影响急性小管间质性肾炎肾功能恢复情况的临床病理分析

李雨佳，王婉宁，程艳丽，苏森森，许 颖，许钟镐

(吉林大学第一医院 肾病内科，吉林 长春130021)

急性小管间质性肾炎(ATIN)是导致急性肾损伤(AKI)的重要原因，主要表现为急性小管和间质炎症，可有多种病因引起，不同临床表现可能对患者的预后产生不同的影响。本研究主要通过观察33例ATIN患者的病历资料，根据肾功能恢复情况对患者进行分组，分析可能预示患者肾功能恢复不良的临床指标。

1 对象及方法

1.1对象

从2008.01-2016.03因AKI于我院就诊，行肾脏穿刺活检明确诊断为ATIN的患者，排除肾移植及肾脏活检病理提示合并其他肾小球疾病的患者。

1.2实验室检查及病理

入院后均于我院行血常规、肾功能等常规检查，并行肾脏穿刺活检，标本均行HE、PAS、免疫荧光及电镜检查。

1.3治疗方法

明确诊断后停止使用可能致敏药物，去除病因，根据患者肾脏间质炎细胞浸润情况，轻者给予对症支持治疗，症状严重或间质大量炎细胞浸润者给予常规激素治疗，对有血液透析指征的患者给予透析治疗。

1.4统计学方法

2 结果

2.1一般情况

根据患者治疗后3个月血肌酐是否恢复正常(≤115 μmol/l)，将33名患者分为肾功能恢复组19例与肾功能未恢复组14例。其中男性 19例，女性14例，年龄20-71岁，平均50.3±13.63岁。肾功能未恢复组中既往合并高血压病史的患者明显多于恢复组，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者在性别、年龄的分布上无统计学差异，且尚未发现两组患者在糖尿病、无尿或少尿、血尿的发生率上存在统计学差异(见表1)。

表1 肾功能恢复组与肾功能未恢复组一般情况的比较

注：与肾功能恢复组比较，*P<0.05。

2.2实验室检查

肾功能恢复组患者的入院eGFR水平显著高于未恢复组，差异具有统计学意义(P<0.05)；入院尿β2微球蛋白(β2-M)水平肾功能恢复组高于未恢复组(P<0.05)。两组患者在尿葡萄糖、无菌白细胞尿、高钾血症、肾间质嗜酸粒细胞浸润及间质小血管病变的发生率上无统计学差异(见表2)。

2.3影响肾功能恢复因素的多因素logistic回归分析

将两组对比分析具有统计学意义的变量纳入到多因素分析当中，结果显示高血压(P=0.003，OR(95%CI)=30.771(3.221-293.927))是影响患者肾功能恢复情况的独立影响因素，且患有高血压的患者其肾功能恢复情况较差，而入院β2-M及eGFR水平对肾功能恢复无影响(见表3)。

表2 肾功能恢复组与肾功能未恢复组实验室检查的比较

注：与肾功能恢复组比较，*P<0.05。

表3 影响患者肾功能恢复情况的多因素logistic分析

2.4治疗及预后

对于明确ATIN诊断的患者，根据肾脏间质炎细胞浸润情况，给予激素治疗或对症支持治疗。在本研究中，肾功能恢复组与未恢复组的患者在激素治疗上的差异无统计学意义。

3 讨论

ATIN占AKI病例的15%-20%，占所有肾活检患者的2.8%，是导致AKI众多病因中早期不易被发现的一个原因。发病原因可以为药物、感染、自身免疫性疾病、以及特发性的。迅速识别该病，消除病因，并使用类固醇激素治疗将导致约65%的病例完全缓解，部分缓解达20%，其余部分遗留不可逆的肾损伤[1]。

本研究中入组的33例ATIN患者，平均年龄50.3±13.63岁，肾功能未恢复组患者平均年龄大于恢复组，但在两组患者中无统计学差异。急性间质性肾炎典型的临床表现如：发热、皮疹、关节痛，在临床中缺乏特异性，并未出现在所有ATIN患者中，相关文献报道其发生率仅15%[2]。病程中出现尿糖、无菌白细胞尿对急性小管间质性肾炎的诊断有提示作用，但在两组患者对比分析中对预后的影响并无统计学差异。

尿β2-M对ATIN早期诊断有提示作用，它是一种相对分子质量约11800，由各种有核细胞产生的I型HLA抗原的轻链蛋白，广泛存在于体液中，几乎全部从肾小球滤过，且约99.9 %被近曲小管重吸收并在细胞内被溶酶体系统分解，他可以反映肾小管的功能情况[3]。在本研究中，尿β2-M的平均水平为42.00mg/l，显著高于正常。在两组对比分析中，肾功能恢复组的尿β2-M水平高于未恢复组(P<0.05)，纳入多因素回归分析后该指标在两组患者中的差异无统计学意义。首先因本研究样本量有限，其次尿β2-M受多种因素的影响，如患某些肿瘤疾病如淋巴细胞性白血病、胃淋巴瘤时，该项指标分泌增加[4]。而且肾小管重吸收β2-M 是通过胞饮过程,当血浓度超过5 mg/L时达到饱和，许多全身性疾病会使尿β2-M的产生增加，此时尿浓度的增加并不反映肾小管的损害[5]。

ATIN的主要病理特征为肾脏无硬化的弥漫性间质水肿和炎性细胞浸润，伴不同程度的小管损害。肾间质浸润细胞多为淋巴细胞，其次为单核细胞、浆细胞及多形核白细胞。一些病例于间质及断裂的小管周围可见肉芽肿病变，发生率为 0.5%-5.9%[6]，可见于药物性 ATIN、感染相关性 ATIN、结节病、肾小管间质性肾炎-眼色素膜炎[7]。肾间质中存在嗜酸性粒细胞可能与药物相关性ATIN有关，但本研究中并未提示其与肾功能恢复情况相关，肾间质小血管病变的发生率在两组患者中亦无统计学差异，所以不能根据肾脏病理表现来判断肾功能恢复情况。

ATIN明确诊断后，均停用所有可疑药物，20例(60.61%)患者给予激素治疗，13例(39.39%)患者给予对症支持治疗。在肾功能恢复组，通过激素治疗的患者比例为47.36%，低于未恢复组患者的激素治疗比例78.57%。首先可能与样本量较小、观察时间较短有关，其次肾功能未恢复组的患者入院肌酐水平较高、肾小球滤过功能严重减低、全身症状较差，导致患者及家属治疗较为积极；而肾功能恢复组的患者全身症状较轻，有些患者考虑到激素潜在副作用而放弃激素治疗。除此之外，激素治疗对于炎症反应效果较好，而对于不同病因导致的ATIN，是否使用激素治疗对于两组患者的预后影响并无统计学差异。亦有相关研究通过随访60例急性间质性肾炎患者，发现其12个月后肌酐水平在激素治疗组与非激素治疗组之间无明显差异[8]。

将所有上述两组间比较有意义的研究指标纳入logistic多因素回归分析，提示有高血压病史的患者在肾功能未恢复组的比例显著高于肾功能恢复组，差异具有统计学意义(P<0.05)。患者合并高血压是影响肾功能恢复情况的独立影响因素，且患有高血压的患者肾功能恢复情况较差。因为高血压病史会造成高血压肾脏病变，其发病机制为首先高血压会引起肾脏血流动力学改变，引起血管内皮损伤，其次激发释放细胞因子[9]，进而引起肾血管良性硬化[10]，导致肾小球节段性纤维素样坏死、小血栓及新月体形成，最终使肾小球硬化。而在肾小球硬化的过程中，炎性介质会通过系膜渗透到肾间质中，造成肾间质细胞的增殖、纤维化。所以当再次合并急性小管间质疾病时会引起肾功能恢复不良。但由于本研究样本量较小，为非随机对照研究，而且随访时间较短，结论的准确性可能存在一定误差，在进一步的研究中作者将收集更多急性小管间质性肾炎的患者资料来完善本研究结果。

综上所述，虽然ATIN临床表现多样，其总体预后较好，在ATIN患者中存在高血压病史可能导致肾功能恢复不佳，这对ATIN患者的预后评价具有临床意义。

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