第三届中国医药教育协会微创脊柱外科年会专题讨论纪要

徐宝山

第三届中国医药教育协会微创脊柱外科工作组年会、第五届椎间盘疾病暨脊柱内镜技术研讨会、第四届椎间盘修复论坛于2018年9月14—15日在天津医院举行，中国医药教育协会骨科专业委员会脊柱分会主任委员、大会名誉主席史建刚教授（上海长征医院），中国医药教育协会骨科专业委员会脊柱分会微创脊柱外科教育工作组主任委员、大会主席毛克亚教授（解放军总医院）莅临指导会议顺利召开。近年来微创脊柱外科发展迅速，但也产生很多争议、焦点和热点问题，在会议筹备期间我们征集了微创脊柱外科的七个热点问题，讨论专家进行了前期准备，包括经典病例、文献综述。另外，在9月15日专题讨论前一天下午分3个分会场展示了脊柱微创发展的成果：第一分会场分为微创手术的困难与挑战、微创侧方融合、微创经椎间孔融合（minimally invasive surgery，transforaminallumbar interbody fusion,misTLIF）三个专题；第二分会场分为颈椎内镜、胸椎内镜、腰椎内镜三个专题；第三分会场分为椎体成形与导航、椎间盘修复、显微镜三个专题，与会嘉宾进行了充分的学术交流。9月15日中午进行了可动式椎间盘镜的手术直播演示。

9月15日全天大会的专题病例讨论是本次会议的最大亮点，每个讨论专题设正反方各3～4位讨论嘉宾及1位主持人，现将专题讨论要点总结如下。

1 经皮椎体成形术和后凸成形术的选择、骨水泥灌注量及并发症

经皮椎体成形和少量注射方嘉宾：毛克亚、吴小涛（东南大学附属中大医院）、张强（北京地坛医院）。该方认为经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）的适应证比经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）更广，例如严重压缩骨折时PKP操作困难者可行PVP治疗；PVP手术时间和X线暴露时间短，操作简单、手术费用低，而临床效果包括疼痛缓解、功能改善与PKP无明显差异。PKP在恢复椎体中柱高度方面优于PVP，但恢复刚度没有优势；PKP撑开后注射好像“沙子里包石头”，不如PVP像“沙子里灌水泥”那样弥散，PKP后期椎体高度丢失更明显。骨水泥灌注量越多渗漏风险越大，主张PVP单侧穿刺、在病灶部位少量注射、精准弥散，达椎体体积的15%～25%即可恢复刚度，以达到临床效果为目的，减少并发症。PKP挤压周围骨造成骨折、形成界面，使骨水泥弥散减少，容易形成骨不连；而骨折复位主要靠体位复位，PKP只恢复椎体中柱，前柱恢复并不多；注射3～4 mL骨水泥即可恢复强度，多量注射后强度过大，容易引起相邻节段应力集中、再骨折，也增加渗漏的风险。该方认为PKP撑开可造成终板裂隙和椎间盘内渗漏，引起异常应力，不宜过量注射增加渗漏风险。

PKP和多量注射方嘉宾：杨晋才（首都医科大学朝阳医院）、周英杰（河南省洛阳正骨医院）、张涛（天津市第一中心医院）、孟斌（苏州大学附属第一医院）。该方报告了单侧少量注射后疼痛缓解不佳的病例，再次行对侧PKP使骨水泥弥散至上、下终板后疼痛缓解，认为PKP在恢复高度、矢状面平衡方面优于PVP，生物力学受灌注量、灌注方式、分布形态、弥散程度的影响，双侧注射比单侧注射生物力学均衡，恢复刚度和强度需要注射足够量的骨水泥，灌注量达到椎体体积的16%即可恢复强度，29%可恢复刚度，增加注射量有利于弥散，且不一定会渗漏，足量注射可以减少残留疼痛和再骨折的风险。PKP在防止渗漏、恢复椎体高度方面优于PVP，注射不能少于椎体体积的10%或2 mL，否则可能达不到治疗效果，足量但不能过量注射。该方认为在安全前提下足量注射优于少量注射，椎体压缩大于75%者后凸畸形大，更应该采用PKP矫正后凸畸形；病椎和相邻椎体再骨折与部位、畸形程度、生活方式等多种因素有关，与多量注射无明显关系，而骨水泥弥散分布与黏稠度、注射技术有关。该方认为一般注射3 mL以上较可靠，并有利于矫正畸形，少量注射弥散差、骨折或空腔不能稳定，容易出现骨折不愈合、再次骨折；有时注射2～3 mL亦可达到良好弥散，弥散体积不完全取决于注射量，弥散体积达到椎体的15%～25%时生物力学可有效恢复。

台下嘉宾讨论认为PVP弥散好，而PKP通过球囊撑开松质骨，有一定矫形作用，一般注射3～5 mL即可。骨水泥未弥散到的部位有可能再骨折，主张必要时双侧穿刺注射。PKP只有部分复位、减少渗漏的作用，全麻下体位复位更好，肌肉痉挛也可增加渗漏，追求多量注射可能最终导致渗漏，主张多透视、适量注射。需要根据患者年龄、初发还是多处骨折、整体状态等综合衡量。注射量与胸椎、腰椎部位有关，建议安全情况下足量注射。

杨晋才教授报告了PKP后发生肺栓塞的病例，L2双侧穿刺，一侧PKP时骨水泥沿椎旁血管渗漏，将患者翻身平卧、吸氧，经透视、胸X线片、断层扫描发现骨水泥造成肺栓塞，但未引起严重临床症状。既往文献报告PKP和PVP后肺栓塞发生率为23%～26%，但大多数肺栓塞未被发现，还有个案报告心内栓塞［1-2］；其发生机制与椎体内血管丰富有关，骨水泥可经椎旁静脉、奇静脉、下腔静脉、右心房、右心室，导致肺动脉栓塞，危险因素包括注射过多（＞8 mL）、骨水泥黏度低、多节段注射（＞3个椎体）、椎体血管异常、恶性肿瘤、严重骨质疏松和骨质破坏、血供丰富等；临床表现可以无症状，如突然出现呼吸困难、呼吸急促、心动过速、紫绀、胸痛、咳嗽、咳血、盗汗、头晕、出汗、血压下降等，应考虑肺栓塞，严重者可引起死亡。骨水泥肺栓塞无症状者可以观察，有症状或中央型栓塞建议按照血栓性肺栓塞治疗，包括吸氧、应用糖皮质激素、肝素、抗凝、扩血管药物，呼吸窘迫综合征需呼气末正压通气，严重栓塞需开放手术或介入取栓术。

刘宏建教授（郑州大学附属第一医院）主持了该节讨论，认为PKP是在PVP的基础上发展起来的，要冷静、理智、客观地看待各自的优缺点，PKP不能完全复位、完全防止渗漏，注射剂量有个体差异，需要根据具体情况个性化决定，注射不足可引起病椎再骨折，注射过度可引起渗漏、相邻椎体骨折，因此要适量注射、不能贪多，否则最后多注射一下可能引起灾难性并发症。注射量和弥散充满着力学、美学的哲学理念，需要学习和发展，一定不要造成严重并发症。

2 游离型椎间盘突出症的微创手术：椎间孔镜、椎间盘镜

椎间孔镜方嘉宾：付强（上海市第一人民医院）、刘钦毅（吉林大学第二医院）、陈远明（广西医科大学第二附属医院）、徐天同（天津市人民医院）。该组报告了1例向远端脱垂的椎间盘突出症患者，采用经皮经椎间孔内镜（percutaneous transforminal endoscopic discectomy，PTED）经过下位椎弓根上切迹入路摘除脱出游离的椎间盘髓核，认为PTED创伤小、手术时间短、恢复快，但也有髓核残留、神经损伤的可能性，复发率相对高，存在学习曲线。该方认为经皮内镜技术日趋成熟，通过精准的靶向穿刺、置管可以摘除各种游离的椎间盘突出，局麻下即可完成，不仅创伤小，而且水介质下显示清晰，复发也不一定多；经皮内镜除了PTED外，还有经皮经椎板间入路内镜（percutaneous interlaminar endoscopic discectomy,PIED）、粗通道内镜（delta），可以处理各种突出；认为经皮内镜目前治疗游离型突出可以达到显微内镜（microendoscopic discectomy，MED）同样的效果，而且水压控制下出血少，显示清晰，具有安全、有效、更加微创的优点。另外，经皮内镜下纤维环缝合技术也在研发中。

椎间盘镜方嘉宾：刘新宇（山东大学齐鲁医院）、李功伟（晋中市第四人民医院）、黎庆初（南方医科大学第三附属医院）。该方认为PTED治疗游离型椎间盘突出难度大，手术是否顺利与置管位置有关，置管位置不佳则难以摘除，手术时间长，医生掌握的技术熟练程度不同，适应证和应用效果也不同。PTED治疗游离型椎间盘突出视野局限、技术要求高、残留可能大；而MED治疗游离型突出操作简便，即先找到游离髓核的边界、完全摘除，尤其破碎呈多块的游离髓核MED下便于探查、彻底摘除；与PTED相比，MED具有透视少、减压彻底、探查范围大、不遗漏、安全性高的优势。该方报告了PTED术后硬膜囊与神经根之间残留髓核导致症状不缓解，再次MED摘除游离髓核后治愈的经验；另外椎间盘髓核摘除量难以权衡，切除过多会加速退变和椎间隙塌陷，切除少则复发率高；纤维环破裂口无法自行修复，残留髓核诱发炎症反应，刺激窦椎神经引起腰痛，并增加复发的风险，有必要修复纤维环结构和功能完整，MED下缝合操作简易、时间短，缝合后临床效果改善更明显，可减少再突出的风险。

银和平教授（内蒙古医科大学第二附属医院）主持了该节讨论，认为PTED和MED各有优缺点，医生应该掌握两种方法、多种手段，联合起来就容易处理各种情况，根据病情选择使用最熟悉的方法；纤维环修复是锦上添花，需要规范的培训，关键是选择好适应证，稳步推进，还需要大量实践和随访数据来证实，才能对以后的发展有更多的帮助。

3 退变性脊柱侧凸的手术策略：微创减压、矫形手术

矫形方嘉宾：赵永飞（解放军总医院）、徐云强（天津医科大学总医院）、顾宇彤（复旦大学附属中山医院）。该方嘉宾认为矫形手术同时解决了椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎不稳、退变性侧弯等多方面问题，应该是治疗退变性侧凸的首选。顾宇彤教授报告了1例退变侧凸伴椎间盘突出、腰椎失稳患者，行斜侧入路腰椎椎体间融合（oblique lumbar interbody fusion,OLIF）+前路内固定治疗效果满意，认为OLIF治疗退变性侧凸不破坏椎旁肌和骨性结构、创伤小、恢复快，而且前柱撑开充分、利于侧弯矫正，融合面积大、生物力学好，同一前入路内固定与后路内固定相比缩短了手术时间，如果间接减压效果不佳还可采用经皮椎间孔镜直接减压。但张为（河北医科大学第三医院）等报告了1例退变性侧凸伴椎管狭窄减压矫形术后患者躯干倾斜失衡，从矫形手术并发症的角度引发讨论。徐宝山等认为矫形策略不当引发躯干倾斜：术前C7椎体中心铅垂线（C7plumb line,C7PL）偏向凸侧、凸侧加压引起躯干倾斜，应首先矫正腰骶椎失衡。邱勇（南京大学附属鼓楼医院）总结退变性侧凸分为A、B、C三种类型，此种C型侧凸应该首先使骶骨和L5水平化，否则凸侧矫形必然引起躯干倾斜，另外融合节段过多牺牲了其他节段的代偿功能，因此必须重视退变性侧凸的分型，不要融合过多节段。

微创减压方嘉宾：徐宝山、倪文飞（温州医科大学第二附属医院）、赵利涛（河南科技大学第二附属医院）。徐宝山报告了退变性侧凸伴椎管狭窄行可动式椎间盘镜下单纯微创减压后症状消失、侧凸自发矫正的病例，微创减压+短节段融合后退变性侧凸自发矫正的病例，以及选择性融合治疗严重退变性侧凸的病例，认为应分析致病因素是狭窄还是侧凸，大多数退变性侧凸合并椎管狭窄单纯减压即可缓解症状，不应扩大融合的指征；部分患者仅失稳节段短节段融合即可恢复平衡，而长节段融合或矫形策略不当可导致失衡，增加并发症发生率。该方认为微创减压具有创伤小、迅速解除症状的优势，要重视软组织在维持平衡中的作用。后路减压融合仍具有优势，主张根据侧凸分型选择治疗方式。

邱勇教授主持了该节讨论，并总结了退变性侧凸自然史、进展及危险因素的研究成果，认为应从致病因素、自然史、发展趋势等多方面考虑治疗方案，包括微创治疗、是否需要矫形；退变性侧凸的自然史可以分为退变和侧凸同时进展、退变进展快而侧凸进展慢、侧凸进展快而退变进展慢、侧弯进展不重而躯干倾斜加重等几种情况，可以根据临床表现和影像学分析其发展趋势，例如椎体旋转明显、后凸畸形均是侧凸进展的危险因素。要根据临床症状选择手术方案，以下肢神经症状和间歇性跛行为主、躯干平衡者，以减压手术为主，20度以内的退变性侧凸对手术策略影响不大；严重侧凸伴有侧凸引起的症状，如腰痛、畸形进行性发展、躯干失衡、身高丢失（塌陷）者需要矫形。微创手术可以减少并发症，但对严重僵硬畸形、矢状面和冠状面失衡的矫正效果不够理想，因此术前是否失衡是选择微创还是开放手术的重要影响因素之一。

4 腰椎管狭窄症的治疗策略：椎间孔镜、MED

椎间孔镜方嘉宾：常峰（山西省人民医院）、卫建民（宝鸡市中医院）、张玉新（新疆喀什地区第一人民医院）、张昌盛（河南省骨科医院）。该方报告了椎间孔镜治疗腰椎管狭窄伴退变性侧凸的病例，认为椎管狭窄可造成脊柱症状性侧弯，单纯减压手术狭窄和侧凸可同时得到改善。该方还报告了椎间孔镜治疗开放手术后侧隐窝狭窄的病例以及椎间孔镜治疗腰椎管狭窄伴退变性滑脱的病例，认为一些椎间隙塌陷的患者滑脱较为稳定，进展可能性不大，动力位X线片无失稳者可以内镜下单纯减压：术前判断责任神经根及压迫部位，内镜下精准减压，局限性切除；滑脱合并节段性后凸者往往不稳定，动力位X线片有失稳者可采用椎间孔镜下减压、椎体间植骨融合联合经皮内固定治疗。该方认为椎间孔镜切口小、不剥离肌肉、切除骨质少、水压下出血少，视野清晰，对于椎间孔和侧隐窝狭窄减压更方便，合并椎间盘突出者可以同时切除椎间盘，后侧狭窄可采用椎板间入路的椎间孔镜。

椎间盘镜方嘉宾：孟庆兵（江苏省盐城市第一人民医院）、徐宝山、黄异飞（新疆维吾尔自治区中医院）、张为。该方认为后侧结构增生是腰椎管狭窄症的主要致病因素，而椎间盘突出并不是主要致病因素，MED或经通道显微镜下减压彻底、利于探查、单侧开窗双侧减压；椎间孔镜背侧减压有盲区，不如MED减压彻底，椎间孔镜下磨除骨质也不少，出血不易监测，水压高还可引起脊髓高压症状，两者手术时间差别不大，切口大小不是主要因素。徐宝山认为腰椎管狭窄症合并的椎间盘突出为退变型突出，一般不需要摘除，仅后侧单纯减压即可；椎管狭窄致压因素较多，需要全程充分减压，而PTED对椎管后侧减压相对困难，在水介质压力下可能掩盖硬膜囊撕裂和减压程度，遗漏通道外移位的骨块，可导致减压不彻底，因此PTED仅适用于部分侧方狭窄和需要摘除椎间盘突出者，多数椎管狭窄应首选后路微创减压，包括PIED、后路粗通道经皮内镜、MED、显微镜等，尤其可动式椎间盘镜探查范围大，具有很多优势。腰椎管狭窄分为中央型狭窄和侧隐窝狭窄，PTED减压效率低，而MED减压效率高，后者具有更多优势。该方还报告了MED辅助下MisTLIF的病例。

贺石生教授（上海市第十人民医院）主持了该节讨论，认为腰椎管狭窄症的微创治疗策略是目前一个热点和焦点问题，每种技术不能包治百病，椎间孔镜从治疗椎间盘突出症逐步扩大到椎管狭窄症，应注意掌握合适的适应证和娴熟的操作技术；此外，术者应充分认识椎间孔镜和MED各自的优势和局限性，掌握多种技术，根据患者具体病情提供最合适的治疗方法。

5 颈椎间盘突出症的微创手术：经皮内镜、显微镜

显微镜方嘉宾：张文志（中国科技大学第一附属医院）、武汉（吉林大学中日联谊医院）、刘伟（天津市环湖医院）、白春宏（武警特色医学中心骨科中心）。张文志介绍了显微镜下手术治疗颈椎间盘突出症的方法、注意事项和优势，认为颈前路手术通过天然组织间隙也是微创，显微镜可提供良好的照明、清晰的三维视野，利于术者和助手相互配合，可清晰显露、切除后纵韧带，利于广泛探查、彻底减压，包括游离的髓核、椎体后缘骨赘、骨化的后纵韧带等，而且显微镜下止血彻底、操作精细、对神经刺激少，降低了神经损伤的风险，提高了安全性，患者术后恢复快、创伤反应小。颈椎后路经通道钥匙孔（keyhole）手术也可经肌间隙入路，显微镜下显露清晰、探查广泛，可以彻底摘除突出的髓核。显微镜是三维视野，深度和层次感更清楚，操作空间大，学习曲线短，在空气介质下止血更彻底，双极电凝止血干扰小，神经损伤风险低；而内镜是二维平面视野，在水介质下可能掩盖硬膜囊撕裂和脑脊液漏，水压可引起高颅压等并发症，显露不充分可导致髓核残留，认为显微镜下手术治疗颈椎间盘突出症更具优势，是首选和“金标准”。该方认为显微镜几乎适用于所有类型的脊柱手术，三维视野减少了神经损伤的风险，能处理的情况比内镜更多，如切除骨化物、肿瘤等；而颈椎内镜学习曲线陡峭，处理复杂情况困难，危险性和并发症较显微镜多，如硬膜囊撕裂等，而且颈前路内镜还存在椎间隙塌陷的问题。

经皮内镜方嘉宾：李星晨（河南省直第三人民医院）、隰建成（北京309医院）、孙兆忠（滨州医学院附属医院）、任永信（南京医科大学附属第一医院）。李星晨报告了经皮粗通道内镜治疗颈椎病的病例，认为内镜具有显露清晰、更加微创的优势。该方认为颈椎前路和后路手术都可在局麻、内镜下完成，通道更小，创伤更小，水介质下视野更清晰。显微镜是在传统切开手术基础上的辅助工具，容易污染、视野丢失，而内镜直接进入体内，损伤更小。显微镜观察深部视野受限、器械阻挡视野，尤其对于肥胖患者；内镜从发展历程看是显微镜的升级，有细长通道及配套器械，降低了污染机会，深部视野显露良好，尤其在水介质下显露清晰，可以局部麻醉下完成，损伤更小。另外，毛克亚认为颈椎前路减压融合只能使用显微镜，优于内镜，而对于颈椎后路keyhole手术内镜更微创。

杨群教授（大连医科大学第一附属医院）主持了该节讨论，认为显微镜和内镜均存在各自的优点和局限性，显微镜具有三维视野、操作广泛、操作范围大、双极止血等优点，但过细的通道（1.4 cm）下显露困难；需要进行系统培训、循序渐进掌握多种技术，以患者的安全和手术有效性为前提，个性化应用，防止发生严重并发症。

6 退变性腰椎滑脱的治疗策略：OLIF、MisTLIF

OLIF方嘉宾：方忠（武汉同济医院）、翟晓君（杭州市萧山医院）、孟斌（苏州大学附属第一医院）。该方首先报告了1例腰椎退行性滑脱伴有椎间隙严重塌陷的患者，经OLIF+经皮椎弓根内固定手术完全复位、椎管和神经根管面积扩大；认为OLIF软组织剥离少，不经过椎管、没有神经根牵拉症状，有间接减压作用，在恢复椎间隙高度、前凸和矢状面序列方面具有优势，尤其适用于没有神经根性症状的患者，对于1～2度退行性滑脱OLIF+经皮螺钉提拉复位固定是很好的选择。该方认为适应证选择恰当的情况下OLIF出血少、损伤小、更加微创。OLIF出血少，必要时可以联合椎间孔镜直接减压。OLIF损伤小、恢复序列更佳，有很好的发展趋势。OLIF发展历程较短，但OLIF和MisTLIF这两种手术都适合的情况下OLIF更好。

MisTLIF方嘉宾：曾忠友（武警浙江总队医院）、周强（重庆西南医院）、余可谊（北京协和医院）。该方认为OLIF适应证不如MisTLIF广，例如非包容型椎间盘突出、骨性椎管狭窄、关节突关节融合、3～4度滑脱不能应用OLIF，OLIF间接减压不如直接减压可靠，而且学习曲线陡峭、并发症多（3.7%～66.7%），多中心统计的235例OLIF并发症发生率达32.3%，尤其在血管走行异常、大血管分叉高、髂腰静脉变异等情况下容易引起血管损伤；另外，OLIF很多情况下需要联合后路内固定，例如骨质疏松、明显腰椎失稳、滑脱2度、体质量指数（BMI）异常、三节段以上融合、终板损伤、融合器下沉或移位等，因此适应证范围较MisTLIF窄。MisTLIF与后路腰椎椎体间融合术（PLIF）相比不牵拉神经，主张保留棘突和棘上、棘间韧带，椎体间加压固定；OLIF适应证局限、风险多，联合经皮螺钉费用高。MisTLIF直接减压彻底、利于处理术中各种情况，适应证广泛；OLIF为间接减压、腹膜损伤等并发症发生率较高、L5S1节段不太适用，适应证较窄，没有证据说明其能等同于MisTLIF。

毛克亚教授主持了该节讨论，认为OLIF和MisTLIF都是微创手术，两者减压方向和适应证不完全一样，入路和理念不同，目前一些困难和问题会逐渐解决，应在保证安全和疗效的前提下致力于发展更好的技术提供给患者。

7 胸椎管狭窄症的手术策略：经皮内镜、开放手术

经皮内镜方嘉宾：张西峰（解放军总医院）、李星晨、李文毅（河北省人民医院）。李振宙（北京304医院）等报告了1例T11～12椎间盘突出伴骨化和黄韧带骨化患者，经皮内镜切除突出的椎间盘，再经后侧单侧入路双侧减压切除黄韧带。李星晨报告了经皮内镜治疗胸椎管狭窄的病例，认为内镜手术时间短、通道移动空间大、减压范围足够、透视也不多；对于后纵韧带骨化可以从侧前方进入或者双侧手术，背侧+腹侧压迫可以双侧入路减压，多节段狭窄也可以分次手术。李文毅认为经皮内镜在局麻下手术安全，不需要脊髓监测，有椎间孔入路、椎板间单侧入路双侧减压、经胸膜后入路，可以切除软性和骨化压迫，一般在脊髓侧方突破，磨除或磨薄后咬除骨性压迫物，包括硬膜骨化也可在内镜下切除；减压范围可以术前规划、术中透视，切除骨化后可以观察到与正常组织的边界；由于切口小，即使硬膜撕裂术后一般也没有脑脊液漏，尤其适用于1～2节段胸椎管狭窄症。张西峰认为开放手术创伤大、术后恢复时间长；内镜手术切除范围小，不需要内固定，手术创伤小、恢复快，主要适用于1～2节段手术，但应用内镜处理多节段狭窄效率低、没有必要；内镜还可经胸腔从前路做，随着技术的发展适应证会越来越宽。

开放手术方嘉宾：杨群（大连医科大学第一附属医院）、宋若先（济南军区总医院）、黄异飞。杨群报告了多节段胸椎管狭窄、后纵韧带骨化病例，开放手术360度减压充分、彻底，同时固定融合防止后纵韧带骨化发展；还报告了前路开放手术切除T1～2椎间盘突出和后纵韧带骨化病例，认为开放手术内固定融合仍然是治疗胸椎管狭窄症的金标准。宋若先报告了开放手术用超声骨刀切除黄韧带骨化的病例，认为超声骨刀可以提高安全性、缩短手术时间，开放手术减压是传统基本技术，能处理各种情况，硬膜撕裂可以修补，静脉丛出血可双极电凝止血，减压范围广、内固定防止后凸，尤其是多节段狭窄；而经皮内镜学习曲线陡峭，减压范围有时难以确定，环锯、磨钻深度难以掌控，硬膜囊撕裂时水压可引起脊髓高压损伤，而撤出水压后可能遗留出血和血肿，目前只适用于部分局限性胸椎管狭窄症，是开放手术的补充；而胸椎管狭窄往往是多节段、多种因素致病，因此开放手术仍是主流。黄异飞认为内镜下减压效率低、手术时间长，不适合多节段手术；患者在局麻下俯卧位往往不能耐受长时间手术，也容易恐惧，患者反馈是“马后炮”，只是相对安全；内镜在水压下掩盖了硬膜囊撕裂和神经疝出，也可能减压不彻底、遗漏压迫，在现实操作中也会遇到很多问题，开放手术经验很重要，需要在安全的前提下尝试内镜手术。

夏群教授（武警特色医学中心骨科中心）主持了该节讨论，认为胸椎管狭窄症手术风险大，术者需要具有丰富的经验，手术减压往往是由轻到重、绕着压迫最重的地方进行，提倡微侵袭手术；开展内镜手术需要具有丰富的开放和内镜手术经验，需要系统地培训；脊柱手术微创化、精准化、智能化发展很快，但目前未解决的问题还很多，除了手术技术外，需要在疾病的发病机制、诊断评估等方面进行深入的研究，掌握手术适应证，提供安全、微创、精准有效的治疗。

通过1整天的专题讨论，与会代表提高了对多种疾病和微创技术的认识，充分认识了多种微创技术的特点、优势和局限性，取得了很多重要共识，有利于促进各种微创技术的合理应用和推广。