三阴性乳腺癌靶向治疗研究进展

刘蕾，张瑾

三阴性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）尽管占乳腺癌患者整体的15%～20%，但在转移性乳腺癌中所占比例超过50%。TNBC具有局部复发早、全身转移快、整体预后差等特点，由于雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）和人类表皮生长因子受体 2（human epidermal growth factor receptor，HER2）均为阴性，TNBC对内分泌治疗和曲妥珠单抗靶向治疗均不敏感［1］。化疗作为其目前唯一有效药物治疗手段，其有效性成为TNBC患者预后最重要的影响因素。尽管TNBC对化疗的初始疗效通常较好［2］，但若一旦产生化疗药物抵抗或剂量耐受，则往往迅速出现复发转移。在这种情况下，TNBC急需寻找新的治疗靶点以及明确有效的靶向治疗方法。本文主要针对目前TNBC靶向治疗研究热点进行总结，分析最有可能成为未来发展方向的治疗靶点及相应药物。

1 ADP合同聚合酶（ADP-ribose polymerase，PARP）抑制剂

双链DNA断裂通过同源重组修复，由BRCA1和BRCA2的产物介导，并通过非同源末端连接。在携带BRCA1/2突变基因的TNBC中，同源重组通路障碍，DNA修复功能丧失。PARP在单链断裂的碱基切除修复中起到关键作用，PARP抑制剂作为新型药物，在BRCA突变的乳腺癌细胞中可致使双链断裂累积，导致由于合成致死性所致的细胞死亡［3］。

奥拉帕尼（olaparib）是一种有效的PARP-1及PARP-2抑制剂［4］，是第一个被美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）和欧洲药品管理局（European Medicines Agency，EMEA）批准临床用于复发的高级别浆液型卵巢癌的PARP抑制剂，并已于2018年8月在中国正式上市。奥拉帕尼最早应用于BRCA相关性乳腺癌临床研究NCT00494234中，患者分别接受奥拉帕尼100 mg/次，2次/d（n=27）和400 mg/次，2次/d（n=27）的治疗，结果显示剂量依赖性客观反应率（objective response rate，ORR）分别为22%（100 mg组）和41%（400 mg组），400 mg组中位无进展生存期（progression-free survival，PFS）5.7个月（95%CI：4.6～7.4），100 mg组3.8个月（95%CI：1.9～5.5）［5］。

在以上研究初步确定治疗有效剂量后，OlympiAD研究结果成为FDA批准奥拉帕尼应用的最新依据，该研究纳入BRCA突变HER2阴性晚期乳腺癌患者，研究组（n=205）接受奥拉帕尼300 mg/次，2次/d单药治疗，对照组（n=97）仅接受卡培他滨、艾日布林或长春瑞滨3周期方案单药化疗：研究结果表明研究组和对照组PFS分别为7.0个月和4.2个月（HR=0.58，95%CI：0.33～0.80，P＜ 0.001），RR分别为59.9%和28.8%，3～4级不良事件发生率分别为36.6%和50.5%，因此该研究认为奥拉帕尼单药治疗在有效性和安全性上均较基础单药化疗具有显著优势［6］。

药物安全性的论证是新药物广泛应用的前提条件。因此在确定单药治疗有效性的基础上，另一项针对非BRCA突变的转移或复发性TNBC患者的联合用药研究中，应用卡铂血药浓度-时间曲线下面积（area under the curve，AUC）3～5联合奥拉帕尼400 mg/次，2次/d方案，结果显示该方案最大耐受剂量为卡铂AUC 4联合奥拉帕尼400 mg/次，2次/d；研究整体RR为22%，最常见3～4级不良事件为中性粒细胞减少，发生率36%，该结果初步证实了奥拉帕尼在非BRCA突变的TNBC患者中应用的安全性与有效性［7］。

除奥拉帕尼外，维利帕尼（veliparib）作为另外一种口服小分子PARP抑制剂联合卡铂应用于TNBC患者的治疗结果显示，与应用标准紫杉醇序贯多柔比星联合环磷酰胺（T-AC）新辅助化疗方案相比，病理完全缓解（pathological complete remission，pCR）自26%提高至52%［8］。而与该结果相反，在2016年最新发表的维利帕尼应用于TNBC的Ⅱ期临床试验中，对于难治性TNBC患者，维利帕尼联合环磷酰胺与环磷酰胺单药比较在RR和PFS上并无明显差异［9］。

因此，奥拉帕尼作为首个上市的PARP抑制剂，在TNBC的治疗中的安全性和有效性均已得到初步证实，其他同类药品仍处在探索阶段。

2 抗血管生成靶向药物

血管新生是促进肿瘤转移的重要因素，血管内皮 生 长 因 子（vascular endothelial growth factor，VEGF）可通过与内皮细胞表面特定的血管内皮生长因子受体（VEGFR）-1及VEGFR-2结合，促进内皮细胞有丝分裂，延长细胞生存期，增加血管通透性。VEGF的表达水平是早期乳腺癌的独立预后因素，VEGF高表达提示肿瘤恶性度高，易复发转移，无病生存期短，总生存率低。TNBC细胞中VEGF-A多呈明显高表达，因此TNBC通常被认为对抗VEGF靶向治疗药物较为敏感。VEGF-A的单克隆抗体贝伐单抗（bevacizumab）是重组人IgG抗体，可与VEGF-A结合，封闭VEGF，使之丧失生物学活性，从而抑制血管内皮生成。

CALGB 40603（Alliance）研究将纳入的已接受标准紫杉醇序贯表阿霉素+环磷酰胺（T-EC）方案化疗的Ⅱ～Ⅲ期TNBC患者433例随机分为单纯化疗组（n=108）、贝伐单抗单药组（n=110）、卡铂单药组（n=113）和卡铂贝伐单抗联合组（n=112）；结果显示患者治疗耐受性普遍较差，卡铂单药组3级以上不良反应以中性粒细胞减少和血小板减少较为常见，贝伐单抗单药组高血压、感染、血栓栓塞、出血及术后并发症更为常见；疗效方面，相对于没有应用药物的患者，添加卡铂（60%vs.46%，P=0.001 8）及贝伐单抗（59%vs.48%，P=0.008 9）均可显著提高单纯乳腺pCR率；而仅在添加卡铂时可显著提高乳腺/腋窝pCR率（54%vs.41%，P=0.002 9）。因此该研究认为，尽管在TNBC患者单纯化疗中加入卡铂或贝伐单抗可提高pCR率，但该方案耐受性差，且是否会对无病生存率（disease free survival，DFS）及总生存率（overall survival，OS）产生影响尚未明确［10］。

除与卡铂联用临床研究外，GBG44研究中的TNBC患者在接受表柔比星联合环磷酰胺（EC）方案化疗后，随机分为贝伐单抗联合多西他赛组（n=323）和多西他赛单药组（n=340），结果显示联合组pCR率39.3%，显著高于单药组27.9%（P=0.003）［11］；中位随访3.8年后，2组患者3年DFS（HR=1.03，P=0.784）和OS（HR=0.974，P=0.842）均无明显差异［12］。因此该研究认为尽管新辅助化疗中联合应用贝伐单抗可显著提高TNBC患者pCR率，但并不能改善患者预后，同样BEATRICE试验［13］也得出相似结论。

Fasching等［14］一项最新研究发现，BRCA1/2突变患者在紫杉联合蒽环化疗基础上联用贝伐单抗，pCR率可达61.5%，明显高于非突变患者35.6%（OR=2.90；95%CI：1.43～5.89；P=0.004）；同时 pCR对于非突变患者DFS具有很强的预测价值（HR=0.18；95%CI：0.11～0.31），但对于突变患者并无意义（HR=0.74；95%CI：0.32～1.69）。因此该研究认为，尽管贝伐单抗可提高BRCA1/2突变TNBC的pCR率，但对DFS并无显著影响。

综上所述，尽管多项研究证实贝伐单抗可显著提高TNBC患者pCR率，但患者整体DFS及OS并无明显获益，且药物耐受性较差，在药物安全性无法得到保证的情况下，贝伐单抗暂时不太可能在治疗TNBC中得到广泛应用。

3 表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor,EGFR)信号通路靶向药物

EGFR是膜酪氨酸激酶受体ErbB家族的成员。研究表明，多数TNBC存在EGFR的过表达，且EGFR过表达的早期TNBC患者通常较正常表达患者具有更差的OS及DFS，因此EGFR过表达往往与TNBC不良预后相关［15-16］。目前，乳腺癌研究中阻断EGFR信号通路的靶向治疗药物主要为EGFR单克隆抗体西妥昔单抗（cetuximab）。目前针对西妥昔单抗的疗效临床研究，多与铂类药物联用。

在2012年发表的TBCRC001试验研究中，102例晚期TNBC患者初始随机分为西妥昔单抗单药组（n=31）和西妥昔单抗与卡铂联合用药组（n=71），西妥昔单抗单药组25例患者疾病进展后改用西妥昔单抗与卡铂联合方案；结果显示单药组RR仅为6%，部分患者疾病进展后与卡铂联合用药后整体RR为16%，而初始联合治疗组RR为17%。初始单药及联合组疾病进展时间（time to disease progress，TTP）均为2.1个月（95%CI：1.8～5.5个月），OS 10.4个月（95%CI：7.7～13.1个月）；有16例患者在治疗前或治疗后1周接受了组织活检，其中13例伴有EGFR信号通路的激活，但仅有5例在治疗后显示通路抑制。因此，该研究认为西妥昔单抗仅可在部分TNBC中阻断EGFR信号通路激活，且患者临床预后多不良［17］。

2013年发表的BALI-1研究将纳入的晚期TNBC患者随机分为西妥昔单抗联合顺铂组（n=115）和顺铂单药组（n=58），结果显示联合用药组RR高于单药组（P=0.11）；联合用药组PFS稍延长（中位3.7个月vs.1.5个月，HR=0.67，95%CI：0.47～0.97，P=0.032）；而2组中位OS差异无统计学意义［18］。

综上所述，西妥昔单抗应用于中晚期TNBC患者治疗的效果存在较大争议，各研究结果并不一致，且目前该药物并未大量投入于临床研究中，仅凭已报告的少数临床试验尚不能完全确定其作用效果。

4 雄激素受体拮抗剂

雄激素受体（androgen receptor，AR）的表达情况在乳腺癌不同亚型中有所差异，多项研究结果显示TNBC中AR阳性率约为10%～40%［19-21］。Lehmann于2011年提出TNBC的luminal androgen receptor（LAR）亚型概念。一项对99例乳腺癌基因表达分析研究结果显示，尽管ER和PR表达缺失，但在AR阳性的TNBC细胞中仍存在ER调控基因的表达，同时LAR细胞系对AR拮抗剂特异性敏感［22］，这也成为了AR拮抗剂在AR阳性TNBC临床应用研究的理论基础。临床上，AR阳性的TNBC患者通常预后较好，DFS和OS优于阴性患者，但化疗反应性低，新辅助化疗pCR率往往略低于阴性患者［23］。

针对口服非甾体类AR拮抗剂比卡鲁胺（bicalutamide）的Ⅱ期临床研究纳入了424例ER/PR阴性的乳腺癌患者，其中12%的患者AR表达阳性，AR阳性患者给予口服比卡鲁胺150 mg/d治疗，结果显示临床获益率（完全缓解+部分缓解+疾病稳定）为 19%（95%CI：7%～39%），中位 PFS为 12周（95%CI：11～22周）［24］，因此该研究结果初步显示出AR拮抗剂有作用效果。

除比卡鲁胺外，一项Ⅱ期临床研究对纳入的晚期或局部晚期AR阳性TNBC患者应用新一代AR拮抗剂恩杂鲁胺（enzalutamide）治疗直至疾病进展。结果显示，16周临床获益率在AR表达高于0%和10%的患者分别为25%（95%CI：17%～33%）和33%（95%CI：23%～45%）；中位 PFS分别为 2.9个月（95%CI：1.9～3.7个月）和3.3个月（95%CI：1.9～4.1个月）；中位OS为12.7个月（95%CI：8.5个月～尚未观察到）和17.6个月（95%CI：11.6个月～尚未观察到）；疲劳是唯一高于3级的严重不良反应，发生率高于2%，因此该研究认为恩杂鲁胺在晚期或局部晚期AR阳性TNBC患者治疗中具有较好的临床疗效，患者耐受性高，安全性得以初步证实［25］。

综上所述，AR阳性可作为TNBC新的治疗靶点，对此类患者应用AR受体拮抗剂时可获得较高的临床获益率，尽管目前已有研究结果初步显示出AR拮抗剂的治疗优势，但由于目前临床研究较少，其有效性及安全性仍需进一步证实。

5 免疫检查点抑制剂

TNBC较其他亚型的乳腺癌非同义突变发生率更高，且更易发生淋巴转移。非同义突变可作为抗原被宿主的免疫系统识别，抗原引起的免疫反应取决于其与主要组织相容性复合体（major histocompatibility complex，MHC）Ⅰ分子形成复合物的稳定性。程序性死亡受体1（programmed death receptor 1，PD-1）作为关键的细胞表面受体，通过与其配体PD-L1结合而触发抑制通路激活，从而抑制T细胞反应。在PD-1通路中，配体PD-L1通常表达于肿瘤细胞，导致反应性T细胞的死亡［26］。肿瘤免疫逃避的发生通常由肿瘤细胞PD-L1表达上调，同时肿瘤微环境发生改变造成［27］。针对PD-1/PD-L1免疫检查点的单克隆抗体已成为一种新的肿瘤治疗策略。

阿特珠单抗（atezolizumab）可阻断在多种肿瘤和免疫细胞中表达的PD-L1与PD-1受体的结合，其疗效已在多种恶性肿瘤中得到证实。GP28328（NCT01633970）研究对于晚期或局部晚期TNBC患者应用阿特珠单抗联合白蛋白紫杉醇治疗，在中位随访6.1个月后，ORR为66.7%，3～4级的严重不良反应为疲劳，发生率34%［28］。另一项研究中，仅10%的TNBC患者（n=112）对阿特珠单抗治疗有效，治疗有效患者中位反应期21个月，是迄今TNBC治疗研究中最长的反应期，且所有治疗有效患者在治疗开始后2年均存活，治疗无效患者2年生存率仅为11%。因此该研究者认为，目前急需找到对免疫检查点抑制剂作用有预测价值的特定标志物，以明确治疗有效相关人群［29］。

派姆单抗（pembrolizumab）是高选择性的针对PD-1的人免疫球蛋白G4-κ单克隆抗体，目前该药物已被批准用于晚期黑色素瘤和肺癌。在KEYNOTE-012（NCT01848834）研究中，TNBC患者（n=111）58.6%呈PD-L1阳性，阳性患者应用派姆单抗治疗后RR为18.5%，中位反应时间为17.9周（7.4～32.4周），截止至文章发表中位反应期尚未达到［30］。

除以上两种药物外，在最近的JAVELIN研究中，人抗PD-L1 IgG1抗体阿维单抗（avelumab）被应用于晚期乳腺癌患者治疗（n=168），ORR为3.0%，TNBC亚组（n=58）ORR稍高，为5.2%,PD-L1表达阳性（n=12）患者 ORR 高于表达阴性（n=124）患者（16.7%vs.1.6%），TNBC亚组中PD-L1表达阳性（n=9）患者和阴性（n=39）患者ORR分别为22.2%和2.6%［31］。

综上所述，免疫检查点抑制剂治疗TNBC的安全性及有效性均存在争议，且药物应用的靶点及对药物敏感的特定患者人群仍需进一步探讨，同时对疗效有预测价值的特异性标志物也是研究需关注的重点。

6 PI3K-AKT-mTOR通路抑制剂

与乳腺癌其他亚型相同，PI3K-AKT-mTOR信号通路的畸变在TNBC中很常见，并已成为TNBC对化疗耐药的潜在途径，mTOR的磷酸化在早期TNBC中往往提示预后不良［32-36］。依维莫司（everolimus）是一种口服mTOR抑制剂，可在细胞内抑制细胞mTOR分子下游信号传导，使细胞周期停滞于G1期或S期，从而抑制PI3K-AKT-mTOR通路活性。

一项Ⅱ期临床试验对TNBC患者（n=50）在以紫杉醇序贯氟尿嘧啶+表阿霉素+环磷酰胺（T-FEC）为化疗方案的基础上，后续随机分为依维莫司组（n=23）和空白对照组（n=27），结果显示2组12周RR分别为 47.8%和29.6%（P=0.075），pCR率分别为30.4%和25.9%（P=0.76）；依维莫司组用药48 h后mTOR信号通路下调，但与该组12周RR无显著相关性（P=0.58）［37］。因此该研究认为联合应用依维莫司后TNBC患者pCR率并未得到明显改善。

除单药治疗研究外，2017年发表的一项Ⅱ期新辅助治疗临床研究对Ⅱ～Ⅲ期TNBC患者随机分为2组，以顺铂+紫杉醇（TP）方案作为新辅助基础治疗，研究组（n=96）同时应用依维莫司，对照组（n=49）给予安慰剂治疗：结果显示，研究组pCR率36%，低于对照组49%。同时研究组中性粒细胞减少、黏膜炎症及肝功能损伤发生率更高，因此研究者认为在TNBC新辅助治疗中联合应用依维莫司，并不能改善pCR或临床反应率，反而增加不良事件发生率［38］。

因此，依维莫司可能并不能明确改善TNBC患者整体pCR率，同时药物相关不良事件发生率高，药物安全性较差，应用前景并不乐观。

7 结语与展望

TNBC作为一种异质性疾病，化疗仍是其首选标准方案，目前对TNBC尚无明确有效的针对性靶向治疗方法。近年来对TNBC的靶向治疗研究的多种靶点已被尝试，如PARP抑制剂、抗VEGF靶向药物、抗EGFR靶向药物、AR拮抗剂、免疫检查点抑制剂及PI3K-AKT-mTOR通路抑制剂等均处于临床研究阶段。根据目前研究结果，PARP抑制剂最有可能成为未来TNBC靶向治疗的发展方向，其他药物有效性、安全性、特定患者人群范围及特定标志物等仍需进一步探讨。