不寐从脾胃论治探析

1.河南中医药大学硕士研究生，河南 郑州 450002；2.河南省中医院脑病科，河南 郑州 450002

不寐是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐[1]。长期不寐会影响人们的日常生活以及身心健康。中医学认为心主神明，神安则寐，神不安则不寐，故临床治疗常“以心论治”。吾师崔应麟教授从事临床多年，熟读中医经典,理论基础扎实,经验丰富,擅长运用中医辨证治疗各种疾病，在治疗不寐上成效颇丰。其以长期临证经验为基础，提出不寐从脾胃的角度进行论治。

1 病因病机

历代医家对于不寐的病因病机认识颇丰，但其病理变化，总属阴阳失交。《类证治裁·不寐》曰：“阳气自动而之静，则寐。阴气自静而之动，则寤。不寐者，病在阳不交阴也”。阳入于阴则寐，阴入于阳则寤，反映了人体阴阳之气在体内的消长决定了人体寐与寤的交替[2]。而脾主升，胃主降，脾胃为全身气机阴阳升降之枢纽，脾胃不和，中焦气机不畅，阴阳升降出入受阻，则不寐。《灵枢·大惑论》云:“夫卫气者,昼行于阳,夜行于阴，故阳气尽而卧，阴气尽则寐。”营卫二气的运动变化,与自然界昼夜节律的变化相一致，也影响着人体的睡眠活动。脾胃所运化的水谷精微是营卫二气的来源物质，故脾胃不和，化生水谷精微不足，致营卫亏损，营卫运行失序，则不寐。《景岳全书·不寐》曰：“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”。《黄帝内经·太素》杨上善注曰:“足太阴脉注心中,从心中循手少阴脉行也。”脾胃与心又为母子关系，脾胃与心经脉相连，五行相关，功能相济[3]。心神的充养依赖于脾胃运化的水谷精微，若脾胃虚损则化生气血不足，不能充养心脉，则心失所养，发生不寐。由上可知，脾胃在中医不寐学说体系中占据枢纽地位，故临床诊治不寐时，崔应麟教授着重从脾胃入手，谨守核心病机，辨证施治。

2 证治分类

2.1 脾胃气虚证 人体五脏六腑及周身经络得以运行，全赖气血之营养，气血充盈柔和则神得以生，寤寐以行。脾胃为后天之本，脾胃虚弱，生化之源不足，营血亏损，不能上奉于心，而致不寐。《景岳全书·不寐》曰：“劳倦、思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐”。脾病日久，气血虚衰，诸脏失养，必累及于心，致使心脾两虚，则神无所主，故不寐。临床常见症状：不寐，神疲食少，四肢倦怠，头晕目眩，心悸健忘，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉细无力。以益气补血，健脾养心为治法，方选归脾汤化裁。孙晨[4]等用归脾汤加减治疗中老年失眠30例，总有效率达86.67%。若兼见胸脘痞闷、纳呆腹胀，可加茯苓、厚朴、陈皮、枳壳、半夏等以健脾燥湿，理气化痰；若心血不足较甚者，可酌加芍药、阿胶、熟地等以滋养心血；若不寐较重者，加合欢皮、夜交藤、柏子仁、莲子仁等养心安神。

2.2 胃阴不足证 胃喜润而恶燥。胃受纳腐熟的生理功能不仅依赖于胃气的推动和蒸化，亦需要胃液的濡润和滋养。现代医学研究表明：消化系统中的胃、肠器官有丰富的自主神经纤维分布，心理应激与生理反应之间通过自主神经、激素、神经递质等中介物质沟通调节胃肠功能，现代研究最多的就是5-羟色胺[5]。若嗜食辛辣灼烧胃阴或久病迁延不愈，伤津耗液，致胃阴不足，虚燥内生，心神失养，则致失眠。《伤寒论》曰：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”，此即津液丢失过多致使“胃中干”，胃气失和，所致不寐。临床常见症状：不寐，烦躁，胸脘痞闷，饥而不欲食，口燥咽干，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。以养阴益胃，和中安神为治法，方选益胃汤或竹叶石膏汤加减。裴媛教授[6]治疗胃阴不足之不寐，方选竹叶石膏汤，以滋阴清胃。若大便干燥难解，宜加瓜蒌仁、火麻仁等润肠通便；若阴虚胃热较重时，可加知母、黄连等养阴清胃。

2.3 饮食积滞证 《类经·疾病类》曰：“今人有过失饱食，或病胀满者，卧必不安，此皆胃气不和之故。”胃为六腑之一，以通为用，以降为顺。若恣食生冷、肥甘厚腻，壅塞脾胃，致使胃气失和，胃气上逆而扰乱心神，神不安则不寐。《诸病源候论·食伤饱候》曰：“负食过于饱，则脾不能磨消，令气急烦闷，睡卧不安。”临床常见症状：夜寐不安，辗转反侧，胃部胀满，不思饮食，嗳腐吞酸，舌苔厚腻，脉滑。以消食导滞，和胃安神为治法，方选保和丸或枳术丸加减。吕洋洋[7]等认为保和丸加味治疗胃气失和型不寐，疗效显著。若兼有大便秘结，腹部胀痛拒按等“胃家实”症状，可酌加大黄，取承气汤之意，即汪昂曰：“饮食积滞，作痛成积，非有以推荡之则不行”。若食滞日久化热，可酌加黄连、黄芩等清热之品。

2.4 痰火内扰证 《张氏医通·不得卧》曰：“脉数滑有力不眠者，中有宿食痰火，此为胃不和则卧不安也。”脾胃受损，酿生痰饮，日久化热，痰热互结，上扰心神，使心神不安，则不寐。《景岳全书》亦曰：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不寐者多矣。临床常见症状：不寐，心悸易惊，心烦口苦，胸闷痰多，恶心纳呆，大便不爽，小便色黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。以清热化痰，和中安神为治法，方选黄连温胆汤化裁。王苏莉[8]等用黄连温胆汤加减治疗失眠86例，总有效率为98.3%。若不寐较重者，酌用琥珀、生龙骨、生牡蛎等镇静安神之品；若烦热较甚者，可加用栀子豉汤以增清热除烦之功效；若伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，可加用半夏秫米汤以健脾和胃降气。

2.5 气机不利证 脾胃同属中焦，脾气主升，胃气主降，为人体气机升降之枢纽。心肾相交，水火既济，人得以入寐[9]。孙思邈曰：“心肾相交，全凭升降”。心肾水火的升降，与全身气机的运动相协调，若气机升降失常，心火不能下交于肾，肾水不能上交于心，故不寐。正如张聿青《医案》所述:“胃为中枢，升降阴阳，于此交通，心火俯宅坎中，肾水上注离内，此坎离之既济也。水火不济，不能成寐，人尽知之。不知水火不济，非水火不欲济也，有阻我水火相交之道者，中枢是也。”临床常见症状：心烦不寐，心悸多梦，腰膝酸软，头晕耳鸣，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，舌红少苔，脉细数。以调和脾胃，交通心肾为治法。此型病理改变为中焦气机不利，脾胃升降失常，心肾不交。临床治疗，应明确其形成原因，区分食、气、痰、湿、热、虚，遵照“虚者补之，实者泻之”的原则，驱邪扶正，辨证施治。若兼肾阴亏虚为主者，可加六味地黄丸以滋阴通心；若兼心火亢盛为主者，宜加交泰丸以清心降火，引火归原。

3 现代临床研究

“肠脑学说”最近越来越被学者研究和认可。肠脑是人体的另一个大脑，即肠神经系统，它与颅脑有着相似性和相关性。相似性：肠神经系统分布在食管、胃、大小肠管壁内，组成了壁内神经丛，其神经元与颅脑神经元功能相似，按其功能都能分为感觉神经元，运动神经元和中间神经元，它们之间的协调运动完成了胃肠道各种复杂功能[10]。许多胃肠肽在中枢神经中存在，而现在发现在胃肠中也存在许多中枢神经系统中的肽类，这些肽被称为脑肠肽，它们共同调控着胃肠复杂的运动，在脑内和肠内呈双重分布[11]，如与睡眠有关的神经递质 5-羟色胺、乙酰胆碱、去甲肾上腺素、胆囊收缩素、血管活性肠肽等。当胃肠道功能出现紊乱，就会影响这些脑肠肽的分泌，从而影响睡眠。相关性：脑肠轴是指两个神经系统形成的双向通路，肠壁内神经丛接收到来自胃肠道的信号时，通过脑肠轴将刺激的冲动传至大脑[12]。当脾胃不和，发出胃肠信号，通过脑肠轴投射到中枢，机体会相应做出反应，从而引起失眠。

4 小结

不寐是临床常见疾病，从脾胃角度论治不寐，有其深厚的中医理论基础，且被现代医学证实其合理性及可行性。笔者认为从脾胃论治关键在辨证论治，根据辨证加减选择相应药物，然目前在临床中从脾胃的论治仍有不足之处，因此不寐从脾胃论治仍有待于同道进一步深入研究，以更好地指导临床实践。