IgG4相关性腹膜后纤维化1例报道并文献复习

王玉娟，胡春梅，曲荣锋，佟显爽，李亚荣

(吉林大学第二医院 肿瘤血液科，吉林 长春130041)

IgG4相关性腹膜后纤维化(IgG4-RPF)，是一种最新认知的自身免疫性疾病(AID)，主要特征是腹膜后纤维组织增生，伴有血清IgG4升高及IgG4阳性浆细胞浸润。分特发性腹膜后纤维化(iRPF)和继发性腹膜后纤维化(sRPF)。sRPF有明确病因，iRPF占RPF的70%左右[1]，发病率不高。本文报道1例iRPF IgG4-RPF，复习相关文献，旨在加深对IgG4相关性疾病(IgG4-RD)的认识，避免误诊或延误诊治。

1 病例资料

患者，男，55岁，因胃胀20余年伴加重1个月入院。20年前无明显诱因出现胃部胀痛，无恶心、呕吐，未予治疗。近1个月胃部阵发性疼痛加重，体重减轻5 kg。查体：腹部平坦，脐周轻度压痛，肝、脾不大。血常规：正常。血清IgG 15.90 g/L,IgG4为2.050 g/L,CRP 14.30 mg/L，β2:3.14 μg/mL。骨髓形态及病理：正常。胃镜提示：慢性浅表性胃炎伴胆汁反流；胃毛细血管扩张症；食管炎；十二指肠炎。全腹CT平扫：腹膜后多发结节、团块影，考虑肿大淋巴结。病灶包绕腹主动脉及下腔静脉，累及左侧输尿管上段，继发左肾、左上段输尿管扩张。增强CT提示：腹主动脉旁软组织影，考虑腹膜后纤维化可能性大，待除外淋巴瘤。腹膜后肿物活检病理：(腹膜后)送检纤维脂肪组织，纤维组织有玻璃样变性，内有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，免疫组化染色显示：为T和B细胞混合增生，并见残留的淋巴滤泡，滤泡间可见多量浆细胞，内有部分IgG4阳性的浆细胞，细胞增殖指数高。免疫组化染色结果：CK(AE1/AE3)(-)，LCA(+)，CD20(生发中心+)，CD3(滤泡间区+)，CD38(浆细胞+)，CD138(浆细胞+)，IgG(部分浆细胞+)，IgG4(部分浆细胞+)，Ki67(生发中心外增殖指数高)，CD21(FDC+)。病理镜下所见：(如图1)。

根据病史、临床表现、辅助检查、MDT会诊，明确临床诊断：IgG4相关腹膜后纤维化。给予泼尼松40mg/日，口服。1月后复查：胃部胀痛症状明显减轻，食欲好转，状态佳。复查血清IgG 9.80 g/L,IgG4 0.996 g/L，较治疗前明显下降，CRP正常。复查腹部CT与治疗前比：腹主动脉旁软组织影明显缩小(图2、3)。

2 讨论

IgG4-RD是与IgG4密切相关的、一系列、慢性、进行性自身免疫性疾病。包括 IgG4相关性胰腺炎(IgG4-AIP)、IgG4相关性肺疾病(IgG4-RLD)、间质性肾炎及IgG4-RPF等。多表现为受累器官或组织局灶性或弥漫性肿大[2]。IgG4-RPF表现为受累的腹膜后纤维化所带来的相应的症状和体征。血清IgG4水平升高。腹部CT可见腹膜后受侵部位软组织肿块影。病变部位病理学检查结果可发现有淋巴细胞、浆细胞浸润，残留淋巴滤泡间可见大量IgG4 阳性浆细胞。IgG4-RPF激素治疗有效。此例患者符合。

图1腹膜后纤维组织(HE染色，10×10)图2治疗前图3治疗后

IgG4为IgG的一种亚型，含量少。IgG4-RD患者外周血通常提示IgG4水平升高。但IgG4水平升高不能作为IgG4-RD的唯一诊断标准[3]。辛颖[4]等认为异常的免疫反应参与IgG4-RD的起始与发展。资料显示，Th2 、Treg 细胞可促进B细胞分化为产IgG4的浆细胞。其次，体内还存在非依赖T细胞产IgG4的途径，如B细胞活化因子(BAFF)，可以促进浆细胞产IgG4。有学者还认为BAFF可作为预测IgG4-RD是否活动的有效指标。除免疫异常外，该病的发病机制可能还涉及易感基因、微生物感染等。

IgG4-RPF于1905年首先由法国学者Albarran 提出。IgG4-RD 的诊断指南:①一个或者多个脏器局部或弥漫性肿胀等。②血清IgG4含量高于 1.35 g/L。③组织病理可见淋巴细胞、浆细胞浸润和漩涡状或轮状纤维化、闭塞性静脉炎且有大量的IgG4阳性浆细胞浸润( >10 /HPF ，IgG4 /IgG >0.4)；满足以上1+2+3为确诊；1+3为很可能诊断；1+2为可能诊断。组织活检是确诊的金标准[5]。

IgG4-RD的治疗目前仍缺乏循证医学依据[6]。如累及重要器官，影响功能，需积极治疗；如无症状或进展缓慢，可观察等待[7]。该病对激素反应好，是患者诱导缓解的首选，有效率近100%。资料提示：有效后逐渐减少激素剂量，低剂量维持治疗至少3年后停药可有效减小疾病的复发率[8]。对糖皮质激素或其他免疫抑制剂无效者可以考虑利妥昔单抗、波替单抗治疗。Alexander Sascha Brandt的研究显示，他莫西芬单药很可能会成为IgG4-RPF治疗的一种选择[9]。Lars Kamper等研究表明，弥散增强显像(DWI)可以作为评价IgG4-RPF疾病转归的一种手段[10]。PET-CT对 IgG4-RD 诊断及全身评价的价值越来越受重视[11]。

IgG4-RPF发病率低，临床表现不特异，易延误诊治或误诊。

[1]陈 华，林 玮，闫琳毅，等.IgG4相关性腹膜后纤维化临床特点分析[J].中华医学杂志，2014，94(39)：3079.

[2]林 玮，张 文.IgG4相关性疾病[J].中华临床免疫和变态反应杂志，2010，4(4)：307.

[3]苏玉莹，王晨琼,董凌莉.IgG4相关性疾病的发病机制及进展[J].中华临床医师杂志(电子版)，2014，8(14)：2713.

[4]辛 颖，王班超,李 杏，等.IgG4相关性疾病中免疫分子及细胞的研究进展[J].中国免疫学杂志，2016，32(11)：1725.

[5]M.L.Urban,A.Palmisano,M.Nicastro,et al.Idiopathic and secondary forms of retroperitoneal fibrosis:A diagnostic approach[J].La Revun de medecine interne ，2015，36(1):15.

[6]Nao F,Tetsuhide I,Hisato I,et al.Retroperitoneal fibrosis associated with immunoglobulin G4-related disease[J].World Journal ofGastroenterology，2013，19(1):35.

[7]牛 强，丁倩倩，陈勤奋，等.IgG4相关性腹膜后纤维化一例及IgG4相关性疾病文献复习[J].白血病.淋巴瘤，2013，22(2)：101.

[8]姚春容，崔贝贝，林 辉，等.IgG4相关性疾病临床特征分析[J].西部医学，2016，28(11)：1526.

[9]Alexander SB,Lars K,Sonja K,et al.Tamoxifen Monotherapy in the Treatment of Retroperitoneal Fibrosis[J].Urologia internationalis，2013，93:320.

[10]Lars K,Alexander SB,Hendrik E,et al.Diffusion-weighted MRI findings of treated and untreated Retroperitoneal Fibrosis[J].Diagnostic and Interventional Radiology，2014，20:459.

[11]陈丽莎，曾书君，陈惠新.IgG4相关性疾病诊治1例[J].中华普通外科学文献(电子版)，2016，10(6)：454.