周婷主任针药结合治疗不宁腿综合征临床经验

1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061

周婷副主任医师从医30余年，临床经验丰富，善于运用针灸治疗一些神经科特殊疾病。

不宁腿综合征(Restless Legs Syndrome,RLS)指小腿深部于夜间休息时出现难以忍受的极度不适感或疼痛，迫使患者需要不停地摆动下肢或下床行走[1]，造成患者严重的睡眠障碍。不宁腿综合征流行病学患病率约为0.1%～15.0%[2]。西医治疗RLS常使用多巴胺能或加巴喷丁类药物，但长期使用容易出现RLS症状恶化或共济失调等副作用，易发生药效减退或反跳现象[3]，故其临床使用受到一定程度的限制。中医针刺疗法在改善RLS症状和副作用方面具有肯定的疗效和优势。周婷主任结合其临床经验，明确诊断思路，应用芒针这一特色疗法，针药结合治疗RLS，疗效颇佳。笔者有幸跟师临证学习，获益匪浅，现总结其治疗经验如下，并附医案一则。

1 病因病机

该病从中医方面辨病应属于“足悗 ”(《灵枢百病始生》篇)的范畴，按症状来看与其描述最为相近的是明代薛己在《内科摘要》记载：“夜间少寐，足内酸热…且兼腿内筋似有抽缩意，致两腿左右频移，展转不安，必至倦极方寐。”其病机为气血运行不通畅，致气血不能濡养筋脉，是内、外共同作用而发病，情志不畅，肝气瘀滞，久病成瘀；或脏腑功能失调，导致气血运行失常，四肢百骸失于气血濡养；病久则精亏血少，经络空虚，筋脉失其濡养，邪气独留不去，聚集于筋肉腠理之间，而导致四肢肌肉的疼痛及感觉异常。《医林改错》中也有从瘀血方面论述：“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀。”西医对本疾病的病因病机尚不明确，认为其发生与肢体的循环障碍、代谢产物、淤积对局部的刺激有关，遗传因素、代谢障碍、血管运动功能障碍、药物反应等是其发生的主要影响因素[4]。

2 治法治则

周婷主任认为本病发病机制为本虚标实，其本在肝肾虚衰[5]、气血不足，其标在痰、瘀、风、寒、湿、等邪气阻滞血脉，大多累及肝、肾、心、脾。故治疗此病当以补益肝肾，健脾宁心为原则。分别从肝、肾、心、脾四个方面来论述：

2.1 从肾论治 《圣济总录》云：“病名曰骨痹，是人当挛节也。夫骨者肾之余…一水不能胜之，特为骨寒而己，外证当挛节，则以髓少而筋燥，故挛缩而急也。”其说明本病的发生与肾关系密切，肾在体合骨，若肾精不足，骨髓常不得营养，发为本病。再者心肝之火须得肾水滋润，肾气亏虚则易发为此病。再者肾气若亏虛则独沉于下，心血如不足则心神浮越于上，水火相济失调，夜晚不得安眠，随即产生本病的夜不能寐，活动则舒的临床症状。

2.2 从肝论治 《素问·五脏生成》云：“人卧血归于肝，足受血而能步，掌受血而能摄。” 营血若亏虚，无以养肝，则肝脏的气机受到影响，肝为风木之脏，风性善行而数变，邪留于筋脉腠理，风性游走，故表现出时发时止，病位游走多变的征象。肝主藏血，肝能濡养筋脉，如若肝阴不足，则既不能滋养筋脉，也不能制约阳亢，故而发生筋挛肉瞤、手足蠕动。再者肝主筋，肝脏失养，则患者常自觉腿部肌肉酸、麻、胀痛。肝气受损，则致藏泄失调，瘀血阻滞经脉，继而引起下肢疼痛、活动不便等临床表现。

2.3 从脾论治 《素问·痹论》云：“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾…脾主四肢、肌肉。” 脾为后天之本，主四肢，主运化，脾若失健运，气血津液则失其生化之源，气血若虚弱，筋骨、肌肉则无法得到气血及津液的濡养，故而患者自觉肢体酸胀疼痛不适，另一方面脾主统血，脾不统血则血液易行于脉外，化为淤血，是为本病的病理基础，故从脾论治可气血生化得充，亦可使血行脉道。

2.4 从心论治 《医林改错》云：“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚…”，心主血脉，主藏神，若心气推动无力则血液运行无力，内生淤血，为其病理基础。如心神失养，人多情绪焦虑，再加上久病之邪扰动，心神无所依附，情志多发为急躁郁结，故多见难寐。故从心论治可使心气充沛，则淤血无从内生，心神得安则夜寐安。

3 针灸治疗

周婷主任依据治法治则取穴如下：三阴交、太冲、太溪、足三里、内关、申脉、照海、阳陵泉、承山、委中。

3.1 穴义 三阴交为取足少阴、足厥阴、足太阴之交会穴，通过针刺的作用，以达到补养脾肾之先后天之本的经气，且能柔肝养血，调达肝气，三脏并调以调理阴经之气血，使阴气和调，阴阳平衡，入夜之后阳气能敛于阴内，则夜寐安。太冲为足厥阴经原穴，肝主疏泄，主藏血；太溪为足少阴经原穴，主治五脏六腑之疾，两穴合用，共奏补益肝肾，调气理血的作用，另太冲还可疏肝理气，调节情志；足三里主润宗筋，宗筋主束骨而利机关，可濡润宗筋，另外胃经与脾经为相表里经脉，取其以补养后天，充气血之源。内关为手厥阴经之络穴，又为八脉交会穴，其功在宁心安神、理气镇痛。申脉、照海，申脉通阳跷，照海通阴跷，取二穴相配用，意在调理阴跷阳跷二脉的经气，使阴阳跷脉经气达到平衡状态，阴阳之经气可相交，使夜寐得安。八会穴中筋会于阳陵泉，其为筋气汇聚所在，治疗下肢筋病常取之。委中为足太阳经之合穴，承山，《内经》称其为“气穴”，是“神气之所游行出入”和“脉气所发”的穴位。委中、承山“经络所通，主治所及”。二者皆属足太阳经脉，针刺之可解腿部拘急疼痛，通调足太阳经气而达到疏通经络、袪风化瘀。诸穴相伍，内调肝、肾、心、脾、的脏腑功能，外理阴阳二跷的阴阳平衡，通过调节脏腑、经络、筋、经、神志等多方面治疗患者RIS的病证。

3.2 针刺方法 芒针透刺：取承山透刺委中、阳陵泉透刺三阴交：取长约1.3 芒针由阳陵泉向三阴交方向斜刺，约1尺芒针由承山向委中穴方向斜刺，采用捻转补法。

进针时右手拇、食、中3指持针柄部,左手拇、食指夹持针尖部，使针尖接触穴位所在，右手徐徐捻动针柄的同时左手拇、食指向下稍用力，两手协调用力，捻压结合使得针尖迅速透皮，然后再调整针头方向朝着透刺穴位徐徐捻进,达到预计的部位(即透刺穴位)，进针时用力要轻巧，捻转进针时要注意轻捻慢进，捻转幅度不宜过大。进针时右手拇、食、中三指做前后捻转，为防止出现滞针或者局部的疼痛，不能只做单方向捻转，应前后捻转幅度次数相仿，以出现朝下放射数次针感为准；其余穴位针采用华佗牌毫针(3～4寸)直刺，用平补平泻手法，针感以出现局部产生酸胀感为宜。以上穴位均留针30 min，15 min行针一次，每周3～4次，如果患者不宁腿疼痛难耐可每天治疗1 次，连续治疗7日为一疗程。

4 用药选方

周婷主任认为本病患者肝肾亏虚，四肢失于气血濡养，而致邪气瘀血内生。故治疗佐以中药内服黄芪桂枝五物汤加减以温经养血，舒筋止痛；外用足浴方以温肾宁心通络，意在使药物透过下肢皮肤，以产生活血化瘀，通经走络的作用。

4.1 黄芪桂枝五物汤加味方内服 处方：黄芪30 g，桂枝10 g，白芍12 g，熟地黄15 g，牛膝15 g，桃仁12 g，红花12 g，知母12 g，当归12 g，牡丹皮12 g，生栀子6 g，生薏苡仁30 g。

本方以黄芪为君，意在益气固本;桂枝、白芍为臣以养血温经通痹；加熟地黄、牛膝旨在补益肝肾；桃仁、红花活血通络;本病多久病多易伤及津液，易苍术为知母取其滋阴润燥；本病患者多情绪焦躁，治应疏肝怡情，加用当归、白芍、生栀子、牡丹皮、取逍遥散疏肝理气解郁之义，因“伤于湿者，下先受之”而重用生薏苡仁意在燥湿行痹，临床运用时以此为基本方辩证加减。水煎服，300 mL，1剂/d，两次分服。

4.2 自拟温肾宁心通络足浴方 处方：艾叶30 g，伸筋藤30 g，忍冬藤20 g，安痛藤20 g，夜交藤30 g，淫羊藿30 g，狗脊20 g，桂枝10 g，羌活10 g。

方中艾叶取其温经通脉，逐寒止痛之功效；桂枝取其除风寒湿邪，温通经络意在缓解疼痛；羌活祛风寒湿邪，通络止痛，缓解肢体酸痛。羌活取其疏通经脉、祛寒散结、活血化瘀的作用；淫羊藿、狗脊补肾壮阳、祛风除湿；忍冬藤、安痛藤、伸筋藤合用以祛风湿、止痹痛、强筋骨、活血通络。夜交藤可养心安神，祛风通络止痛；诸药合用，共奏温肾阳、强筋骨、温通经脉、祛风湿、疏利筋骨、通络止痛、安神宁心之效。以上药物水煎30 min后于足浴盆中冲水，水量以没过小腿为宜，每日睡前足浴30～40 min，水温以40 ℃左右为宜，1次/d，7天为一疗程。

5 验案举例

患者许某，七年前因出现乏力，就诊于当地医院，诊断为慢性肾脏疾病，后血肌酐一直呈进行性上升，两月前出现夜间双腿虫爬样感觉异常，疼痛难忍，特别是腓肠肌部，常渴望不自主地移动双腿以缓解患肢的疼痛，常常夜间来回走动以改善症状。症状在深夜加重，白天减轻，呈现生物钟节律，当病人夜间静坐或睡眠时，症状最明显，在清晨却很少出现，严重影响病人睡眠状况及生活质量，患者曾就诊于多家医院经药物治疗，症状缓解不明显，确诊为“不宁腿综合征”，患者因夜间无法安睡，精神状态较差，故来诊，经详细检查双下肢血管彩超：双下肢动脉未见明显异常，深静脉示多个斑块。周婷主任诊断为终末期肾脏疾病继发引起的“不宁腿综合征”。中医辨病为足悗，辨证为肝肾亏虚，气虚血瘀。治则为补益肝肾，益气活血化瘀。治疗：①针刺取穴：足三里、血海、髀关、太冲、太溪、申脉、照海、三阴交、内关、承山、委中、阳陵泉。承山至委中、阳陵泉至三阴交以芒针透刺，余穴以毫针普通针刺，每次留针30 min，每隔15 min行针1次，1次/d。②中药内服：黄芪30 g，桂枝12 g，白芍12 g，熟地黄15 g，牛膝15 g，桃仁12 g，红花12 g，当归15 g，知母15 g，牡丹皮10 g，生栀子6 g，合欢皮20 g，茯神20 g，生薏苡仁15 g，水煎服，1日1剂，分两次服。3.足浴：艾叶30 g，伸筋藤20 g，忍冬藤30 g，安痛藤20 g，夜交藤30 g，淫羊藿30 g，狗脊20 g，桂枝10 g，羌活10 g。足浴，1次/d。

以上方法治疗20次后患者的腿部症状得到明显减轻，夜间腿部疼痛发作次数明显减少，睡眠质量显著提高，时可安睡到天亮，随访无复发。

6 小结

不宁腿综合征是临床上治疗的难题，其治疗关键点一是驱除邪气，一般针刺深度往往难以达到病所，奏效甚微，芒针刺激较强，激发经气效果显著[6]，可加强对局部肌肉刺激，增强血管的张力[7]，加快局部血液的循环和促进代谢产物的排泄，缓解或消除对局部肌肉和软组织的阻滞和压迫。其二是扶助正气，芒针透刺可以贯通本经经脉，起到疏通脏腑经络，调整气血阴阳运行的作用。芒针治疗本病疗效显著，并且作用持久，无副作用，应用前景广阔。