乳腺腺样囊性癌临床病理分析

白信花，薄 音，冷继红，郝彦勇

(吉林省肿瘤医院 病理科，吉林 长春130012)

乳腺腺样囊性癌 (ACC) 是一种组织学上类似于涎腺起源的腺样囊性癌的非常罕见的乳腺低度恶性肿瘤，大约占所有乳腺恶性肿瘤的 0.1%[1]，ACC形态学具有异质性并组织结构模式多样化常被误诊为其他类型的癌或良性病变。现将对我院诊治的9例乳腺腺样囊性癌进行回顾性分析，并结合文献复习，以探讨其临床病理特征及免疫组化表型，加深对乳腺腺样囊性癌的认识。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集了我院2013年至2016年1月诊治的9例乳腺ACC患者，均为女性，年龄为41-60岁，平均年龄为53岁。肿块位于左乳6例，右乳3例，外上象限6例，外下象限1例，内上象限1例，乳晕区1例。彩超表现为实质性低回声，边界不清，内部回声不均，彩色多普勒上可见条状或点状血流信号，BI-RADS分级IV-V级不等。核磁共振成像(MRI)可见结节影，T1W1呈稍低信号，T2W1呈不均匀等高混杂信号，动态增强后明显强化。2例进行乳腺肿物扩大切除术，7例进行乳腺改良根治术，均无同侧腋窝淋巴结转移。随访16-52个月，患者均无复发及转移。

1.2方法

所有手术切除的标本经10%中性缓冲福尔马林固定，进行常规脱水、透明、石蜡包埋、HE及免疫组化染色。免疫组化采用PV-9000二步法，试剂选用北京中杉金桥生物技术有限公司。

2 结果

2.1大体所见肿瘤的最大直径为1-4.5 cm，切面灰白、实性、质硬，6例界限尚清，3例界限不清，未见出血、坏死。

2.2镜下表现9例均镜下浸润性生长，呈混合型生长模式，其中7例以筛状结构为主(图1、2)，1例以小管/梁状结构为主(图3)，1例以实性结构为主(图4)。筛状结构是ACC最常见、最具特征性的改变。筛状结构有由腺上皮细胞构成的真腺腔和由肌上皮细胞构成的假腺腔两种类型。真腺腔内含嗜伊红分泌物(PAS 阳性中性黏液)；假腺腔内含嗜酸性黏液样物质(阿辛蓝呈阳性)。小管/梁状结构中小管由双层上皮细胞构成，管腔外围为肌上皮细胞，内层为腺上皮细胞，周围见玻璃样间质，可将小管挤压成小梁状。实性结构其肿瘤细胞由大小不一的团块状分布，肿瘤细胞具有基底样细胞的特征，实性细胞巢中可有少量筛孔状腔隙，可为诊断提供线索。此外2例伴有神经侵犯，1例伴有鳞状上皮化生。参照Ro等[2]提出的对ACC的分级标准：本组3例为I级(不伴有实体成分)，4例为Ⅱ级(伴实体成分但<30%)，2例为Ⅲ级(实体成分≥30%)。

图1、2筛状结构(HE×100)图3小管/梁状结构(HE×100)

2.3免疫组化表型9例ACC肿瘤细胞Her-2均阴性,8例ER、PR阴性，1例ER、PR灶状弱阳；腺上皮细胞表达CK7、CD117(图5)，肌上皮表达P63(图6)、SMA、calponin，基底样细胞表达CK5/6、CK14等。8例Ki67表达<20%，1例Ki67表达30%。

图4实性结构(HE×100)图5CD117腺上皮阳性(PV-9000法×100)×200)图6P63肌上皮阳性(PV-9000法3讨论

乳腺ACC是一种具有低度恶性潜能的组织学特征类似与唾液腺相应肿瘤的乳腺癌。在遗传学上与涎腺ACC相似，乳腺ACC表现为染色体频发易位t (6，9) (q22-23，p23-24)，超过90%的病例产生涉及MYB (myeloblastosis) 和 NFIB (nuclearfactor I/B)融合转录[3]。

3.1病理特征

大体上，乳腺ACC通常是界限清楚的肿瘤，直径0.5-12 cm不等，平均3 cm，切面实性，可见微囊，呈淡红色、褐色及灰白色[4]。

镜下，乳腺ACC呈浸润性生长，有3种排列结构，即小管/梁状、筛状、实性，3种结构常不同比例混合存在。筛状结构是ACC最常见、最具特征性的改变[5]。筛状结构有真腺腔和假腺腔两种类型。真腺腔由腺上皮细胞构成，腺腔较小，识别有时困难，内可含嗜伊红中性粘液分泌物，淀粉酶消化后PAS 阳性；假腺腔由肌细胞增生或间质内陷形成，多为圆形，内含嗜酸性透明物质或嗜碱性黏液样物质，透明物质呈小球状，超微结构和免疫组化证实为基底膜样物质，嗜碱性粘液样物质为葡萄糖胺聚糖，PSA染色弱阳性，阿辛蓝染色强阳性。小管/梁状结构其肿瘤细胞排列成管状或小梁状，小管由双层上皮细胞构成，管腔外围为肌上皮细胞，内层为腺上皮细胞，周围见玻璃样间质，可将小管挤压成小梁状。实性结构其肿瘤细胞由大小不一的团块状分布，肿瘤细胞具有基底样细胞的特征，瘤细胞胞质稀少，核圆形或卵圆形，染色质均匀，可见核仁，实性细胞巢中可有少量筛孔状腔隙，可为诊断提供线索。

3.2免疫组化表型腺上皮细胞表达CK7、EMA、CD117等，分布于癌细胞巢内部或围成腺腔结构；肌上皮细胞表达SMA、P63、S-100、Calponin等，分布于癌细胞巢外围和筛状结构的筛孔内侧；基底样细胞表达CK5/6、CK14、EGFR及部分肌上皮细胞标志物。ACC通常不表达ER、PR、Her-2，但有文献报道约15%显示激素受体灶状阳性[6]。本组病例中1例也出现ER、PR灶状弱阳，其临床意义尚不清楚。Ki67阳性率为10%-30%，并与ACC分级正相关[7]。本组中8例Ki67表达<20%，1例Ki67表达30%。

3.3鉴别诊断乳腺ACC是一种少见的乳腺浸润性癌亚型，形态学具有异质性并组织结构模式多样化，需要与以下疾病相鉴别。(1)浸润性筛状癌：此疾病的筛状结构仅含有由腺上皮细胞构成的真腺腔。而ACC的筛状结构有由腺上皮细胞构成的真腺腔和由肌上皮细胞构成的假腺腔两种类型。浸润性筛状癌表达 ER、PR，不表达CD117，且肿瘤细胞巢周围不表达肌上皮标记，而ACC则相反。(2)胶原小球病：是一种罕见的良性病变，镜下可见筛孔状结构，筛孔中央见嗜酸性小球，呈同心圆、分层状或放射状排列，小球管腔周见增生的肌上皮和腺上皮细胞围绕，增生肌上皮表达SMA、P63等，不表达CD117，而ACC表达CD117。(3)筛状型导管原位癌：也出现筛状结构，并肿瘤细胞巢周围见肌上皮细胞，但筛孔周围只见腺上皮细胞，且肿瘤细胞表达ER、PR，不表达CD117，而ACC则相反。(4)小管癌：小管癌的管腔是有单层上皮细胞构成，间质呈促纤维增生性改变，并ER、PR弥漫强阳性表达；而小管/梁状结构的ACC管腔由双层上皮细胞构成，管腔外围为肌上皮细胞，内层为腺上皮细胞，周围见玻璃样间质，并ER、PR阴性表达，CD117阳性表达。

3.4治疗与预后治疗上没有共识的最佳治疗方案，常见的治疗措施为肿物扩大切除+辅助放疗或乳腺改良根治术，一般不采用内分泌治疗及化疗。乳腺ACC虽然是三阴性乳腺癌，但预后比较好，远处转移及淋巴结转移非常罕见。有文献报道，5、10、15年生存率分别为98.1%、94.9%、91.4%[4]。肺是最常见的转移部位[8]，因此需要长期随访病人。本组2例进行乳腺肿物扩大切除术，7例进行乳腺改良根治术，均无同侧腋窝淋巴结转移。随访16-52个月，患者均无复发及转移。

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