刘明教授论治亚急性咳嗽经验初探

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1.云南中医学院，云南 昆明 650500；2.昆明市中医医院，云南 昆明 650011

亚急性咳嗽是呼吸科常见病，又称感冒后咳嗽，是指当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈的病证[1]。患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续3～8周，X线胸片检查无异常。目前，西医治疗多以短期应用抗感染、镇咳药、抗组胺药等，重者可配合口服糖皮质激素等治疗，但疗效有限[2]。亚急性咳嗽属中医“顽咳”、“久咳”等范畴，诸多中医学者对该病治疗各有认识，辨证为外感咳嗽、肺虚久咳、脾虚咳嗽、痰饮咳嗽等[3]。刘明教授为云南省名中医，从事中西医结合临床30余年，在治疗心肺疾病积累了丰富的临床经验，其结合临床实践并自拟“益气祛风止咳汤”治疗亚急性咳嗽，疗效确切，现报道如下。

1 内外合邪是主要病因

刘明教授认为亚急性咳嗽早期多由于外邪侵犯肺脏，肺气内郁，肺失宣降，肺气上逆发为咳嗽所致，中后期则是因早期失治误治致表邪留恋，迁延不愈，耗损正气，脏腑功能失调，进而产生气滞、痰饮、瘀血等内邪。内邪成为新的致病因素，与表邪合而为病，上犯于肺，则咳嗽难愈，《素问·咳论》曰：“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则内外合，邪因而客之，则为肺咳”，阐明咳嗽是因外邪引动内邪，内外合邪导致肺失宣降所致，故内外合邪是本病的主要病因。

2 正虚邪恋是主要病机

亚急性咳嗽病程较长，加之失治或误治极易耗伤正气，正虚则祛邪无力，从而影响气、血、津液的生成、输布、转化和排泄，易导致气滞、痰饮、瘀血等内邪产生。《黄帝内经·素问》曰：“正气存内，邪不可干”，《黄帝内经·灵枢》有云：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”等均指出正气是机体的守卫，“邪之所凑，正气必虚”是指若机体常存正气虚弱之本，加之外邪引触，致阴阳失衡，脏腑功能失调，久治而不愈或因表邪未尽、正虚邪恋，致伏邪不出，宣肃不利而咳嗽不止，故笔者认为正虚邪恋是其主要病机。

3 扶正驱邪、宣肺止咳是正治之法

隋代巢元方在《诸病源候论》中将久咳列为十咳之一，并提出“久咳嗽者，是肺气极虚故也。”，提示久咳的治疗应当顾护肺气，即治本之法。《景岳全书》云：“外感之邪多有余,若实中有虚,则宜兼补以散之”，提示治疗咳嗽应扶正祛邪。结合对本病病因病机的分析，提出该病的治疗以扶正驱邪、宣肺止咳为治疗大法。

4 益气祛风止咳汤

“益气祛风止咳汤”是刘明教授长期临床经验总结出的经验方，主要药物组成：黄芪30 g，蜜麻黄10 g，麸白术15 g，薏苡仁30 g，荆芥15 g，防风15 g，杏仁10 g，桔梗15 g，浙贝母15 g，芦根15 g，紫苑15 g，生甘草5 g。方中黄芪能补三焦而实肺卫，为玄府御风之关键；蜜麻黄性温偏润，宣肺润肺止咳，为外邪束肺之必须，二者温而不寒，具扶正驱邪、宣肺止咳之力共为君药；麸白术、薏苡仁合用健脾化湿，补益肺气，取培土生金之意，加强黄芪益气扶正之力；杏仁苦温，散风寒，降肺气，化痰利肺而止咳平喘，润肠通便；桔梗辛苦，引药上行，升宣肺气，二药合用，一降一宣，调和气机，加强蜜麻黄宣肺疏风止咳；荆芥芳香气烈，疏风邪，又能宣血中之风，防风升浮走表散风寒，为祛湿之要药，荆芥偏入血分，防风偏入气分，故二药相配，相须为用，加强君药祛风疗效，故此六药共为臣药；芦根入肺经善清透肺热；浙贝母苦寒清肺化痰；紫菀专通肺气，使热从溲便去而三者合用既防止君药过温，又避风寒入里化热共为佐制药；生甘草调和诸药，合桔梗又有利咽止咳之功能，是为佐使之用。综观全方，具有温而不燥、润而不腻、散寒不助热的特点。该方温润平和，寒热兼用，既无攻击过当之虞姬，大有启门驱邪之势，共凑扶正驱邪、宣肺止咳之功。该方临床辨证加减可用于多种咳嗽疾病，对亚急性咳嗽疗效尤佳。

自拟益气祛风止咳汤治疗亚急性咳嗽可根据临床表现化裁。若风邪较盛，咽痒较著，加蝉蜕、僵蚕等搜风止痒；表热甚者，夹有咽痛，加桑叶、薄荷等解表散热；燥邪甚者，干咳无痰，咽干口干者，加玄参、麦冬、南沙参等养阴生津止咳；脾虚生湿者，加茯苓等健脾淡湿利水等。

5 病案举例

患者王某，女，56岁，2018年2月3日初诊。因“反复咳嗽1月余”就诊。患者1月前因受凉后出现头痛、鼻塞流涕、全身酸痛，伴咽痒、咳嗽、咯少量白色粘液痰，遂服西药“酚氨加敏片”一周后，头痛、鼻塞、全身酸痛症状缓解，但咽痒、咳嗽症状仍迁延不愈至今，到社区医院行胸部X线、血常规等检查，均未见明显异常。输液“头孢”3日，口服蜜炼川贝膏等数日，仍无改善。现症见：咳嗽、咽痒，咯少许白色粘痰，遇冷空气或刺激性气味加重，自发病来恶寒、食欲不振，腹部痞满，倦怠乏力不适，大小便正常，舌质淡，苔白腻，脉沉细。西医诊断：亚急性咳嗽。中医诊断：咳嗽，辨证：正虚邪恋；治法：扶正驱邪，宣肺止咳。方药组成：黄芪30 g，蜜麻黄10 g，麸白术15 g，薏苡仁30 g，荆芥15 g，防风15 g，杏仁10 g，桔梗15 g，浙贝母15 g，芦根15 g，紫苑15 g，紫苏叶15 g，生甘草5 g。5剂，水煎服， 1剂/d，分早中晚3次温服。

2018年2月6日二诊：服药3日后咽痒咳嗽明显减轻，恶寒、腹部痞满缓解，食欲改善，偶有口干、咽部不适，舌质淡红，苔白，脉沉细。上方加玄参、麦冬各15 g，3剂，煎服法同前。2018年2月10日电话随访，患者自述咳嗽已愈。

按语：刘明教授分析此案认为，患者反复咳嗽1月余，首诊，患者咳嗽、咽痒，伴恶寒、食欲不振、倦怠乏力、腹部饱满感不适，舌淡，苔白腻，脉沉细，契合正虚邪恋之病机，遂予“益气祛风止咳”汤治疗，患者恶风寒，加辛温之品紫苏叶以助解表祛风；二诊患者咳嗽咽痒明显减轻，略感口干、咽部异物感，减紫苑、加玄参、麦冬取“玄麦甘桔汤”之意，以养阴润肺利咽为法，药证相符合，故数剂而愈。