浅议《医碥》对中医内科急诊重症学科的论述和贡献*

王晓鹏 张乃方 瞿沉尘 杨宇飞 韦重阳 郭玉红 刘清泉 陈腾飞△

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；2.北京中医药大学，北京100029）

何梦瑶是清代著名的岭南医家，博览河间、丹溪之学，著有《医碥》《伤寒论近言》《三科辑要》等书。岭南地区地处热带、亚热带，经年雨水充足，雾露湿重，加之地卑土薄，凡春雨缠绵淫雨，每易受湿之为患［1］。何梦瑶对此有很深的体会，并根据岭南的天、地、人特点撰写了《医碥》。何梦瑶认为凡病多火，如在《医碥·火》中言“凡病多属火，丹溪谓气有余便是火，此一火也，治宜清凉。气不足以郁而成火，东垣所谓阳虚发热也，又一火也，治宜甘温以补其气，少加甘寒以泻其火”。何梦瑶认为“湿”和“火”为重要的致病因素。在《医碥》中何梦瑶还对温病进行了整理归纳，构建了岭南温病学术的基本框架，力倡温热学说，反对当时岭南医家崇尚温补之风，开岭南医学学术争鸣之先河［2］，这些均使何梦瑶救治内科急诊重症时体现出不同的特色。在《医碥》中记载了大量的内科急诊重症资料，以下将对其梳析探讨。

1 阐释内科急诊重症的病名

病名是中医在长期临床实践中产生和发展起来的重要概念，是中医学术体系的重要组成部分，辨病是中医临床不可缺少的内容，早在《黄帝内经》中所记述的病名就逾200种［3］。何梦瑶在《医碥》中阐述了很多急诊重症的病名，如古代厥逆病类似于现代医学中的休克，在《医碥·厥逆》中曰“厥者尽也，逆者上冲也，言正气虚弱，上冲而欲脱也”，通过病机阐释了厥逆的病名。中风也是急诊常见的疾病，是现代医学中的急性脑血管疾病［4］，在《医碥·中风》中云“其症卒然仆倒，昏迷不醒，痰涎壅塞，咽喉作声。或口眼涡斜，四肢瘫痪，或半身不遂，或口噤舌强，喑不能言”，通过中风的症状阐释了其病名。关格病类似于现代临床的急、慢性肾衰竭［5］，在《医碥·小便不通》中曰“小便不通，呕逆，饮食不得入，名曰关格”，以关格小便不利兼见呕吐不止的临床表现阐释了关格的病名。痉病类似于现代医学中某些感染性疾病引起的脑膜刺激症，在《医碥·痉》中云“痉，强直也，谓筋之收引紧急而不舒纵也”，通过临床表现和病机阐释痉病的病名。吐血也是急诊常见的急症，常见于各种原因导致的急性上消化道出血［6］，在《医碥·吐血》中曰“吐血即呕血。旧分无声曰吐，有声曰呕，不必”，重新定义了吐血的病名，认为呕血和吐血无异，不必按有声区别。

中医学对疾病本质的认识最早即是确定病种，并赋予病名。何梦瑶对很多疾病包括急诊重症有自己独特的认识，在《医碥》中阐释的急诊重症的病名还有很多，基本都是以病机、症状对疾病进行阐述，均为后世医家更好地认识疾病提供了参考资料。

2 重视内科急诊重症的鉴别诊断

任何疾病的发生、发展和演变，都需要经历一定的过程才能充分表现出来，疾病的早期可能缺乏特殊而典型的症状或体征，此刻进行诊断所持的根据可能不充分，便需要把一个或几个症状联系起来进行鉴别诊断［7］。而集中重症救治时间紧迫，更需要对疾病有鉴别诊断的能力，在《医碥》中论述了很多急诊重症的鉴别诊断，如对于心痛病，类似于现代医学的心肌梗死和冠心病［8］，在《医碥·心痛》中云“心包络痛，在胸下髃骭处，稍下即为胃脘痛，胃脘上为贲门，在脐上五寸，去髃骭骨三寸，而每相连，故世俗总以心痛呼之”，明确了心痛的位置，于胃脘痛相鉴别。癃闭是各种原因引起的尿潴留和无尿症［9］，为急诊常见的症状，在《医碥·小便不通》中云“男子亦有转胞。妇人转胞不必尽由胎压，多因尿急浮胀，而骤马驰车，飞跑急走，致脬颠翻，或水溢中焦，食满肠胃，下压膀胱，无处避退，以致闪侧翻转”，癃闭与转胞临床症状相同，但可通过转胞的病因病机，与癃闭病相鉴别。在《医碥·挛》中云“挛者，久不伸，锢则难医，非如抽搐拘急可比，其理不外寒则收引，热则干缩二端”，提出了挛病的概念，通过病因病机与痉病相鉴别。尿血常见于现代医学中的急性肾小球肾炎、肿瘤等疾病［10］，在《医碥·溲血》中曰“痛者为血淋，不痛者为溺血”，通过痛与不通与血淋相鉴别。

为了防止发生误诊，要求医生保持客观的态度，切忌先入为主，这需要医师有一定的鉴别诊断能力，在《医碥》中还有很多急诊重症的鉴别诊断，何梦瑶通过疾病的症状、病因病机对疾病进行鉴别诊断，让急诊重症能够更加迅速而准确的救治，这些为后世医家对急诊重症的诊断起了一定的指导意义。

3 描述内科急诊重症的临床特点

疾病的临床特点是医生诊治疾病所摄取的首要资料，因为急诊重症的诊断和救治时间紧迫，所以对疾病的临床特点要有很好的掌握，在《医碥》中客观地描述了很多急诊重症的临床特点，如在《医碥·中暑》中曰“又有暑迷一证，似中而轻（但昏迷耳，未至闷倒），欲睡懒言（暑气乘心，烦闷所致也）”，描述了因中暑后出现神昏的临床特点。霍乱病类似于现代临床中的霍乱、副霍乱、急性胃肠炎等疾病［11］，在《医碥·霍乱》中云“大抵春秋之交最多此证，盖夏月人多食冷饮水，其寒湿之气与暑热之气交博胃中，是为寒热不和，即无所郁遏，亦将火而发病……其发也暴矣”，描述了霍乱病有季节性暴发的临床特点。唾血也是急诊常见的症状，在《医碥·咯唾血》中云“唾与吐为一类，此则因血而然，缘血为火所涌上升，出自咽喉，多则吐，少则唾，并不费力，皆系纯血，无痰涎夹杂”，描述了唾血较吐血量较少，吐之不费力的临床特点。古代真心痛为现代临床的心肌梗死，在《医碥·心痛》中云“心为君主，义不受邪，若邪伤其脏而痛者，谓之真心痛。其证卒然大痛，咬牙噤口，气冷，汗出不休，面黑，手足青过节，冷如冰，旦发夕死，夕发旦死，不治”，客观而翔实的描述了心肌梗死疼痛甚至休克的临床特点。黄疸为重症肝病常见的症状［12］，在《医碥·黄疸》中云“黑疸多危急”，描述了其死亡率高的临床特点。

只有对疾病的临床特点有准确的认识，才能够面对急诊重症时做出快速而准确的诊断。在《医碥》中对于急诊重症的临床特点描述还有很多，基本通过发病特点，疾病症状进行客观而详实的阐述，这些均为后世医家面对同样症状的急诊重症疾病的诊治指导了方向。

4 梳析内科急诊重症的病因病机

中医病因病机理论体系的形成和发展，与整个中医理论体系的形成和发展一脉相承，是劳动人民长期在生产劳动、生活实践与疾病作斗争的经验总结［13］。早在《黄帝内经》中提出了“病机十九条”“审察病机”“无失病机”“谨守病机”等，在《医碥》中何梦瑶梳析了很多疾病包括内科急诊重症的病因病机，如内科急重症常见的发热，在《医碥·发热》中云“凡病多发热，热生于火，火本于气，丹溪谓气有余便是火，其义可见。其理不外气乖与气郁二端。气乖有三：阳亢发热，阴虚发热，阳虚发热。气郁有七：风寒郁热，饮食郁热，痰饮郁热，瘀血郁热，水湿郁热，肝气郁热，脾气郁热”，何梦瑶总的概括了发热的病机，认为发热不除外气乖和气郁两端。还有中暑重症在《医碥·中暑》中曰“其症卒然闷倒，汗多，面垢，昏不知人，手足撒冷……多于田间路上烈日中得之”，提出因在田间路上烈日中得暑是该症的主要原因。眩晕也是内科急诊常见的症状，在《医碥·眩晕》中曰“晕与运同，旋转也……经以掉眩属风木，风即火气之飘忽者，风从火生，火借风煽，观焰得风而旋转可见矣”，认为风火是眩晕的主要病机，在该章节还提到“脑为髓海，囟以卫之……思则心气上通于囟，脑髓实则易得，过思则心火烁脑，头眩、眼花、耳鸣之象立见，而髓伤矣”，认为过度思虑导致的伤髓为眩晕的重要病因病机，除此之外，在该篇还论述了肾精不足、痰浊中阻也是眩晕的重要病因病机。便血是急性胃肠炎症常见的症状，在《医碥·杂证便血》中曰“脏毒者，湿与热合，蕴积日久，伤损阴络，血渗肠胃，积久乃下，其色黯浊者也”，认为湿热蕴结是便血的重要病机。

准确辨析急诊重症的病因病机是有效救治的前提，何梦瑶在《医碥》的许多章节中阐发了火证、湿证的问题，有许多精湛的论述和经验［14］，认为火和湿为急诊重症的重要病因病机，为后世医家更好的认识急诊重症提供了思路。

5 总结内科急诊重症的治则治法

治则治法是中医理论的重要组成部分，在《内经》其他的相关的篇章中提出了调整阴阳、扶正祛邪、三因制宜、标本缓急、治病求本等治则，而有关治法，《内经》也多有论述，如“体若燔炭，汗出而散”，还有吐法、下法等［15］。何梦瑶在《医碥》中总结了很多疾病包括急诊重症的治则治法，强调急救在急诊重症中的重要性，如中暑在《医碥·中暑》中曰“以来复丹为末同苏和香丸用汤调灌，或单用来复丹调灌，或却暑散水调灌亦得。如仓卒无药，急研蒜水以灌之”，强调了通过醒神的方法急救，在《医碥·心痛》中云“心为君主，义不受邪，若邪伤其脏而痛者，谓之真心痛……不忍坐视，用猪心煎，取汤入麻黄、肉桂、干姜、附子服之，以散其寒，或可死中求生”，也强调了用温法急救真心痛。中风是急诊常见急危重病，在《医碥·诸中总论》中云“若痰涎壅盛，咽喉作声，证在危急，但见闭证不见脱证者，不论何中，且先与治痰有关，且可用麻油、姜汁、竹沥调苏和丸。虚寒者三生饮加人参、竹沥、姜汁，抉开口灌之。若抉不开，则令人含药内以竹管吹入其鼻，自能下咽”，通过抉口灌法和吹鼻的方法对中风紧急救治，这些均强调了对急诊重症的急救。厥证是ICU常见危重症状，在《医碥·温疫杂病论》中云“若面无神，唇刮白，表里无阳证，喜热饮畏冷，脉微，忽自汗为虚脱。夜发昼死，昼发夜死，急当峻补……宜人参养荣汤”，通过补法救治厥证的虚脱症状。除了内服的方法外，在《医碥》中也提出了一些外治法治疗急诊重症的方法，如在《医碥·黄疸》中云“黄蜡、香油摊膏，长六寸，筋头卷。湿面二指厚，大如掌、中以指穿一孔，对脐贴，将膏卷入孔，燃火熏，最久者九条立愈”，提出了运用黄蜡和香油通过肚脐贴的方法外治黄疸。

治则是在中医基本理论指导下，保持和恢复健康，进行防治疾病的总则，而治法则是在辨证论证的基础上，在治则指导下制定的具体方法。在《医碥》中何梦瑶总结了很多对疾病包括急诊重症的治则治法，方法丰富多样，这些均为后世医家救治急诊重症提供了方法。