柴胡桂枝干姜汤方证病因病机及“痰饮”浅析

福建中医药大学，福建 福州 350122

柴胡桂枝干姜汤出自于赵本《伤寒论》原文第 147条[1]:“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”方药的组成、剂量以及服用方法:“柴胡半斤，桂枝三两(去皮)，干姜二两，瓜蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二两(熬)，甘草二两(炙)，上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈。 ”在《金匮要略 疟病脉证并治》附《外台秘要》方中也有过使用，称作柴胡桂姜汤，用于“治疟寒多微有热或但寒不热，服一剂如神。”

1 柴胡桂枝干姜汤的病因病机

1.1 少阳病，阳气郁滞，枢机不利 对于这个病机畅氏[2]总结认为:本证是以气郁为本，痰结是标。少阳为一身气机调节的枢纽，调节气机的疏泄。一旦邪入少阳，首先表现就是气机疏泄失常形成的气郁。胁下是少阳经循行之处，邪气郁结于此，气机不畅导致胸胁胀满;邪正交争于少阳表里之间，正胜则热，邪胜则寒，故寒热交作，往来寒热。故治以和解少阳，调畅气机，方用柴胡汤加减[3]。以柴胡为君药，主疏通少阳，配合臣药黄芩，清解少阳邪热，以除少阳余热，可以消除患者心烦、胸胁胀满等少阳郁热表现。配合桂枝通阳化气，通达少阳郁遏之气机。栝楼根、牡蛎可生津润燥、利水散结，可以解决少阳枢机不利所引起的水液代谢失常问题。

1.2 太阴病，阳气内虚，运化失司 在原文中提到伤寒五六日，已发汗而复下之，必定会导致太阴阳气受损。在治疗太阴虚寒证一般使用《金匮要略》中的人参汤，即理中汤。本方与人参汤主治虽然不同，但病机同都有太阴虚寒，皆用干姜温中散寒[4]。刘渡舟教授[5]称其为“胆热脾寒证” 中的脾寒证 。故治以温阳化饮，温脾散寒[3]。桂枝通阳化气，配伍干姜、甘草补太阴脾、散中焦寒，配伍干姜、栝蒌根、牡蛎，温散水饮，扶正祛邪。 在原文方后用法中提到:“初服微烦，复服，汗出便愈。”初服烦，是因为干姜、桂枝温补的阳气还未透达三焦，阳气内郁所致，再服之后药力充足，阳气内盈，且柴胡助少阳疏散气机，使得三焦气化功能恢复，郁气停饮随之而散。 故本案患者服药后可表现为:周身微微出汗且汗质黏腻，汗出之后周身轻松，胸闷、口渴、皮肤干燥等症缓解。方中诸药配合，攻补兼施，扶正祛邪，使病患一药而解。

1.3 枢机不利，痰饮内停 因此观点尚待讨论，故不在此处详述，将于下文论述。

2 柴胡桂枝干姜汤的“痰饮”

2.1 历代医家观点 先不论此痰饮是何病理产物，历代观点最大的出入就是关于“小便不利， 渴而不呕”这个症状是否是痰饮所引起的，大部分认为是水饮内停所致，而也有人认为其是津液亏虚而非水饮内停。成无己在其《注解伤寒论》中指出：“津液不足而为渴，苦以坚之，瓜蒌之苦，以生津液。”汪琥在《伤寒论辩证广注》中记载道：“若心下悸而具烦，是为津液少而燥热，非水蓄也，故留黄芩而不加茯苓。 ”许宏的《金镜内台方议》、吴谦的《订正伤寒论注》中都认为心烦、口渴、小便不利是津液亏虚的表现[6]。《素问·灵兰秘典》原文中：三焦者，决渎之官，水道出焉。少阳枢机不利，三焦决渎失职，水液代谢失常而形成水饮之邪。 正如刘完素[7]《素问·玄机原病式》所说:“所谓结也，怫郁而气液不能宣通也。”原文虽没有明确痰饮内停的理念，但气液不通也是必然会造成痰饮内停。三焦枢机不利，决渎失职，水液代谢失常水饮内停;午后阳气偏盛，活动汗出后也可以助阳行气，使三焦气化功能微复，痰饮微散，故患者得舒;头为诸阳之会，阳气最为充足，故但头汗出;心烦，头汗出者，阳气郁而不畅，汗出不彻，故汗出而烦躁[3]。

2.2 时代探究及笔者对痰饮的认识 《伤寒论》为东汉末年张仲景所著汉医经典著作，故究其时代可发现在此时期血吸虫病严重，《三国志吴书周瑜传》中曹操给孙权信中言：“赤壁之役，值有疾病，孤烧船自退，横使周瑜虚获此名。”李友松[8]认为，信中所说的疾病就是血吸虫病。血吸虫病在中国只有南方才有，并且以湖南、湖北为重疫区，以秋季疫情最为严重，分为急性、慢性和晚期三种，而曹操的军队患上的正是急性血吸虫病。

因当时的肝胆疾病较多，这也就促使了少阳证理论和临床应用的完善，小柴胡及其变方运用的非常普遍，仲景《伤寒论》中少阳病篇非常完善。且仲景论述的症状多是具体存在的临床表现，且一般提出的每一个症状都是非常有意义的，所以可以明确“小便不利，渴而不呕”是真实的临床表现，不是可有可无的附加症状。柴胡桂枝干姜汤是小柴胡汤的变证方，而且历代医家皆同意其病机为少阳病，阳气郁滞，枢机不利；太阴病，阳气内虚，运化失司，存在最大争议的就是有无痰饮，若有痰饮这个痰饮又该如何解释，可对应现代医学的何种疾病何种症状表现。刘渡舟[9]教授用本方来治疗少阳病兼太阴虚寒病证，即其所说胆热脾寒证，胆热所以口苦咽干、心烦、胸胁胀满等症；脾寒所以便溏、腹泻、腹胀、纳食减少等症。本方可适用于各种慢性肝胆疾病、肝硬化腹水见胆热脾寒者；肝硬化腹水兼有黄疸指数高，属阳黄者加栀子柏皮汤； 阴黄者加茵陈五苓散；脾肾阳虚者加红参、附子、肉桂温补脾肾。

结合时代背景加之后世名家对柴胡桂枝干姜汤的临床应用及其疗效，可以明确本方最早运用最多的是血吸虫引起的各种肝胆疾病，加之牡蛎、天花粉逐饮开结的药物运用，在临床运用可以治疗肝硬化，同时因为东汉末年的医疗水平的原因，故一般血吸虫治疗到医家手里都已经发展到肝硬化的阶段，肝硬化的几大症状中最直观的表现就是引起腹水以及下肢水肿。故笔者推断“小便不利，渴而不呕”此症状就是由于痰饮所致，而此痰饮的现代医学表现就是血吸虫肝硬化所引起的腹水以及下肢水肿。

3 小结

笔者通过文献梳理认为，柴胡桂枝干姜汤痰饮确有其现代医学病理的对应，但究其根本是为探讨其在当时的临床应用，时代改变，医疗技术的进步以及疾病的改变，都决定了经方的研究不应当只关注某一个方药具体运用于某个疾病。医者应当学习经典并跳出经典的框架，灵活的应用每一个方每一味药。虽笔者认为当时柴胡桂枝干姜汤多应用于血吸虫病引起的肝硬化腹水及下肢水肿，但是绝对不意味着专方专用，本方可灵活运用于太阴土虚、少阳火郁引起的各种疾病，即陈慎吾先生所言“少阳病兼见‘阴证机转’者用之最恰”，有无痰饮皆可。