论非温阳无以祛湿也

李智煜 田立新

（1.广州中医药大学附属广州市中医医院，广东 广州 510405；2.广东省广州市中医医院同德分院，广东 广州 510130）

湿性黏腻，易流连气分，阻滞气机；湿为阴邪，易伤阳气，通过温阳祛湿法，可通阳化气，气化则湿化，又可振奋阳气，祛除湿邪，无论寒化或者热化，皆可运用。湿邪上犯上焦痰饮伏肺者宜温阳，困遏中焦脾阳不升者宜升阳，下袭下焦水湿不通者宜通阳。现将温阳祛湿法探析如下。

1 湿与湿邪的概念

《素问·阴阳应象大论》曰“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风”；《素问·五运行大论》又曰“湿以润之”。湿本为自然界阴阳交感所化生的六气之一，为长夏之主气，寄旺于四时之末，有润养万物之功，地得湿之润则不燥，木得湿之润则繁茂葱郁［1］。正常的湿气对万物有益而无害，然而当湿气或太过，或不及，或非其时而有其气，侵袭人体而成湿邪，如《一得集》［2］所载“盖风寒暑湿四时之气，中于人也，曰邪气”。

2 温阳对湿邪的作用

2.1 通阳化气，气化湿化 《医源切脉源流论》云“柔而遏者为湿邪”，湿邪其性黏腻，易流连气分，阻遏气机。 《中医湿病证治学》［3］提出“无论外湿、内湿致病，基本病机皆为水湿内停，气机失常”，湿阻胸膈，气机不畅而胸膈满闷；湿阻中焦，脾胃气机升降失常而脘痞腹胀；湿阻下焦，肾与膀胱气化不利而小腹胀痛。

阳气为人体内具有温煦、推动、兴奋作用之气，与人体内凉润、宁静、抑制之阴气相对，“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰”。《素问·生气通天论》把人体之阳气比喻为自然界之太阳，太阳给自然界带来光明和温暖，推动万事万物的生长发育，蓬勃发展，蒸蒸向上，阳气同样给人体带来生机与活力，促进人体脏腑、经络、形体、官窍的生成输布和代谢。黏腻的湿邪也不例外，通过温阳，促进湿气的流动，气化则湿化，有“丽日当空，阴霾自散”的效果，如《温热经纬》［4］所言“治风湿者，必通其阳气，调其营卫，和其经络，使阴阳表里之气周流，则其内湿随三焦气化，由小便而去，表湿随营卫流行，化微汗而解，阴湿之邪既解，风邪未有不去者”。

2.2 振奋阳气，祛除湿邪 湿为阴邪，易伤阳气。刘完素《宣明方论》［5］指出“湿气先伤人之阳气，阳气不能通调水道，如水道下流淤塞，上流泛溢必为水灾”，又如《温热论·外感温热》“湿胜则阳微”。湿为重浊有质之邪，与水同类，属于阴邪，阴邪外侵，机体阳气与之抗争，而伤阳气。

《素问·生气通天论》曰“阳气者，精则养神，柔则养筋”。阳气外充皮肤肌肉筋骨，内温煦脏腑，阳气充足，则人体精神焕发，意识清醒，感觉灵敏，筋骨肌肉活动自如；阳气亏虚，则经络、脏腑等组织器官的某些机能活动减退，加之温煦不足，而致血液凝滞，脉络缩蜷，津液停滞而成水湿痰饮；兴奋作用减弱，则可见精神不振，喜静萎靡症状。因此，通过温阳，补充阳气，振奋阳气，祛除湿邪。

3 温阳祛湿法在三焦中的具体运用

3.1 三焦的概念 三焦是上焦、中焦和下焦的合称，三焦作为人体上中下部位的划分，源于《灵枢·营卫生会》“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”之论。上焦一般指膈以上的胸部，包括心、肺两脏，以及头面部；中焦指膈以下，脐以上的上腹部，包括脾胃和肝胆等脏腑；下焦一般指脐以下的部位，包括小肠、大肠、肾、膀胱、女子胞、精室等脏腑以及两下肢。

三焦具有通行诸气和运行水液的功能。三焦是全身水液上下输布运行的通路，肾先天之精所化生的元气自下而上至胸中，胸中气海之宗气，自上而下到达脐下，《难经》指出三焦“有原气之别焉，主持诸气”。三焦是全身水液上下输布运行的通道，全身水液的输布和排泄，是由肺脾肾等脏的协同作用而完成的，但必须以三焦为通道，才能实现升降出入运行，所以又把水液代谢的协调平衡作用，称为“三焦气化”，若三焦气化不利，水道不畅，而影响肺脾肾输布调节水液的功能，而致水液代谢障碍，产生水湿病证，如《类经·藏象类》所说“上焦不治则水泛高原，中焦不治则水留中脘，下焦不治则水乱二便。三焦气治，则脉络通而水道利”。

3.2 上焦之湿宜温阳 《素问·经脉别论》曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常”。正常情况下，人体津液得益于肺脾肾功能的协调发挥而于人体内循环流动，如环无端，当肺不能布散津液，脾不能输化精微，肾不能蒸化水液，而致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为多种肺病发病之根，犹如尤在泾于《金匮要略·心典》［6］所言“谷入而胃不能散其精，则化而为痰，水入而脾不能输其气，凝而为饮，其平素饮食所化之精津，凝结而不布，则为痰饮。痰饮者，痰积于中，饮附于外也”。

“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，针对上焦水湿痰饮，张仲景提出“以温药和之”的治疗思想，其代表方剂如苓桂术甘汤、小青龙汤等。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。方中以渗湿化饮、健脾益气之茯苓为君，配伍温阳化气之桂枝为臣，佐以燥湿健脾之白术，使以益气和中、辛甘养阳之甘草，既能奏淡渗利湿通水道之功，又有温阳健脾化痰饮之妙，而水湿痰饮则渐消。杜自亮采用苓桂术甘汤治疗40例痰饮型眩晕病患者效果显著，其有效率达到97.50%，耳鸣、恶心呕吐及眼球震颤恢复时间均显著快于对照组［7］；付予君等运用苓桂术甘汤治疗痰浊上蒙型眩晕患者100例，取得良好临床疗效，其治愈率为36.00%，显效率为 78.00%，有效率为 95.00%［8］；李东方运用苓桂术甘汤治疗痰湿内停证神经衰弱患者51例也取得良好的临床疗效，其有效率为94.12%，优于枣仁安神液对照组的 68.63%［9］。

又如专治外寒内饮名方之小青龙汤，《伤寒论》第40条“伤寒表不解，心下有水气”，外有风寒束表，内有痰饮内阻，方中除半夏、五味子等化痰敛肺药之外，尚配伍麻黄、桂枝、细辛、干姜温散之品，既能解表散寒，又可温阳化饮，方中虽仅药物8味，却有着宣收相济，升降兼施，阴阳平调之功。黄斌等［10］运用小青龙汤加减治疗痰浊壅肺证毛细支气管炎患者63例，其住院时间较采用布地奈德和硫酸沙丁胺醇雾化吸入的对照组明显缩短。彭贵清运用加味小青龙汤联合西医疗法治疗痰浊阻肺型急性加重期COPD患者疗效显著，其缓解率达到 93.30%［11］。

《内经》曰“诸病水液澄澈清冷，属于寒”，水湿痰饮者，为肺脾肾功能失调而致体内水液输布运化失常而形成的病理产物，其湿聚为水，水聚为饮，饮聚为痰，其性皆属阴，遇寒则凝，得温则行，是以非温阳无以振奋阳气，发腠理，调水道，化饮邪也，如赵以德《金玉函经二注·卷十二》［12］所云“痰饮由水停也，得寒则聚，得温则行；况水行从乎气，温药能发越阳气，开腠理，动水道也”。

3.3 中焦之湿宜升阳 《素问·五运行大论》云“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺。其在天为湿，在地为土……在藏为脾”。太阴湿土，是以脾主湿，属土脏，土得湿气，方能生化无穷，然而脾又恶湿，《素问·宣明五气论》曰“心恶热、肺恶寒、肝恶风、脾恶湿、肾恶燥，是谓五恶”，张景岳指出“脾属土，其应湿，湿胜则伤肌肉，故恶湿”“湿胜则地泥”，水湿湮郁，阻滞气机，“湿胜则阳微”［13］。脾阳受困，久则清阳不升，而多致痢疾、泄泻、带下、崩漏、脏器下垂等诸症，因此，中焦水湿宜升阳，脾升则健，得阳始运。

何以升阳？金元时期四大名医之一李东垣提倡风药升阳，倡导“风能胜湿也”，风药性辛温，味薄，质轻灵，借助风药可升发脾胃清阳之气，振奋气机，使浊阴自化，此外，水湿之所成，当责之于脾胃不足也，不足者则虚，虚则补之，当又以补为其要义，脾胃补益之药与风药配伍使用，更能鼓舞气化，借风药轻清上浮之力运行药力，补而升之，相得益彰，而事半功倍，《医宗金鉴》［14］指出“湿为土病，风为木气，木可胜土，风亦胜湿”，其代表药物如：柴胡、升麻、荆芥、防风、羌活、独活、薄荷、白芷等。

代表方剂如升阳益胃汤，《内外伤辨惑论》载“脾胃之虚，倦怠嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口苦舌干，食无味，大便不调，小便频数，兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，乃阳气不升故也”，此方功于脾胃虚弱，脾阳不升，以致湿热内阻者，方中除清热燥湿之黄连，利水渗湿之泽泻、茯苓，健脾化湿之陈皮、半夏外，尚配伍柴胡、防风、羌活、独活等风药升阳燥湿。彭勇运用升阳益胃汤加减治疗胃下垂患者30例，其总有效率达93.30%，治疗过程中患者均无不良反应及并发症发生［15］；何晓等运用升阳益胃汤合腹部按摩治疗胃下垂患者44例，其有效率达95.50%，两者运用升阳益胃汤治疗胃下垂患者均取得良好的疗效［16］。另外，王海宁运用升阳益胃汤在临床上治疗中焦湿热型慢性泄泻患者也取得良好的疗效［17］。

又如升阳除湿汤，方中同样除淡渗利湿之薏苡仁、茯苓、泽泻，健脾化湿之党参、白术，燥湿健脾之苍术外，尚配伍升举清阳之黄芪及辛温风药之防风升阳燥湿。李建华等运用升阳除湿汤治疗腹泻型肠易激惹综合征患者60例，取得良好的临床疗效，有效率达到98.30%［18］；张晓雪采用同样方法治疗123例患者，其总有效率达到 98.37%［19］。

此外，诸如补中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤等，皆以化湿、燥湿及利湿药为本，因势利导，分治三焦，使湿邪从三焦而解，如《温热经纬》［4］所云“治风湿者，必通其阳气，调其营卫，和其经络，使阴阳表里之气周流，则其内湿随三焦气化，由小便而去，表湿随营卫流行，化微汗而解，阴湿之邪既解，风邪未有不去者”。同时配伍以升麻、柴胡、防风等辛温风药升举阳气，如《名医方论》［20］所说“胃中清气下沉，用升麻、柴胡气之轻而味之薄者，引胃气以上腾，复其本位，便能升浮以行生长之令矣”，又如《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》［21］所言“胃中清气在下，必加升麻，柴胡以引之，引黄芪、甘草甘温之气味上升……二味苦平，味之薄者，阳中之阴，引清气上升也”。

3.4 下焦之湿宜通阳 《素问·太阴阳明论》曰“伤于湿者，下先受之”，《灵枢·百病始生》又云“清湿袭虚，病起于下”，湿邪为重浊有质之邪，类水属阴而有趋下之势，下焦水湿内停而多致水肿、泄泻、小便不利等。

代表方剂如五苓散，五苓散为治疗“太阳蓄水证”的代表方剂，《伤寒论》第71条“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，水湿困阻，蓄于下焦，而致小便不利，方中以咸寒之泽泻为君，咸走水府，直达肾与膀胱利水渗湿，又佐以淡渗之二苓，助其利水渗湿之力，辅以白术健脾助土，运化水湿，更添辛温之桂枝，宣通阳气，蒸化三焦，而助利水。方中于一堆渗湿药中佐以桂枝一味通阳之药，有事半功倍之效，又有“四两拨千斤”之妙，《伤寒来苏集·伤寒附翼》［22］所记“然表里之邪，谅不因水利而顿解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里之烦热两除也”，又如叶天士在《临证指南医案》中所指“通阳不在温，在于利小便”，下焦湿阻，津液无以疏导，又阻遏阳气运行，少加桂枝，通阳化气，邪有出路，则水湿之气自消，《本经疏证》［23］曰“（桂枝）其用之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中”。临床上，无论急性肾小球肾炎还是慢性肾小球肾炎，运用五苓散治疗均取得良好的疗效。刘中伟运用五苓散加味治疗急性肾小球肾炎50例，治疗1个疗程，治愈35例，2个疗程治愈10例，5个疗程治愈5例［24］；连斌海运用五苓散加减治疗慢性肾小球肾炎40例，其总有效率达95.00%［25］。

又如《伤寒论》之真武汤，“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或呕者，真武汤主之”。《素问·逆调论》曰“肾者水藏，主津液”，《素问·水热穴论》云“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”，少阴阳虚，气化失司，水无所主，湿无所制，蓄于下焦，泛溢妄行，方中以大辛大热之附子、辛温之生姜通阳化气利水，茯苓、白术利水渗湿，配伍白芍去水气，利膀胱，通阳利水同治，渗利温燥同法，标本兼治，共奏通阳利水之功。附子能升能降，能走能守，通利十二经之阳气，《本草正义》［26］中曰“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而出表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治”，再有生姜走而不守，辛温通阳而散水气，两者相使配伍，附子通阳而助生姜散水，生姜宣散而助附子主水，通阳散气，则水湿自解。李燕等运用加减真武汤治疗慢性肾小球肾炎及王小青运用真武汤治疗原发性肾病综合征均取得良好的临床疗效，其有效率分别达到89.89%和90.00%［27-28］。禚君等通过大鼠、小鼠的利尿试验，发现真武汤对于盐水负荷大鼠、小鼠均有显著的利尿作用，且作用持久，不受体内酸碱平衡变化的影响，能使体内水液、电解质含量保持在正常水平，从而维持体内水液代谢的平衡［29］。

4 温阳祛湿法的原则

4.1 寒热皆用 湿邪虽有寒热之别，或从寒化，或以热化，且可存在着错杂、转化和真假等复杂的关系，正如吴鞠通《温病条辨》所言“盖土为杂气，寄旺四时，藏垢纳污，无所不受，其间错综变化，不可枚举”，但其无论寒化或热化，皆可用之以温药。

湿邪寒化，温药可温经通阳，散寒祛湿，如附子、干姜、生姜、桂枝、茯苓、白术等之辈；湿邪热化，亦可用之以桂枝、杏仁或柴胡、升麻、荆芥、防风、薄荷、羌活、独活等风药微通其阳，使其阳气宣通，泌浊分利，热从湿化；况且湿邪致病，究其发病之根，当责之于先天之本之肾阳虚及后天之本之脾阳虚，阳气乃一身之本，“阳化气，阴成形”，通过温药温运脾阳、肾阳，鼓舞一身之阳气，恢复其生理功能，扶正以治本，而使湿邪自解。

4.2 和之 温药虽能使五脏温暖，振奋阳气，通阳化气，如春之日，冰雪随之消融，达到“丽日当空，阴霾自散”的效果，但温药多属温燥之品，若用之过度，有化燥伤阴或耗气伤精之弊，如盛夏酷暑，赤日炎炎，泽溏干涸，如《素问·阴阳应象大论》所言“壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气”；若扶正太急，而标实太盛，又易犯实实之诫，闭门留寇，过犹不及，非徒无益，反而有害。

因此，温阳祛湿法，应当遵循“和之”的原则，《说文解字》曰“和，相应也”，《广韵·戈韵》说“和，不坚不柔也”“和，顺也”，《广雅·释诂三》［30］云“和，谐也”“和之”，即是根据患者不同的疾病类型、患病阶段及体质等，对温药进行酌情加减，如魏荔彤在《金匾要略本义》［31］所言“言和之，则不可专事温补”。

4.3 温阳而不伤阴 《素问·生气通天论》曰“阴平阳秘，精神乃治”，正常情况下，阴阳双方相互对立、相互制约，维持人体阴阳之间的动态平衡，当阴阳双方中的一方过于亢盛，则过度制约另一方面致其不足，即《素问·阴阳应象大论》所谓“阴胜则阳病，阳胜则阴病”，阳气亢盛则对阴气和津液制约太过，导致耗气伤津；而且，“阳气根于阴，阴气根于阳，无阴则阳无以化生，无阳则阴无以化”，阳气虽为一身之本，又须以阴精为基础，阴精失常可反之影响阳气的功能而致病，因此，温阳祛湿法又须重视人体之阴的作用，做到温阳而不伤阴。

5 结 语

湿邪致病广泛，国医大师路志正曾有“百病多由湿作祟”一说，其致病范围可涉及内、外、妇、儿、眼科、疮疡皮科等，《六因条辨·伤湿辨》［32］曰“夫湿乃重浊之邪，其伤人也最广……殆伤则伤其表。表者，乃阳明之表，肌肉也，四肢也。中则中其内，内者，乃太阴之内，脾阴也，湿土也”。

湿性弥漫，无处不至，内而脏腑、三焦，外而四肢百骸、 肌肉筋脉均可侵犯，《证治准绳·杂病·伤湿》［33］曰“土兼四气，寒热温凉，升降沉浮，备在其中。脾胃者阴阳异位，更实更虚，更逆更从。是故阳盛则水胜，合为风湿；至阳盛则水胜，合为湿热；阴盛则金胜，合为燥湿；至阴盛则水胜，合为阴湿。为兼四气，故淫泆上、下、中、外，无处不到”。其上犯上焦致痰饮伏肺者宜温阳，困遏中焦脾阳不升者宜升阳，下袭下焦水湿不通者宜通阳。

湿邪虽无论寒化抑或热化皆可运用温阳祛湿法，但温药毕竟为温燥之药，临床运用过程中须遵循 “和之”及“温阳而不伤阴”的原则。整体观念和辨证论治是中医学的两大特点，临床上，需要我们用心思考，细心品味，谨遵整体观念和辨证论治的思想，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，灵活运用温阳祛湿法，更好地服务临床及诊治疾病。

（第一作者李智煜为广州中医药大学附属广州市中医医院2016级研究生）