，回心血量减少，前负荷下降，同时后负荷也增加［15-16］。采用泻下方法，可以减轻腹腔压力，避免膈肌上抬，减轻肺淤血，减轻心脏后负荷。而多余水分排出，可使血容量下降，减轻心脏前负荷，改善心脏泵功能。另有条文“支饮胸满者，厚朴大黄汤主之”［8］。对于只有胸满而不伴腹满患者，亦可使用“缓下”治疗支饮的“胸满”症状。因此我们可以得出，HF急性发作，只要存在邪实症状，可运用下法缓解症状。

4 方药首推大柴胡汤合桂枝茯苓丸

大柴胡汤是伤寒论中治疗少阳阳明合病的方剂。既能疏解少阳不利，又能泻胃家实。桂枝茯苓丸不但能活血利水，还能降逆防止水热上冲心肺。且HF急性发作可出现汗出低热情况，无法排除是否合并太阳表虚证，桂枝和白芍配伍，可起到调和营卫的作用。胡希恕老中医常用该方治疗各种心肌梗死和慢性阻塞性肺疾病具有少阳阳明同病兼有瘀血证候患者［17］。因此，两方合用，少阳阳明同治，最能针对心衰急性发作具有“热毒”“水饮”“瘀血”之病机。

5 验案举隅

患某，男性，76岁，因“反复活动后气促30年，再发伴双下肢浮肿2 d”入院。既往有冠心病、慢性心力衰竭病史。入院查胸部CT平扫：双侧胸腔中量积液，双肺多发斑片状影。脑钠钛前体25000.0 pg/mL，并出现室上性心动过速。考虑慢性心衰急性发作并肺部感染。血气分析：pH 7.22、PCO281.4 mmHg、PO272 mmHg、Lac 2.5 mmol/L、SBE 4.7 mmol/L。予大剂量托拉塞米静推微泵维持，并使用扩血管、强心、抗生素、激素等药物。患者症状未见缓解，2 h尿量50 mL，并开始出现意识模糊，予呼吸机辅助通气，CRRT治疗。患者腹部膨隆，测膀胱压30 mmHg，胃肠减压可吸出胃潴留液200 mL和气体。患者面红无汗，脉浮洪有力，无法对答。予小青龙加石膏汤、大柴胡汤、桂枝茯苓丸、大承气汤合方，具体方药如下：醋五味子 10 g，干姜10 g，桂枝 10 g，麻黄 10 g，白芍 20 g，炙甘草 10 g，石膏 40 g，炒苦杏仁10 g，柴胡 20 g，黄芩 15 g，麸炒枳实 15 g，姜厚朴30 g，大黄 10 g，生姜 10 g，桃仁 10 g，牡丹皮 10 g，茯苓10 g，细辛5 g，姜半夏15 g，芒硝 5 g。 服药后患者当晚排出水样便300 mL，腹腔压力减为15 mmHg。患者心率下降，尿量逐渐增多。中药继续大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减。第4日患者血气PCO245 mmHg、PO2103 mmHg（低流量）、BNP 1052 pg/mL，尿量恢复，成功拔除气管插管。予三子养亲汤巩固疗效，抗感染西药、小剂量利尿剂等继续维持。第5日转心病科继续治疗。

按：该患者既往冠心病、慢性心力衰竭，水饮瘀血格局已成。感受外邪，邪热内传，故见面红，脉浮有力。“热毒”“水饮”“瘀血”共同作用，导致心衰急性发作，常规治疗不能缓解。六经辨证上，患者虽无发热恶寒，但“喘而无汗，脉浮”且有受凉病史，不能排除太阳病存在。“胸胁满闷、心下痞满”，且久病必虚，正气虚弱，不能排除内传少阳可能。“面红、意识模糊、脉浮有力、腹胀满而无下利”是阳明病证候，六经辨证当属三阳同病，并认识到少阳阳明的重要性、注重下法。治疗上起初以大柴胡合桂枝茯苓丸为主方，合用小青龙汤解表、大承气汤泻下，中病即止。随后以大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减，腹压减轻，尿量恢复，气促缓解，利尿剂敏感度上升，成功停用呼吸机和CRRT。

6 结 语

《伤寒论》开辨证论治之先河。危重患者多伴有多脏器功能受损。运用六经辨证能够执简驭繁，更容易认清病情的本质，做到“有是证，便用是方”，使得方证统一。本文从少阳阳明论治HF急性发作，通过论证下法在HF急性发作的重要性，提出在平素使用“益气”“温阳”“利水”治疗HF时，不可忽视下法的使用。而六经辨证中“方证对应”的思路，使临床用药有可复制性，且提高临床辨证效率，为从事危重症专业的医师提供源源不断的思路和方法。