“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”法论治急性心力衰竭

龚楚桥 石 磊

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

急性心力衰竭是因急性的严重心肌损害、心律失常或突然加重的心脏负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或急性失代偿［1］。现代医学对于急性心衰的治疗集中于强心、利尿、扩血管［2］。中医学虽然无心衰的病名，但古籍中“心胀”“心水”“水肿”等病证的描述与心衰极为相似。近年中医药干预心衰治疗方面的研究成果颇丰，运用中医治法不仅临床疗效显著，且较西医治疗副作用小。但此类研究大多集中于慢性心衰。急性心衰因其急、危、重的特点，中医治疗涉及较少。“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”的治水法出自于《黄帝内经》，历代医家多用此法治疗水肿病。然笔者发现，在临床上变用此法治疗急性心力衰竭疗效堪佳，特此探讨。

1 急性心衰病机——水、瘀为重

中医学有关急性心衰病机的论述主要来自于慢性心衰。邓铁涛认为心气阳虚为本、血瘀水停为标为心衰的病机［3］；严世芸亦提出血瘀、水停为心衰必然出现的病理状态［4］；陈可冀认为“虚、瘀、水”三字可统领心力衰竭的病机，其一般沿着心气（阳）虚-水停血瘀-脾肾气（阳）虚-水饮瘀血愈重的规律发展［5］，笔者认为此甚为恰当。而每因突感外邪、情致所伤或劳倦过度，心之气阳骤衰，血运乏力，则出现心悸、喘促、水肿等水瘀泛滥、凌心射肺的急性心衰表现。笔者根据本病发作期“水、瘀”标实显著、临床表现急危的特点，将其病机概述如下。

1.1 水之上源不通，肺失宣降 心肺同居上焦，心主血，肺主气而朝百脉，助心行血。血为气之母，血至气亦至。所以，只有正常的血液循行，才能维持肺主气功能的正常进行。急性心衰发作时，心之气阳骤衰，血运无力，肺失君令，主气不周，通调之路不顺，而致水之上源不通，聚水为肿，宣发肃降失职，出现喘促难卧、咳嗽、咳痰咯血之证，如《灵枢·胀论》中描述“心胀者，烦心、短气、卧不安”。

1.2 手少阴气绝矣，血行瘀滞 心脏的正常功能活动主要依赖于心气。“心者，血脉循环之枢机也”［6］。心气充沛，心脏搏动有力、频率适中、节律一致，血液才能正常运行输布而濡养全身［7］。若心气不足，气不行血，血脉瘀滞；心阳不足，血少温煦，血行不畅。《灵枢·经脉》曰“手少阴气绝，则脉不通，脉不通则血不流”，血失气（阳）之统帅而成瘀，便可出现肝大（癥瘕）、紫绀、血脉怒张、舌紫黯伴瘀斑等临床症状。

1.3 血不利则为水，水饮停聚 血是由水谷化生的精微物质（营气）和津液融生化赤而成，津水不断地出入脉道与血液进行交换。仲景言“血不利则为水”，“血不利”即为瘀血状态的描述［8］；《医门法律》中指出“瘀血化水，赤缕外现，其水不去，势必不瘀之血亦尽化为水矣”。可见临床上，瘀血往往能引起水病。心衰发作时，瘀血阻滞脉道，血与水交换障碍，水液停聚为害，渐成水停之患。若水液留潴过多，水渗脉中而受阻，势必水蓄脉外，而继生水肿病。如《内经》“下列跗肿大腹，上为喘呼不得卧”之说，临床不仅表现出喘促难卧之状，亦可见周身浮肿、甚至胸水腹水之候。

1.4 互受池鱼之殃，水瘀比邻 血与水皆属阴，二者相互倚行，互宅互生［9］。《血证论》中有“盖在下焦，则血海膀胱，同居一地，在上焦，则肺主水道，心主血脉，又并域而居，在躯体外，则汗出皮毛，血循经脉，亦相倚而行”。故在心衰病程中，往往是水病及血，血病及水，急性发作期更是显著。正如后世医家对水瘀相关所论“血与水本不相离，病血者未尝不病水，病水者未尝不病血”［10］。血瘀水聚又更伤脏气，上源之肺首当其冲，继而延及本虚之五脏，最终出现脏气厥脱的危候。所以，综上所论，本病急、危的临床特征是因其心气（阳）骤衰、血瘀水停、肺失宣降的病机所决定的。

2 治疗大法：“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”——水瘀同治之妙

“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”法出自于《黄帝内经》。《素问·汤液醪醴论》中“帝曰：其有不从毫毛而生，五脏阳以竭也。岐伯曰：治于权衡，去菀陈莝，微动四极，以复其形，开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五脏”［11］。历代医家多遵此法论治水肿病。急性心衰以肺淤血和肺水肿为主要表现，可见的肢躯水肿并非必然出现的症状，临床投此法为何效显？原究此法精魂，虽为治肿之法，实为治水、治瘀之道，具宣肺活血利水之功、水瘀同治之妙。急性心衰发作时以肺失宣降、血瘀水停之标为著，故治疗上当速去其标，急存元真，才可挽于阴阳离决的危重局面，这与《内经》治水三法之髓相合，亦与中医学急则速治其标的治法原则相符。2.1“开鬼门”——意为宣肺肃肺、通调上源鬼门，即汗孔。“开鬼门”原指宣发肺气，通过皮毛使汗从皮肤而出，来排除体内潴留的水液以消除水肿，乃是“肺主行水”的功能体现。而在此“开鬼门”之意不在发汗，而在宣肺、肃肺，通调水之上源。急性心衰常因肺部感染所诱发，以肺淤血、肺水肿为主要表现，可见气喘难卧、咳嗽咳痰等气机壅塞、肺失宣降之象。故需宣肺肃肺以条畅气机、通调水之上源，由此不仅可平喘止咳，亦可恢复并调动肺主行水的功能，达提壶揭盖之效，使水去有路。临床可用麻黄、生姜、大枣等以宗越婢汤宣肺利水之意；因肺水肿而见喘促难卧、肺部湿啰音较多时，可配用葶苈子、大枣等泻肺平喘、利水消肿；痰多者可加陈皮、半夏等化痰药；因肺部感染证见风热犯肺或痰郁化热之象，则可用连翘、金银花、鱼腥草等以疏风清热化痰。

2.2 “洁净府”——重在温通阳气、化气利水净府，即指膀胱。洁净府，指利小便，即通过利小便的方式使人体多余的水分从身体排出，是去除水邪的重要方法，这点与西医学重用利尿剂治疗心衰的思路不谋而合。本病水邪内阻多是阳气不能化水所致。针对此水邪内阻证，利用茯苓、猪苓、泽泻等利水之药毋庸置疑。然纵观近年文献，大多医家亦惯用温补之法来扶阳化气行水，多投用附子、干姜行真武汤之意。“病痰饮者，当以温药和之”，需注意的是温药并非单纯指温补之药。本病中阳气不化水原因有二：一为阳虚为本，二为阳郁为急。《灵枢·脉度》中云“气之不得无行也，如水之流，如日月之行不休，故阴脉荣其藏，阳脉荣其府，如环之无端，莫知其纪，终而复始。其流溢之气，内溉藏府，外濡腠理”［12］。阳气以通为用，人体内的阳气只有正常升降出入、布运流行，才能发挥温煦、气化、防御、固摄等各种功用。本病虽多有阳虚之实，但发作期水饮标实甚显，水为阴邪，最易伤阳，更易导致阳气郁遏，不能通调水道。叶天士指出“欲去浊阴，急急通阳”。现代亦有临床研究观察温通法与温阳法在心衰治疗中疗效的对比，结果发现温通法疗效明显优于单纯温阳法［13］。故“洁净府”的运用不仅要注重温阳，亦需结合通阳以化气利水，可选用茯苓、桂枝、甘草、白术、猪苓等行苓桂术甘汤、五苓散温通利水之意；阳虚水泛者可加附子、干姜等温阳利水；伴肢体水肿严重者可加五皮饮速去其水而利阳气恢复。

2.3 “去菀陈莝”——旨在活血化瘀、利水并行菀、陈同义，乃指恶血、瘀血。《素问·针解》曰“菀陈则除之者，出恶血也”。古代医家认为去菀陈莝法一为活血法、一为逐水法［14］。故“去菀陈莝”在此为活血通利之意。本病因心功能低下、泵血不出，而致各组织器官淤血及肺淤血，水肿的形成亦是由循环系统淤血所致，在急性右心衰竭中更是如此。由此可见不管因气阳虚致瘀或水病成瘀，水、瘀贯穿于整个病程中，若单纯运用利水法，则利水不去瘀、瘀在水亦难尽去，临床难收全效。需配用“去菀陈莝”之法来活血化瘀，以调节其循环功能，使瘀去水行。有学者基于“血利则水消”的理论，运用活血利水之法治疗心力衰竭，常获佳效［15］。现代药理研究显示，活血化瘀中药具有改善微循环障碍、改善血流动力学指标、抑制组织异常增生、抗心肌缺血缺氧及动脉粥样硬化、抑制肿瘤炎症等重要功效［16］。临床可加用当归、丹参、赤芍等；若伴周身水肿，可选益母草、马鞭草等，不仅具活血之功，亦有利水消肿之效；若慢性病程久，血瘀较重，瘀阻脉络，甚至留滞脏腑，急性发作时出现脉道怒张、肝大等症状时，单用一般活血之品而难起陈苛，可酌选虫类药深入血分，破血逐瘀，如水蛭等。

2.4 三法并举，邪去正虚，当可补用 急性心衰病位在心，旁及五脏，病性总属本虚标实。发作时以肺失宣降、水饮停聚、血脉瘀滞之标为重。故治疗上需急投“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”之法来宣降肺气、温通利水、活血化瘀。本病病机复杂且相互影响联系，气阳衰微可致生水瘀等病理产物，水瘀痰饮又可伤及脏气，甚至导致气阳厥脱的局面。故因其病机病性复杂，症状多变，病情危急，单用一法往往良效难取，需三法合用才能收全效。待上源通调、水去瘀化，急危之象尽去，临床病情缓解，当辨五脏之阴阳虚实，调补诸脏之不足。阳虚者选用肾气丸、右归丸等调补真阳；气虚者选用补气汤、保元汤等补气增元；气阴两虚者选用生脉散、五味子汤益气养阴。五脏阴阳平和、元气充足、气机顺畅，便可免受外邪内侵，杜绝水饮、瘀血等病理产物的生成。

3 验案举例

患某，男性，71岁，退休工人。因“胸闷间作7年，喘息不能平卧1 d”，于2017年11月1日入院。患者冠心病病史7年，3年前因AMI行PCI术；高血压病史9年。平素服用阿司匹林、复方地龙片、美托洛尔缓释片、缬沙坦胶囊等控制病情。2年前患者出现气喘、下肢浮肿间作。1 d前诸证加重，气喘难卧，端坐呼吸，伴胸闷心悸、双下肢凹陷性水肿，尿少，舌紫黯苔白，脉弦数。查体：口唇发绀，两肺中下部满布湿啰音，心率96次/min，二尖瓣区可闻及4/6级吹风样杂音，颈静脉怒张，肝大，双下肢膝以下凹陷性水肿。辅助检查：ECG示左心室肥厚，陈旧性心肌梗死；心脏彩超示射血分数42%，全心增大，左心明显，重度肺动脉高压，二尖瓣中度关闭不全，主动脉瓣钙化；BNP：2936 pg/mL。诊断：1）心功能Ⅳ级；2）陈旧性心肌梗死；3）高血压病。入院后立即予抗感染、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、ACEI、β受阻滞剂等常规西医治疗。2 d后患者症状未见明显缓解，24 h尿量不足1000 mL。辨病为心衰病，四诊合参后，辨证属肺失宣降、阳不化气、血瘀水停证，治以宣肺平喘、温通利水、活血化瘀。组方：茯苓15 g，桂枝 10 g，白术 10 g，葶苈子 6 g，炙麻黄 5 g，杏仁 10 g，猪苓 30 g，泽兰 20 g，泽泻 20 g，马鞭草 30 g，益母草30 g，炙甘草3 g。水煎口服，每日1剂，早晚分服。隔日尿量增多，胸闷气喘症状缓解，服药后第4日24 h尿量达2780 mL，胸闷喘息症状明显缓解，双下肢水肿渐消。前方去炙麻黄、杏仁，加黄芪10g继服7剂巩固治疗后诸症平稳，收功出院。方中葶苈子、炙麻黄、杏仁宣肺平喘，通调利水；茯苓、桂枝、白术、泽兰、猪苓等温通化气、利水消肿；益母草、马鞭草活血利水；甘草调和诸药，并补心气。全方宗“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”之法而奏宣肺平喘、利水消肿、活血化瘀之功，疗效显著。

4 结 语

《内经》治水三法经历代医家发展运用，其理论及临床意义不言而喻。急性心衰是临床急危证，运用“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”法论治颇合该病病机及临床特点。笔者得益于前人智慧，亦欲突破其在“急症”方面的运用，将此法运用于急性心力衰竭的治疗，试论述其法临证运用的机理及意义。临床运用可具体分析，明标本虚实，辨证论治。