氯普鲁卡因应用于超声引导下臂丛神经阻滞的临床观察

王 玥，高 歌，赵国庆，韩 霞，王 硕，顾玉程，李 迪，李 凯

(吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130033)

臂丛神经阻滞麻醉是上肢手术中常用的麻醉方式，目前国内常选择利多卡因或布比卡因作为局部麻醉药，镇痛效果充分，且持续时间较长。盐酸氯普鲁卡因是一类短效脂类麻醉药，在注射最大安全剂量时，氯普鲁卡因与其他局部麻醉药相比，代谢速度最快，且系统毒性最小[1-5]。本研究通过观察超声引导下应用2.5%氯普鲁卡因和1%利多卡因行锁骨下臂丛神经阻滞来比较其麻醉效能。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2015年12月-2016年5月我院拟在臂丛阻滞麻醉下行前臂、腕和手部择期手术的患者50例，男23例，女27例，年龄18-65岁，体重45-80 Kg，ASA分级Ⅰ级-Ⅱ级。排除标准：有颈部畸形、进针位置皮肤破损或感染、神经病变、凝血障碍、慢性疼痛、酒精依赖及局麻药过敏史。按随机数字表法将患者分成两组，氯普鲁卡因组(Ⅰ组，n=25)和利多卡因组(Ⅱ组，n=25).本研究经我院医学伦理委员会批准，向家属详细交代臂丛神经阻滞可能发生的并发症及不良反应，并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1麻醉前准备 患者入室后开通下肢静脉通路，监测BP(SBP、DBP)、ECG、SpO2、HR等，给予面罩吸氧。

1.2.2麻醉操作 嘱咐患者为去枕平卧体位，患侧肩部垫一薄枕，头转向对侧，患侧上肢靠胸。其体表标志为锁骨中点上方1-1.5 cm处为穿刺点，穿刺点周围的皮肤消毒，铺无菌单。将超声探头置于垂直于皮肤锁骨上约1-1.5 cm，借助超声显示的影像确认锁骨下动脉和第1肋。在锁骨下动脉外侧及第1肋骨上方，可以见到低回声(黑或暗)的神经组织，一般大多为圆形或椭圆形，此为臂丛神经组织。调节探头方向，使其垂直于臂丛神经，以获取最为清晰的图像。从超声探头外侧方进针，确保穿刺针在超声束的长轴内行进，使针头及针体获得清晰的影像[6]。至针尖到达臂丛神经，通常有异感，回吸无血液、无气体，注射局麻药物2 ml，确认针尖的位置，随后慢慢注入全部局麻药，每注射5 ml局麻药回抽确定无血、无气，适当调节针尖的位置，直到局麻药可以将整个神经丛包绕。

1.3观察指标①从注药完成至阻滞部位疼痛知觉消失时为麻醉起效的时间。②从注药后肘腕关节运动开始复原为运动恢复的时间③注射药物无知觉至开始恢复疼痛感为疼痛阻滞的维持时间。④记录患者进入手术室和麻醉后10 min、30 min、60 min的监测SBP、SpO2、HR等。⑤不良反应，如局部麻醉药物毒性反应、呼吸困难、恶心、嗜睡、意识不清、口周发麻等情况。

2 结果

两组患者在体重、年龄、男女比例方面无明显差异，见表1；每组病人麻醉后不同时间的血流动力学指标与麻醉前相比无差异，两组之间相同的时间点各项指标相比差异也无统计学意义，见表2；Ⅰ组的起效时间比Ⅱ组起效时间短(P<0.05),运动、疼痛感觉复原的时间，Ⅰ组均明显短于Ⅱ组(P<0.05),见表3；两组患者均未见到明显的不良反应。

3 讨论

臂丛神经阻滞麻醉是上肢手术中常用的麻醉方式，并且臂丛神经阻滞比较适用于肩关节以下的上肢手术，有局麻镇痛完全、患者术中意识清晰、住院时间短以及并发症少等特点[7]。 与全身麻醉相比周围神经阻滞并发症相对较少[8]，其血流动力学影响较小，有助于患者快速康复和出院。以往的阻滞方法，大都需要依据患者的体表标记来确定穿刺点，即所谓的盲穿，这样不仅操作起来困难，且特别容易发生误穿，导致效果不好甚至出现并发症。随着医学的发展，超声引导下行臂丛神经阻滞受到了更多麻醉医师的青睐，超声引导臂丛神经阻滞可以更明确的定位神经组织，并显示腋下、锁骨下动静脉与胸膜腔的解剖位置，从而有效地降低气胸、神经血管损伤等并发症的发生率，提高穿刺成功率与安全性，缩短操作的时间，减少患者的不适感。穿刺针在超声引导下，进到神经鞘附近注药，显示药物扩散的情况，使神经丛充分浸入局麻药中，缩短麻醉起效时间，增加阻滞范围，且麻药量相对于盲穿减少，并发症少。

表1 两组患者一般情况比较

表2 两组患者血流动力学指标

表3 两组臂丛阻滞麻醉效果比较

注：与利多卡因组相比，*P<0.05

利多卡因是广泛应用于周围神经阻滞临床实践中的一种酰胺类中长效局部麻醉药物，就其效能而言，起效相对迅速。氯普鲁卡因是一种氨基酯类局部麻醉剂，其特点是起效快，持续时间短，并通过非特异性酯酶在血液中快速代谢[9， 10]。然而已有证据已经表明它与普遍使用的局部麻醉药的混合物是一致的[11-13]。据报道，其麻醉效能比普鲁卡因强2倍，被血浆胆碱酯酶水解的速率增长了4-5倍左右[14]，其较少发生过敏反应，快速体内代谢使系统副作用最小化，在臂丛神经阻滞中使用氯普罗卡因有助于及早确定麻醉的充分性或不足，提高手术室的效率，相较而言，代谢较慢的利多卡因有时会延迟起效，等待阻滞起效时间较长，从而影响是否需要静脉药物辅助或者改变麻醉方式。据文献报道，氯普鲁卡因可以比利多卡因更快地确定臂丛神经阻滞的效果是否完全[13]。结果显示，与1%利多卡因相比较，2.5%氯普鲁卡因的起效时间较短，痛觉复原的时间也相对较短，并且短时间内即会恢复运动功能。2.5%氯普鲁卡因臂丛神经阻滞痛觉复原后，运动功能几乎同时也可以复原，而1%利多卡因在运动恢复后会持续较长时间才能出现痛觉的复原，这是利多卡因发生的神经阻滞后的感觉-运动分离，通常会给病人带来不适和恐惧感，氯普鲁卡因则可以避免这种情况发生，使患者的满意度增加。所以氯普鲁卡因应用臂丛神经阻滞麻醉有起效迅速、阻滞程度充分、复原完全的优点，与利多卡因相比，在上肢短小手术中明显有优势。

本研究的不足之处：①本研究样本量较少；②与全身麻醉相比，周围神经阻滞对麻醉成功的确定程度不明确。

综上所述， 2.5%盐酸氯普鲁卡因能更加安全、有效的用于臂丛神经阻滞下的上肢短程手术，促进患者上肢功能的早期恢复和出院，增加患者的满意度。

[1]Cox B,Durieux ME,Marcus MAE.Toxicity of local anaesthetics[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2003,17(1):11.

[2]Eng HC,Gosh SM,Chin KJ.Practical use of local anesthetics in regional anesthesia[J].Curr Opin Anaesthesiol,2014,27:382.

[3]Goldblum E,Atchabahian A.The use of 2-chloroprocaine for spinal anaesthesia[J].Acta Anaesthesiol Scand,2013,67:545.

[4]Vaghadia H,Neilson G,Lennox PH.Selective spinal anesthesia for outpatient transurethral prostatectomy (TURP):randomized controlled comparison of chloroprocaine with lidocaine[J].Acta Anaesthesiol Scand,2012,56:217.

[5]Hejtmanek MR,Pollock JE.Chloroprocaine for spinal anesthesia: a retrospective analysis[J].Acta Anaesthesiol Scand,2011,55:267.

[6]邹 鲁，张仁斌，商建飞，等.超声引导锁骨上臂丛神经阻滞麻醉效果观察[J].山东医药,2015,55(5):62.

[7]王俊安,汪春英.超声联合神经刺激仪引导实施老年病人臂丛神经阻滞的临床研究[J].临床麻醉学杂志，2011，10(11):216.

[8]Grossi P,Urmey WF.Peripheral nerve blocks for anaesthesia and postoperative analgesia[J].Curr Opin Anaesthesiol,2003,16:493.

[9]Liu SS,Jospeh RS.Local anesthetics[A].in Barash PG,Cullen BF,Stoelting RK (eds): Clinical Anesthesia[C].Philadelphia,Lipincott,2006: 453-471.

[10]Saliras F,Liu S,Scholz A.Analgesics: ion channel ligands/sodium channel blockers/local anesthetics[A].In Clinical pharmacology;in Evers AS,Maze M (eds):Anesthetic Pharmacology[C].Physiologic Principles and Clinical Practice.Philadelphia,Elsevier,2004:507-538.

[11]Hadzic A,Karaca PE,Hobeika P,et al.Peripheral nerve blocks result in superior recovery profile compared with general anesthesia in outpatient knee arthroscopy[J].Anesth Analg,2005,100:976.

[12]Vloka JD,Hadzic A,Mulcare R,et al.Combined popliteal and posterior cutaneous nerve of the thigh blocks for short saphenous vein stripping in outpatients: an alternative to spinal anesthesia[J].Clin Anesth,1997,9:618.

[13]Jafari S,Kalstein AI,Nasrullah HM,et al.A randomized prospective,double-blind trial comparing 3% chloroprocaine followed by 0.5% bupivacaine to 2% lidocaine followed by 0.5% bupivacaine for interscalene brachial plexus block[J].Anesth Analg,2008,107:1746.

[14]柏敬东，高 原，孙 睿，等.超声引导下锁骨下臂丛神经阻滞的临床效果[J].现代医学，2008，36(3)：153.