处方点评发展现状

张 珏

(天津市河西医院 ，天津 300202)

处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书,包括医疗机构病区用药医嘱单。处方是医生对病人用药的书面文件，是药剂人员调配药品的依据，具有法律、技术、经济责任。

处方点评是近年来在中国医院管理系统中发展起来的用药监管模式，是医院将医生处方用药过程中对临床处方进行综合统计分析，从不同层面和不同角度反映医疗机构处方工作的整体和细分情况，为医疗机构管理层进行决策提供科学的数据支持，以达到合理用药、用药监测、管理的目的。卫生部于2010年下发了《医院处方点评管理规范(试行)》，要求医疗机构对处方书写的规范性及药物临床使用的合理性进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用。

1 处方点评

目前处方点评以后置管理居多，即对于大量的医生处方每月随机抽取100张或0.1%的处方进行点评，人工查阅统计。基本标准评价指标为每张处方药品种数，药品通用名占处方用药的百分率和基本药物占处方用药百分率。同时按照《医院处方点评管理规范(试行)》对不合理用药处方从不规范处方、用药不适宜处方、超常处方方面进行深入点评。发现问题及时反馈给处方医师改进，并对医师在合理用药方面进行培训，以提高医师的用药专业知识水平，确保患者用药的安全有效。但是处方后置是医师已经为患者开具了问题处方，并且在药房发药时未发现问题，从而存在了潜在的用药危险性。

2 处方点评现状

2.1 常规处方点评

2.1.1 不规范处方 包括未写临床诊断、诊断书写不全或临床诊断书写不规范，如诊断为购药、腹痛待查及实验室检查、呼吸道疾病等；无特殊情况下，门诊处方超过7 d用量，急诊处方超过3 d用量等[1]。另外医师签名不规范，药物剂量、规格、使用数量错误、过敏试验未注明皮试结果，溶媒使用不合理，围手术期遴选预防用抗菌药物不合理，超疗程用药等。

2.1.2 用药不适宜处方 药物选择、联合用药、用法用量不合理最多，重复给药现象较为常见[2]。

2.1.3 超常处方 临床诊断与用药不符、超给药剂量等情况较为普遍。

2.2 专项点评现状 2012年北京市出台了《北京市医疗机构处方专项点评指南(试行)》，细化了处方专项点评内容和方法，为其他医疗机构处方专项点评提供了有力的依据。包括了万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南、血液制品处方点评指南、国家基本药物处方点评指南、静脉输液处方点评指南、静脉用药集中调配医嘱点评指南、抗菌药物围手术期使用病历点评指南、抗肿瘤药物处方点评指南、妊娠患者处方点评指南、糖皮质激素类药物处方点评指南、中药注射剂处方点评指南、超说明书用药处方点评指南、抗感冒药处方点评指南共计12项。

2.2.1 抗菌药物 抗菌药物在门诊输液中最为常见，抗菌药物处方专项点评包括其在总处方中所占比例，不合理使用占比及问题处方分析等。文献检索发现干预后，抗菌药物占比均有不同程度的下降，但有些医院的占比仍高于规定的20%[3]；国家基本抗菌药物消耗同比升高，抗菌药物消耗金额同比下降，使用强度也同比下降[4]。但是抗菌药物不合理使用的比例仍然较高，主要问题有遴选药品不适宜，无细菌感染指征使用抗菌药物，用法用量不合理，重复用药，联合用药不合理[5]。

为了避免抗菌药物滥用，2017年1月1日起全国各地普遍取消了门诊输注抗菌药物，门诊抗菌药物输液仅限急诊和儿科可以使用。抗菌药物的使用正在逐渐趋于合理化。

2.2.2 糖皮质激素类药物 具有抗毒、抗炎、抗休克、免疫抑制及影响糖、蛋白质、脂肪、水、电解质等物质代谢等药理作用。其对许多疾病可以起到较快、较明显的症状缓解的作用。因此，临床广泛用于严重感染、休克、器官移植、哮喘、肾病、皮肤病、颈椎病、骨质增生、眼病等方面疾病的治疗。但是长期大量使用激素类药物会造成严重的不良后果。因此临床必须合理使用。文献中指出了目前滥用情况严重，包括超适应证用药、药物剂型、给药途径、药物用量不适宜、使用时间过长等[6]。

2.2.3 静脉药物配置中心(PIVAS)用药的合理性 2010年4月20日，卫生部发布《静脉用药集中调配质量管理规范》，目前静脉药物配置中心(PIVAS)正逐步在各医院建立。PIVAS是在符合GMP标准、依据药物特性设计的操作环境下，由受过培训的药学技术人员，严格按照操作程序，进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等静脉用药的配置，为临床药物治疗与合理用药服务。PIVAS由药师首先进行审方，再进行配液，因此药师能够及时发现处方中的问题，并予以纠正，做到了处方前置，保证了用药安全。在文献的点评中发现的不合理处方，主要表现在药物超剂量、用药溶媒选择、用药方式选择、用药浓度、用药配伍禁忌等方面的问题，其中以用药溶媒选择不合理占多数[7]，药师对合理用药的监控作用得到了充分的体现，同时药师仍要不断提高自身的专业水平，并应用到实践中去。

2.2.4 老年人用药、儿科用药 老年人体质特殊，肝肾功能减退，用药剂量应当适当调整，老年患者联用药物也非常普遍。有文献分析老年住院患者服用5种及其以上药物者占81.4%。日服药种类≥10种的患者ADR发生率高达47.6%,服药数量≥30粒的ADR发生率高达82.8%[8],老年科患者多重用药与老年人患有三种及三种以上慢性病有关。2015年我国初步建立了《中国老年人潜在不适当用药目录》，共遴选出13大类72种/类药物，每种药物附有1～6个风险点。根据专家评价结果,其中 35种/类为高风险药物, 37种/类为低风险药物。依据用药频度,将72种/类药物分为A、B两级,A级为优先警示药物,24种/类;B级为常规警示药物,48种/类[9]。对于老年患者用药处方点评应该以此作为依据之一，保证用药安全尤为重要。

此外在处方点评中发现，儿科门诊不合理用药有抗菌药物的不合理使用、清热类中成药的过度使用等。尤其在儿童普通感冒时抗菌药物的使用率偏高[10]，而清热类中成药临床应用失当可造成损伤脾胃、诱发他病、单味药的重复用药、增加不良反应发生率等危害[11]。因此药师在处方点评中应加强对儿童合理用药的点评。

2.2.5 超说明书用药 超说明书用药是指药品使用的适应证、剂量、疗程、途径或人群等未在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内的用法。国外的超说明书用药现象比较普遍，各国均有立法。而我国的处方点评文献中显示超说明书用药现象也较为常见。其中超适应证用药、超剂量用药、超给药途径用药、超适应人群用药为主要类型。还有研究显示老年人用药中, 超说明书用药情况普遍存在,其中超给药剂量情况发生率最高，超给药频次、超给药途径及超适应症也比较常见[12]，老年人超说明书用药存在更大的风险。另外中药注射剂超说明书用药情况在处方点评文献分析中显示，存在一定程度超适应症、超剂量、溶媒选择不当、超疗程及超给药途径用药等超说明书用药的情况[13]。 由此引发了药品安全性、有效性、医疗责任和伦理学等一系列问题，有必要对其进行规范。2013年 9月,我国制订了“超说明书用药专家共识”。规定医疗机构药事管理部门应对本机构内超说明书用药采取“准入制度”，并组织医学与药学工作者对超说明书用药进行准入审批、 定期评估, 以防控用药风险[14]。

2.2.6 中药 中成药及中药饮片在临床应用广泛，临床医生可以根据中医理论辨证使用。由于中成药品种繁多，成分复杂，且大部分为西医所开,处方上完全按照现代医学的病证表述,临床症状尚不得知,增加了处方点评的难度[15]。文献指出中药处方点评可对处方中各类中成药的主要成分、药理作用、性味归经、配伍关系、药用剂量和疗程进行点评[16], 药师应依据《中成药临床应用指导原则》、《处方管理办法》等规范加大中成药处方的审核和专项处方点评力度，切实发挥其在促进合理用药中的作用。

中药饮片使用不合理性主要有用药味数偏多、剂量偏大、未按照君臣佐使书写，单张处方金额高等大处方问题，另外毒性中药饮片使用掌握不严、超常规剂量使用等，均加大了不良反应发生率。因此，处方点评需要从中药处方书写、用名、药味的错配、漏配以及配伍禁忌、用法和常用量等几个方面发现并分析出现的问题，反馈给临床医生，及时改正。只有提高中药调剂人员的专业素质和业务水平才可确保中药处方调剂给药规范化并及时发现问题处方，保证临床用药安全与疗效，可以为患者提供优质的全方位药学服务。

2.2.7 质子泵抑制剂 质子泵抑制剂 (PPI) 能够特异性地作用于胃黏膜壁细胞， 抑制壁细胞中H+-K+-ATP酶的活性，对各种原因引起的胃酸分泌具有强而持久的抑制作用。PPI 广泛应用于胃食管反流病、幽门螺杆菌感染、消化性溃疡、消化道出血等疾病的治疗，以及用于预防应激性急性胃黏膜损伤等。但是长期使用时不良反应风险增加，有骨折风险，致低镁血症风险导致肺炎的发生率明显升高[17]。不良反应还包括对胃肠道的影响、感染、肝功能异常、中枢神经的影响、由间质性肾炎可导致急性肾功能损害、白细胞减少[18]。处方点评文献中发现作为预防应激性溃疡方面无用药指征的使用率较高，不合理用药还表现在无适应症用药和用法用量不适宜，均增加了不良反应的发生率。

2.2.8 辅助用药 近年来辅助用药的使用被提升到了重点监控的位置，辅助用药指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物; 或在疾病常规治疗基础上，有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药物。目前对于辅助用药的界定仍然不明，也无统一的评判标准。一般可分为：①增强组织代谢类；②维生素类；③电解质类；④肠内、肠外营养类；⑤神经营养类；⑥自由基清除药；⑦免疫调节药；⑧活血化瘀类中药；⑨肝病辅助治疗药；⑩肿瘤辅助治疗药。根据处方点评文献发现，也有医疗机构按照功能将辅助用药大致分为以下几类：质子泵抑制剂、神经营养类、肠内外营养及电解质类、心血管类用药、免疫增强类用药、中药注射剂类[19]。超说明书用药中有相当大的比例使用的是辅助用药，辅助用药的滥用已经引起了广泛的关注。例如近日有报道免疫调节剂匹多莫德被誉为神药，在儿童感冒、发烧、呼吸道感染中广泛应用。由于缺乏高质量可靠临床研究证实该药的有效性和安全性，存在滥用的情况而被要求修改说明书并变为辅助用药。也反应了我国辅助用药滥用非常严重，造成了医疗费用过度增长，加剧了患者的经济负担，有些辅助用药不仅不能起到治疗效果，长期应用还可能会产生不良反应，因此对于辅助用药合理使用的日常监控也是处方点评中的重点内容。辅助用药的使用要根据循证医学以及其他地区的病种使用指南等确定是否必须使用，这些均应该在处方点评中加以分析，指导临床医师合理使用。

2.2.9 临床药师在处方点评中的作用 在医改的大环境下，药品实行零加成，药占比也受到了严格的限制，医院药学的工作重点正逐步转向临床药学，在临床用药的各个环节发挥临床药师的作用，参与并指导合理用药，不仅杜绝了药品的滥用，也提升了药师的价值。临床药师在处方点评中发现不合理用药，及时进行干预，均取得了良好的效果。对医院用药管理质量和医疗水平的提升也具有推动性,具有推广价值[20]。

3 处方点评的发展

3.1 前置处方的必要性 通过药师对纸质处方抽取后进行不合理用药分析，会耗费一定数量的人力、财力、物力,而且会产生很多重复劳动,统计效率低下[21]。医疗机构现有的门诊处方管理手段都存在各自的不足之处，不能从根本上杜绝患者用药风险，因此有必要建立事前审方管理[22]。另外门诊药师平日里的发药工作量非常大，加之对病人病情不了解，以及自身的专业水平不一，有可能对处方的不合理性不能及时准确地做出判断，也增加了患者的用药安全风险。防患于未然，就需要做到处方前置，才能及时发现处方不合理问题并加以纠正。因此除了药师需要提高自身的专业知识水平外，还需要合理用药软件的支持。

3.2 信息化管理 目前，大部分医院均配备了医院信息管理系统(HIS)，基于医院信息数据库，通过向该系统中嵌入合理用药指标管理软件、药品处方限定功能、设置用药禁忌标签提示、增添处方实时点评项目等措施[23]，对门诊处方用药、住院医嘱用药、清洁手术抗菌药物预防用药等进行实时自动评价，处方信息也可自动形成报表以供点评[24]，从初始阶段做到了屏蔽处方点评中出现的问题。

北京朝阳医院通过5年的探索，七个阶段的转型逐步实现了从处方点评到审方前置的跨域。医生在门诊开出的处方，会先通过软件快速审核，审核通过后，处方便可打印，医生签字生效；如果审核不通过，处方将转至门诊的审方药师，进行人工审核。人工审核仍然没有通过的处方，会通过软件告知医生，请医生进行修改。实行处方前置审核后，可以实现跨多张处方的合理性综合判断，极大地降低了多个科室同时为同一患者开具多种药物的用药风险，患者的用药安全得到了极大的保障。成为北京市首家将药学服务前移。率先与国际接轨,实现具有引领性、前瞻性、示范性的处方审核机制[25]。此外还有某些医院实行了门诊全处方三级点评的模式，即合理用药软件点评-临床药师点评-处方点评管理小组汇总，有效地遏制了不合格处方的出现。

随着各种合理用药软件不断被开发出来，结合药师的处方点评，可以不断丰富处方点评的内容，以此规范医师的处方行为，减少不合理用药，保证了患者的用药安全。