肾移植术后发生尿路上皮癌患者的护理

王富平

（天津市第一中心医院，天津 300192）

肾移植是终末期肾病患者的主要治疗方式之一。免疫抑制剂的使用明显减少了肾移植术后急性排异反应的发生率，也增加了肾移植患者的存活率[1]。有研究[2]表明，长期使用免疫抑制药物会明显增加机体发生恶性肿瘤的风险。在我国，尿路上皮癌是肾移植术后最常发生的恶性肿瘤，其发生率大约是普通人群的29倍[3]。我院泌尿外科于2013年1月1日至2017年6月30日收治了8例同种异体肾移植手术后发生上尿路尿路上皮癌（UTUC）的患者，经过积极的手术治疗与精心的护理，患者术后恢复良好。现将肾移植术后发生UTUC患者的护理体会报告如下。

1 临床资料

本组8例肾移植术后发生UTUC的患者，其中男 2 例，女 6 例，年龄 42～62 岁，平均（54.63±6.52）岁；所有患者均经过CT、MRI检查且采用手术治疗，经病理诊断确诊。从肾移植手术后到发现肿瘤的平均时间为5.1年（3～8年）；肾移植术后免疫抑制剂方案：CsA （环孢素A）+MMF （霉酚酸酯）+激素5例，FK506（他克莫司胶囊）+MMF（霉酚酸酯）+激素3例；肾盂尿路上皮癌 5例，输尿管尿路上皮癌 2例，同时发生肾盂和输尿管尿路上皮癌者1例；T1期患者3例，T2～T4期患者5例；高级别尿路上皮癌7例，低级别尿路上皮癌1例；临床表现中，无痛肉眼血尿5例，肾积水3例；5例为肾移植术后首次发生上尿路上皮肿瘤，1例曾患有左肾盂癌，行肾盂癌根治术，1例曾患有膀胱癌，行经尿道膀胱肿瘤电切术；8例患者均行开放或腹腔镜下肾输尿管全长切除联合膀胱袖状切除术；8例患者均手术顺利，术后随访3月，无严重并发症发生，移植肾功能正常。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 基础护理 患者长期使用免疫抑制，机体免疫力较低，易导致感染的发生，要严格做好病房的清洁消毒工作，患者使用的被褥、衣物及毛巾，医护人员的隔离衣帽等均须消毒，各种医疗工具如血压计和听诊器均消毒后置于患者病室内专用。调整好病房内的温度、湿度及采光，使患者达到最佳舒适度。指导患者学习术后正确的翻身、咳嗽以及双手保护伤口的方法。减少亲友探视时间及次数，尽可能降低感染发生的几率。

2.1.2 心理护理 有研究[4]表明，肾移植术后患者会不同程度地伴有焦虑、抑郁、孤独、愤怒等不良负性心理，当突然被诊断为尿路上皮癌后，这些负性心理会进一步加重。严重而持久的负性心理反应不利于机体的康复。在护理过程中，及时评估患者的心理状况采用有针对性的个体化护理。对文化程度低、理解力差的患者采用通俗易懂的语言，视频多媒体配合的宣教方式。对负性心理突出的患者，教其发泄怨气，诱导其敢于面对现实调整自己的情绪和心态。对抗排斥药物应用有疑问的患者，监测药物浓度，请肾移植科医师协助评估，打消患者顾虑。此外，还积极与患者及其家属进行沟通，制订康复目标，鼓励患者主动接受亲戚、朋友及社区服务的帮助，以维持良好的情绪体验。经过精心的护理，本组患者围手术期情绪良好，均能积极配合治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 基础护理 患者手术范围及创伤较大，术后返回病房后先平卧位，常规给予心电监护，吸氧，密切监测患者的意识状态、生命体征、血氧饱和度变化，做好各项护理记录。询问患者伤口疼痛情况，细心安抚患者并及时向主管医生报告。鼓励患者咳痰以免引起肺部感染，咳嗽时保护切口，减轻疼痛[5]。

2.2.2 生活护理 术后前3天患者手术部位疼痛明显，协助患者翻身，每2～3 h更换体位1次。患者卧床时帮助患者在床上活动双下肢，进行双下肢肌肉按摩，以改善局部血液循环，避免下肢深静脉血栓的形成。术后鼓励患者早期进食，以维持和改善患者的营养状态，保证肠道功能的完整性和肠黏膜的通透性，提高免疫力，降低术后感染发生率。肠蠕动恢复后可进流质饮食，原则上从少到多，由稀到稠，逐渐过渡到普食。饮食以优质蛋白、高碳水化合物、高维生素、易消化产气少的食物为主。在患者未进食之前，注意口腔护理，保护口腔黏膜。进食之后注意保持大便通畅。

2.2.3 膀胱护理 妥善固定尿管、腹膜后引流管及盆腔引流管，保持各管路通畅，观察尿液及引流液引流量及性状的变化，向患者及家属讲解引流管的重要性及基本日常护理方法，防止扭曲、压迫、折叠及脱出；观察手术伤口敷料是否整洁，必要时协助医生更换伤口敷料。对尿管等各种引流管进行标识，并详细标注各个引流管的时间，用红黄蓝标记重要性，避免出现混淆情况。加强患者的外阴清洁和消毒，做好尿道口的消毒及卫生处理，每日清洁和消毒尿道口，并更换无菌敷料，避免逆行感染。每日准确统计患者的尿量，对尿量减少的患者使用利尿剂，确保患者出院前每日尿量为2 000 mL左右。

2.2.4 免疫抑制剂护理 因术后免疫抑制剂的减量，手术创伤及麻醉等因素的影响，需警惕手术后移植肾排斥反应的发生，密切检测血肾功能，记录患者尿量变化。当发现患者出现发热、血压升高、尿少、移植肾胀痛等临床表现时，应及时告知医生[6]。监测患者的血药浓度和血糖情况，避免免疫抑制剂使用过量或出现不足。本组8例患者术后均未发生移植肾排斥反应。

2.2.5 出院指导 建议患者增加营养，多进富含优质蛋白、维生素、膳食纤维的普食；多饮水，多排尿，每天保持2 000 mL左右尿量；生活作息规律，每日适当运动，避免剧烈运动及劳累；避免着凉，预防感染。遵医嘱规律服用抗排斥药物，防止移植排斥反应的发生；坚持长期规律门诊复查，一般术后1年内每3个月1次，2年到3年每半年1次，第4年开始每年1次，尤其要注意定期复查肾功能及免疫抑制剂血药浓度。

3 小结

肾移植术后发生UTUC的患者具有一定的特殊性。从疾病本身来讲，患者因发生尿路上皮癌再次住院，临床治疗及护理上不仅需要针对肿瘤本身，还要兼顾到移植肾。从患者的心理上讲，肾移植术后患者，因自身工作和生活方式的改变，和长期关注移植肾的功能及机体的免疫排斥反应情况，其心理与普通患者不同。因此，这类患者治疗及护理难度大，需要更细致、更耐心、更科学的护理方式。采用有针对性的个体化护理是患者手术成功和快速康复的重要保障。