咪达唑仑用于内镜下逆行胰胆管造影术的麻醉效果

左 琳，赵国庆，李龙云，卢 山，李 凯

(吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130033)

内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是一种应用内窥镜和X线观察胆管和胰管的复杂内镜操作，既可用于胰胆管疾病的诊断，又可进而行括约肌切开术、取石或碎石术以及胰胆管支置入术[1]。行ERCP者以中老年人居多，多伴有高血压、缺血性心脏病、慢阻肺、糖尿病和脑梗死等。此外，患者术中呈俯卧位，胸腔及腹腔受压，增加通气阻力，更易发生呼吸抑制。同时，ERCP是一种侵入性操作，持续时间长，给患者带来极大不适，因此需要足够镇静甚至气管插管全身麻醉。丙泊酚(Pro)持续输注复合应用阿片类药物是ERCP的常用麻醉方式，劣势是丙泊酚具有心肌抑制和外周血管扩张作用，可引起心率减慢和血压下降，且没有逆转剂，可能导致严重心血管抑制、低氧血症、苏醒延迟的发生。据报道，咪达唑仑(Mid)与阿片类药物联用，镇静效果更好，患者满意度更高，缺氧和心律失常的发生率无明显增加[2]。药效作用可被氟马西尼立即扭转，药物相关不良反应少。但尚无Mid在ERCP内的应用研究。本文旨在对比MID麻醉方案与传统Pro方案，在应用于ERCP手术中的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1一般资料

2016年2月1日到2016年6月1日于我院拟行ERCP术的患者60例，美国麻醉师协会(ASA)II-Ⅲ级，其中，男性30例，女性30 例，年龄34-81岁，体重44-90 kg，均获得本院医学伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。采用随机双盲法分为丙泊酚复合盐酸羟考酮注射液组(P组) 和咪达唑仑注射液复合盐酸羟考酮注射液组(M组)，每组30例。

1.2麻醉方法

术前常规禁食8 h，禁饮4 h。入室后患者将8-10 ml 的盐酸达克罗凝胶浆含于咽喉部， 60 s 左右后慢慢吞下，进行咽喉部表面麻醉。患者取俯卧位头偏向右侧，胸部和腹部各垫一薄垫，以确保胸廓和腹部不受压，口中置入口垫。患者入室后经鼻导管给氧2-3 L/min，如血氧饱和度保持在90%以上，不增加氧流量。开放左上肢外周静脉，输注醋酸钠林格注射液5 ml/kg·h，术中根据血流动力学改变进行调节。使用多参数监测仪监测收缩压(SBP) 、舒张压(DBP) 、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和采用Nacrotrend 监测仪监测麻醉深度(BIS)值。P组麻醉诱导期间静脉注射羟考酮注射液0.1 mg/kg，以靶浓度为3 μg/ml靶控输注(TCI)泵入丙泊酚，全麻维持阶段丙泊酚减少到2-3 μg/ml，并根据脑电双频指数(BIS)值在40-60之间调节滴定剂量；M组麻醉诱导期间静脉注射羟考酮注射液0.1 mg /kg和咪达唑仑注射0.1 mg/kg，全麻维持阶段静咪达唑仑注射液以0.05-0.1 mg/kg·h持续静脉输注，并根据脑电双频指数(BIS)值在40-60之间调节滴定剂量。咪达唑仑注射速度为1 mg/min。当BIS值达到40-60，睫毛反射消失，开始插入内镜行ERCP术。两组患者如果手术开始时发生呛咳或肢体运动，均静脉注射20-30 mg丙泊酚注射液一次。术中如果患者肠蠕动恢复，静脉注射东莨菪碱20 mg。术中SpO2<90%，行抬下颌处理，如血氧饱和度持续不升高，置入鼻咽通气道；HR<50 次/min，MAP<60 mmHg时给予阿托品、麻黄碱等处理。退镜时停止泵注丙泊酚或咪达唑仑注射液。术后M组的所有患者均缓慢静脉注射氟马西尼0.3 mg以获得迅速和完善的镇静拮抗效果，如患者仍未清醒，可缓慢追加0.2 mg。待患者苏醒后，生命体征恢复正常，送回病房。整个手术过程中备有吸引器、面罩、呼吸囊、咽喉镜、气管内导管、喉罩、心肺复苏药品等抢救设备以防意外。

1.3观察指标

观察并记录患者的麻醉后BIS值、苏醒时间、患者满意度(1-10分)以及术中和术后不良反应，包括低氧血症、低血压、低心率、呛咳和肢体运动以及恶心、呕吐等的发生率。并记录两组患者在ERCP手术中入室(T0)、麻醉诱导后5 min(T1)、内镜通过咽喉部时(T2)、内镜通过十二指肠乳头时(T3)、术中(记录术中任意3次取均值)(T4)、患者苏醒时(T5) 各时间点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏饱和度(SpO2)、麻醉深度(BIS)。

1.4统计学方法

2 结果

2.1两组患者在年龄、性别、体重指数(BMI)、当前或曾经吸烟者人数、酗酒者人数、经常使用麻醉药或镇静剂者人数、ASA评分以及手术时间上无显著性差异，见表1。根据疾病不同，手术包括：气囊扩张取石术、网篮碎石和或取石术、内镜下胰、胆管内支架置入术。排除标准:对本实验应用的药物有过敏史或禁忌症、曾经发生过麻醉意外、美国麻醉医师协会(ASA)IV-V级、严重心、脑血管、呼吸及内分泌系统疾病史、肝肾功能衰竭、胃食管反流病、出血倾向、体重指数(BMI)>30 kg/m2、精神障碍、妊娠、贫血、癫痫、既往热性高热病史及家族史、慢性疼痛药物治疗期。

表1 两组一般情况的比较

2.2两组麻醉后BIS值、术中及术后不良反应发生情况、患者满意度、苏醒时间的比较

两组患者麻醉后BIS值无明显差异，具有可比性。两组在麻醉手术中的各阶段维持相同BIS 的前提下，P组发生低氧血症、低血压、低心率、呛咳和肢体运动以及恶心呕吐等术中及术后不良反应的概率显著高于M组(P<0.01)。M组患者苏醒时间显著小于P组(P<0.001)。M组患者满意度明显显著P组(P<0.01)，见表2。SpO2<90%为低氧血症，HR<50 bpm为心动过缓，MAP<60 mmHg为低血压。

2.3两组术中血流动力学及呼吸比较

两组在相同BIS的前提下，M组HR在T2、T3和T4显著高于P组(P<0.05)，M组MAP在T1、T2和T3显著高于P组(P<0.05)，M组SpO2在T4显著高于P组(P<0.05)，见表3。

表2 两组麻醉后BIS值、术中及术后不良反应发生情况、患者满意度、苏醒时间的比较

3 讨论

患者在实施ERCP操作时常需取俯卧位，对通气功能会造成一定影响，操作中仅能通过鼻导管给氧，并且常需在放射线下进行操作，这些均给呼吸管理带来困难。ERCP的操作时间较长，患者经常会出现恶心、呕吐和呛咳等，操作刺激可导致血压升高和心率加快，甚至诱发心绞痛等严重并发症。镇静镇痛不足时患者常出现对抗反应，影响操作，容易出现出血、穿孔等并发症，镇痛镇静过量会出现循环抑制、呼吸抑制及苏醒延迟等情况。

表3 两组术中血流动力学比较

注：*组间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。

输注丙泊酚用于ERCP是广泛应用的麻醉方法。大剂量靶控输注时对呼吸和循环系统有较强的抑制作用，且丙泊酚没有逆转剂，易引起血压下降、心率减慢、呼吸抑制、苏醒时间延长等不良反应，对于老年体弱或伴有循环血容量相对不足的患者而言作用更为剧烈[3,4]。丙泊酚还可以引起注射痛、过敏反应、高甘油三酯血症、胰腺炎和丙泊酚输注综合征(PRIS)。咪达唑仑又名咪唑安定，是兼有脂溶性和水溶性的苯二氮卓类镇静剂，能迅速穿透血脑屏障进入中枢神经系统。对静脉无不良刺激，对呼吸循环系统功能的影响小，安全性能较高，可缓解手术应激所致的皮质醇升高[5]。咪达唑仑和丙泊酚均能促进持续镇静的老年患者产生致炎性和抗炎性细胞因子,且咪达唑仑较异丙酚有更强的抑制炎症作用,对老年患者更为有利。在ICU接受机械通气的危重患者中，静脉应用丙泊酚镇静的起效时间及达到满意镇静深度的时间明显短于咪达唑仑，且提高机械通气的耐受性[6]。但丙泊酚引起血压下降更为明显，发生率呈剂量相关性，尤其对高龄患者影响更大。而咪达唑仑无耐药性和蓄积中毒征兆，故对于长程机械通气患者，咪达唑仑有着较好的镇静效果。BIS在监测咪达唑仑镇静水平及预测意识消失方面有重要价值，且BIS与镇静水平的相关性优于稳态血药浓度和95%边缘频率(95%SEF)[7]。但长期静脉注射咪达唑仑，突然撤药可引起戒断综合症，应逐渐减少剂量。氟马西尼是咪唑苯二氮卓衍生物,对苯二氮卓类(BDZ)受体的亲和力很强,与BDZ类药物竞争BDZ受体,阻碍BDZ类药物与受体结合,从而拮抗BDZ类药物的中枢镇静和抗焦虑作用[8]。

盐酸羟考酮注射液起效快，脂溶性低，生物利用度高(>60%)，可通过主动转运方式进入脑脊液致脑内药效作用更强，术中镇静、镇痛效果更确切，尤其是对内脏痛较单纯芬太尼的μ 受体激动药有更好的止痛作用[9]。它是半合成阿片类药物，可直接作用于延髓的咳嗽中枢而起镇咳作用，制剂中不含有枸橼酸，故不会出现类似芬太尼诱发的呛咳反应(FIC)，该优势尤其适合内窥镜手术的麻醉用药[10]。羟考酮主要通过外周к受体起镇痛作用而对μ受体作用轻微，避免中枢受体兴奋引起的呼吸抑制，同时к受体激动剂可致胃肠平滑肌松弛，恶心呕吐发生率降低[11]。

因此Mid复合羟考酮注射液能有效维持ERCP术中循环及呼吸的平稳，术中及术后不良反应较Pro更少，是ERCP术中安全的麻醉选择方式，并且还可以显著缩短苏醒时间。相比丙泊酚，患者对咪达唑仑满意度更高，并且咪达唑仑更便宜，它适合临床推广。

本实验的局限性在于样本量较小，ASA分级IV-V级的患者被排除在外，以及术中没有检测呼吸频率，且没有苏醒室，在患者有睡眠呼吸暂停综合征病史、年龄较大、基础疾病较多以及手术时间较长时，患者处于长时间镇定状态，可能导致较危险的后果。在本实验中，M组中4位患者在内镜通过咽喉部时出现轻微体动，BIS值升高到60以上，然后静脉注射20 mg-30 mg丙泊酚以使手术顺利进行。所以为了使ERCP手术中不受任何体动的干扰，并使患者在术中一直保持无意识状态，我们可以在以后的ERCP手术中，麻醉诱导阶段给予咪达唑仑和羟考酮后，进镜时常规给予20 mg-30 mg丙泊酚，以达到更好的麻醉效果。

[1]Wu WZ,Zheng MH,Wang JC,et al.The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in perioperative period of laparoscopic cholecystectomy[J].国际肝胆胰杂志(英文)，2002，1(1):114.

[2]Yüksel O,Parlak E,Köklü S,et al.Conscious sedation during endoscopic retrograde cholangiopancreatography:midazolam or midazolam plus meperidine[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2007,19(11):1002.

[3]金 鑫,张锦英.右美托咪定复合丙泊酚在老年内镜胰胆管造影诊疗术麻醉中应用的安全性和有效性[J].中国老年学,2014,34(4):901.

[4]李渭敏,梁幸甜,杨承祥.丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注用于ERCP麻醉的临床研究[J].中国现代医学杂志,2011,21(11):1394.

[5]邱翰忠,邱卫东.咪唑安定顺行性遗忘作用在区域麻醉患者手术中的应用观察[J].临床医学,2006,26(4):56.

[6]Kress JP,Pohlman AS,O＇Connor MF,et al.Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation[J].N Engl J Med,2007,342(20):1471.

[7]赵 艳,吴新民,蒋建渝,等.老年人脑电双频指数、咪达唑仑血药浓度与镇静深度的相关性研究[J].中华麻醉学杂志,2001,21(5):269.

[8]赵子良,叶 靖,董庆龙,等.氟马西尼拮抗咪达唑仑镇静效应时脑电双频指数的变化[J].中华生物医学工程杂志,2006,12(1):11.

[9]Sacerdote P,Manfredi B,Mantegazza P,et al.Antinociceptive and immunosuppressive effects of opiate drugs:a structure-related activity study[J].British journal of pharmacology,1997,121(4):834.

[10]田立刚,徐迎阳,陈冰宇,等.盐酸羟考酮与芬太尼分别复合丙泊酚对喉显微手术患者麻醉效果的比较[J].药学与临床研究，2015，5:443.

[11]Silvasti M,Rosenberg P,Seppälä T,et al.Comparison of analgesic efficacy of oxycodone and morphine in postoperative intravenous patient-controlled analgesia[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica,1998,42(5):576.