当归四逆汤的妇科临床运用

昆明市圣爱中医馆姚氏妇科流派传承工作室，云南 昆明 650031

当归四逆汤是仲景治疗血虚寒厥的代表方，经过历代医家的临床实践，应用于治疗妇科疾病也取得了良好的疗效。著名中医学家、云南四大名医之一的姚贞白先生重视气化学说，临床辨证注重气机的变化，恰合仲景伤寒之意。郑钦安《医法圆通》云：“气化二字，乃伤寒书一部之真机”。姚氏医学传承250余年，延续经方之要旨，治疗妇科诸疾，积累了宝贵的临床经验。现将姚氏妇科运用四逆汤治疗妇科病经验阐述如下。

1 理论分析

1.1 原文释义 当归四逆汤来源自《伤寒论卷六·辨厥阴病脉证并治第十二》，原文：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。方三。当归(三两)桂枝(去皮，三两)芍药(三两)细辛(三两)甘草(炙，二两)通草(二两)大枣(擘，二十五枚。一法，十二枚)。上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。”原方功效温经散寒，养血通脉，为血虚寒厥之证所设[1]。始因素体血虚，复受寒邪，寒滞脉中，又欠血养，阳气受阻，不能温煦四末肌肤，症见手足逆寒，或腰、腹、足疼痛者。

1.2 方药分析 方中以当归甘温入肝，补血和血；桂枝温通经脉，宣通阳气，鼓舞血行，驱寒畅血为君养血温通；以白芍、细辛为臣，白芍养血和营，与当归共用，加强补益营血之功，与桂枝能调助血气；细辛外温经脉，内暖脏腑，通达表里，以散寒邪，且协同桂枝温经散寒；通草为佐，通经脉，利关节，使经脉之气血畅行无碍；大枣、甘草味甘为使，益气健脾，调和诸药，且大枣既能助归、芍养血补血，又可防桂、辛之燥烈伤血之弊。全方养血温通，可补已虚之营血，又祛经脉之寒凝，标本并治。本方温阳化气，通利血脉，养血调经，调和营卫，和解表里。

1.3 妇科运用 云南姚氏医学精于内妇诸疾，深悟《素问》“余闻百病皆生于气”之旨，注重三焦气化的演变过程，认为“上焦如雾，受气而营诸阳，宣散肃降精微，有如雾露之弥漫大地；中焦如沤，变、化、蒸、泌，化生津液、卫、气、营血，似汩汩泉水永无休止；下焦如渎，似江河沟渠，使津液糟粕各归其道”。阳气固密于下，蒸腾化气散精，三焦通道顺畅，气化功能旺盛，则机体升降出入之气得以正常运转。姚氏治疗妇科疾病总纲领“女子以血为本，以气为动”，女子多为气结血虚之体，女子之患总离不开“气血”二字。阳气不足，温煦无力，则阴寒内生，寒凝气滞。阴血虚于内，不能濡养血脉，则经脉不利，营卫不和。当归四逆汤温阳化气，养血通经，恰好切中女子之生理特点，使气血升降有序，输布全身，温养血脉，则能气旺血盈，阴阳平秘，运用于临床中无不得心应手。

2 临床运用

2.1 月经过少、月经后期 月经过少或月经后期病机有虚有实，因虚致病者，多因七情劳伤，或素体虚弱，导致精亏血少，冲任亏乏，无以化生营血，而血海空虚，经血乏源；因实致病者，多由寒凝气滞、瘀血内停、痰湿内生，或痰瘀阻滞冲任血海，血行不畅而月经过少[2]。月经后期临床以虚证或虚中夹实者为多。当归四逆汤养血和血，温阳通脉，化痰逐瘀，调和气血，辛甘以化阳，酸甘能化阴，顾护一身之本而化生天癸。临证以当归四逆汤为主：虚者加菟丝子15 g，茺蔚子15 g，淫羊藿10 g，仙茅10 g，杜仲15 g，炒续断15 g；实者加法半夏10 g，茯苓15 g，陈皮10 g，苏木6 g，川芎10 g。

2.2 闭经 闭经的产生原因复杂多变，本虚标实是其病机。常因气血冲任失调或亏虚所致，亦有邪气阻滞，脉络瘀阻，使经血下行受阻而形成经闭不行。女子先天禀赋不足，后天失养，经、带、胎、产、乳，妇科手术等均易损伤气血、冲任、胞宫，致使气血不足，或瘀血阻滞脉络，出现经行推后，甚则闭经。以当归四逆汤养血、温经、通络之功补养气血，温通经络，使月经按时而下。临证运用：当归四逆汤加女贞子15 g，菟丝子15 g，茺蔚子15 g，覆盆子10 g，车前子10 g，炙香附10 g，桑寄生15 g，炒续断15 g。

2.3 痛经 姚氏认为痛经一证，多由起居不慎，六淫所伤，情志不调等因素引起气血、肝脾失调，导致血虚失养、经脉不利而气血郁滞冲任，寒气凝聚胞宫。行经之期，血海由满盈渐转为溢泄，气血由充盈骤至为虚乏，外邪常乘虚而入，易感寒邪，客于胞宫。血遇寒则凝，滞于胞中，经脉失于温煦，经血运行受阻；或素体阳虚，冲任虚寒，经水运行迟滞，血行不畅，阻塞不通皆致经行腹痛。或因经行产后，血室开启，摄生不当，感受寒邪，寒湿相凝，衍生癥瘕，胞宫滞涩，而致腹痛。其病机皆因血虚失养、寒凝气滞、经脉不利、瘀血阻滞等因素所致。治宜养血活血，温经散寒，理气止痛，临床运用效果卓著，为很多医家治疗痛经之常用方。临证运用：当归四逆汤加吴茱萸10 g,炒艾叶10 g,炙香附10 g,佛手10 g,青皮10 g,菟丝子15 g为主治疗。

2.4 癥瘕 癥者病于血，瘕者病于气[2]，其形成与脏腑气血经络的功能失调密切相关。常因机体正气不足，血虚经脉失养，阴寒内生，或内伤七情所致之寒凝气滞而形成瘀血、痰饮、湿浊阻滞脉络，停聚胞宫、胞络，形成癥瘕。治宜养血和血，温通经脉，化痰除湿，祛瘀消癥。当归四逆汤方中桂枝助阳化气，合细辛、通草温通血脉；当归、芍药养血和血；大枣、甘草温健脾阳。诸药合用使阴霾消散，气顺脉通，痰湿渐化，癥瘕之疾自愈。临证运用：当归四逆汤加苏木10 g,桃仁10 g,川芎10 g,炙香附10 g,荔枝核15 g,皂角刺15 g。

2.5 产后病 素体虚弱，或产后调理不当，常见有产后缺乳、产后汗证、产后便秘等。由于生产时失血过多，产后劳累过度，劳倦伤脾，气血亏虚，阳气浮散[2]，出现缺乳、自汗、大便不通等多种病变。当归四逆汤温经通脉，养血扶正，调和营卫，温补脾阳，使虚弱之正气渐复。临证运用：当归四逆汤加黄芪18 g，白术15 g，茯苓15 g，杭芍15 g，川芎6 g，陈皮10 g。

2.6 外阴白色病变、黄褐斑 肝藏血，其脉绕阴器；肾主藏精，为生殖之本，开窍于二阴；脾主肌肉，主运化水谷，为气血生化之源。若肝肾阴虚，则精亏血少，血虚化燥，或脾肾阳虚，则寒邪内生，湿浊下注。二者可致阴部肌肉失于濡养，或阴部肌肤失于温煦而发为本病。常因气血不足、肝脾失调而致经脉失养，或因脾运失司，湿浊下注，侵蚀肌肤所致。可出现阴部瘙痒，带下量多清稀，腰酸腹痛，多为不足之象。当归四逆汤养血润燥，温通经脉，散寒化湿，祛风止痒使气血得以恢复，经脉通利，湿浊渐化。临证运用：外阴白色病变，当归四逆汤加乌梢蛇10 g，僵蚕10 g，炒艾叶10 g，薏苡仁30 g，佩兰10 g，刺蒺藜10 g，皂刺10 g；黄褐斑，当归四逆汤加黄芪15 g，刺蒺藜15 g，皂角刺15 g，蝉蜕10 g，白芷10 g，薏苡仁30 g。

2.7 不孕症 《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”女子肾气旺盛，冲任二脉通盛，生殖之精成熟，阴阳和，两精相搏而有子。姚氏妇科认为气血是女子月经、胎孕、哺乳的物质基础，与脾的生化、运行、输布和统摄密切相关。脾运不足，后天生化无源，肝不藏血，无以疏泄，不能灌渗冲任血海，则肾精不足，难以摄胎成孕。不孕症以虚为主，常见虚中夹实，以气血、冲任不足为虚，夹杂血瘀、气滞、痰瘀、寒湿。当归四逆汤养血通络，温化痰湿，临证以虚为主者加黄芪15 g，太子参15 g，茯苓15 g，白术10 g，杭芍10 g,菟丝子15 g，女贞子15 g，茺蔚子15 g；以实证为主，表现为气滞血瘀、痰湿阻络者加橘络10 g，丝瓜络10 g，桑枝10 g，路路通15 g，浙贝母10 g，炙香附10 g，荔枝核15 g，川芎10 g。

2.8 多囊卵巢综合征 姚氏妇科认为多囊卵巢综合征由于先天肾精肾气不足，或阴阳失衡导致复杂多变的临床症状，其发生因肝、脾、冲、任功能失调，引起气血功能紊乱，血行不畅而产生痰湿内停，瘀血阻络等病理产物。以当归四逆汤温经养血，通脉化气，再佐以益肾助冲之品，以资先天之本而化生天癸。临证运用：当归四逆汤加女贞子15 g，菟丝子15 g，茺蔚子15 g，鸡血藤15 g，川芎10 g，炙香附10 g。

2.9 输卵管阻塞、积水 《金匮要略》言：“病痰饮者，当以温药和之”。由于经行产后，胞门未闭，正气未复，或妇科手术后风寒湿热或虫毒之邪乘虚内侵，以冲任气血相博结，蕴积于胞宫，损伤胞脉，寒邪内凝，导致痰饮内停、湿浊不化，胞络闭阻，气机不畅，聚积为患，虚实错杂，缠绵难愈。治宜温通胞脉，养血化滞，调畅气机，疏化痰湿之法。当归四逆汤温养之性，养血和营，化气通脉，以辛、酸、甘之味化生阴阳，使气机升降有序，气化功能正常，则痰化湿除，胞脉通利，邪滞得以消除。临证运用：当归四逆汤加吴茱萸10 g，薏苡仁30 g，败酱草10 g，赤小豆15 g，皂角刺15 g，丝瓜络10 g，路路通10 g。

3 病案举例

3.1 阴痒 秦某，女，21岁，2010年3月12日初诊。主诉：反复外阴瘙痒2年余，加重半年。13岁初潮，周期26～28天，经量偏少，色红无块，无腰腹痛。近3年外阴瘙痒，且逐月加重，多难耐受，经西医检查为“外阴白色病变”，曾行活检未明确诊断。刻诊：面容淡黄，倦怠，时伴头昏心烦，阴部瘙痒，夜间痒甚，坐卧不安，带下稍多，清稀色白无异味，口苦口黏，纳少不馨，二便调。舌红偏淡胖，苔白腻，脉细沉。末次月经2010年3月3日。查：外阴发育正常，未婚型，双侧小阴唇肤色淡白，与周围皮肤无明显界限，右侧小阴唇轻度萎缩，未见皮损。西医诊断：外阴白色病变。中医诊断：阴痒。辨证：肝血不足，寒滞经脉。治则：补血养肝，散寒通脉止痒。方药：当归四逆汤加乌梢蛇15 g，僵蚕10 g，炒苍术15 g，炒艾叶10 g，芸香草10 g，佩兰10 g，薏苡仁30 g，刺蒺藜15 g，皂角刺15 g，吴茱萸10 g。5剂，冷水浸泡30 min，中火煮沸15 min，饭后1 h温服，日服3次，每次200～250mL，每剂4煎。

二诊：2010年3月19日。药后外阴瘙痒明显缓解，带下减少，纳食增加，无口中不适。舌红润，苔薄白微腻，脉细滑。效不更方，上方去芸香草，易荷顶10 g以升清降浊，调畅气机。服法同前，嘱服至月经来潮停药。

三诊：2010年7月2日。患者自服上方3月余，面色转润，神气清爽，经量明显增加，带下正常，阴痒偶作。舌红润，苔薄白，脉细弦。复查外阴，白色区域已接近正常肤色，右侧小阴唇形态同前。药证相符，上方稍作加减：当归15 g,桂枝15 g,白芍15 g,细辛4 g,通草10 g,白术15 g,茯苓15 g,刺蒺藜15 g,乌梢蛇15 g,皂角刺15 g,丝瓜络10 g,炒艾叶10 g,吴茱萸10 g,薏苡仁30 g,大枣10 g,炙甘草3 g。以上方断续治疗一年余，婚后孕前调理来诊，询问病情得知患部已基本痊愈。

按语：青春期少女外阴瘙痒之证，或因气血肝脾不足致经脉失养，或因脾不健运，湿浊下注，侵蚀肌肤而多见。此案证候均现不足之象，辨证得当，持之以当归四逆汤温补肝血，温通经脉，又加健脾运湿，疏利胞脉，驱风散寒，调畅气机之剂，使经络得养，寒浊得逐，气血流通，肌肤营润，故获良效。

3.2 输卵管阻塞 张某，女，34岁，初诊：2013年2月26日。主诉：双少腹反复胀痛1年余。13岁初潮，生育2胎，人工流产2次，慢性输卵管炎病史2年。月经周期28～30天，经期5～6日，经量中等，色红无块。常感双少腹胀痛，左侧明显，劳累后加重，伴腰骶酸痛，带下量多清稀如水，色白无异味。末次月经2013年2月17日，纳食尚可，眠差难寐，二便正常。舌红偏淡，边多齿印，苔薄白腻，脉细滑。2013年2月26日体检：B超提示：子宫未见明显异常声，可见左则输卵管增粗，呈腊肠样改变。妇科检查：宫体后屈，大小正常，活动度差；双侧附件增粗、压痛。西医诊断：1、输卵管积水，2、慢性盆腔炎。中医诊断：妇人腹痛，辨证：寒凝胞脉，痰饮阻络，湿浊下注。治则：养血化滞，温化寒痰，除湿通络。处方： 当归四逆汤加味：当归15 g，桂枝15 g，杭芍10 g，细辛5 g，通草10 g，大枣10 g，吴茱萸10 g，薏苡仁30 g，败酱草10 g，赤小豆15 g，皂角刺15 g，丝瓜络10 g，路路通10 g，甘草3 g。水煎服，每日3次，每次250 mL，每剂药煎4次。

二诊：2013年3月12日。上方10剂后，腹痛、腰骶酸痛缓解，带下较前明显减少，眠转佳，大便偏稀。舌红润，苔薄白微腻，脉细滑。病情虽有缓解，寒湿之邪未全化解，脾虚之像显现，续守前法，再予当归四逆汤加吴茱萸10 g，薏苡仁30 g，败酱草10 g，赤小豆15 g，皂角刺15 g，丝瓜络10 g，路路通10 g，炒苍术10 g。服法同前，嘱患者服药至下次经行停药，经净后复诊。

三诊：2013年4月25日。双少腹、腰骶已无疼痛。2013年4月13日月经来潮，经行同前，无腰腹疼痛，纳眠可，带下正常，二便调，余无不适。舌红润，苔薄白，脉细滑。今日复查B超、妇检均无异常。守前方再服10剂，巩固疗效，服法同前。嘱患者注意休息，不宜过度劳累。

按语：患者患慢性输卵管炎2年，未经系统治疗，故因调摄失宜，而反复发作。寒湿内蕴，下注胞脉，气机郁滞，导致双少腹痛，带下清稀量多。根据证情，在当归四逆汤温化寒湿，养血通络的基础上，加强化痰通络、利水化湿之品。几番治疗，使气机条达，湿浊得化，胞络通利，劣疾终得缓解。

4 小结

当归四逆汤的临床应用十分广泛，并非只局限于本文所介绍之用法。姚氏医学认为：“女子以血为本，以气为动”，恰好与当归四逆汤的功效相符合，既有养血调血之功，也存温阳化气、疏通脉络之效，对多种妇科疾病都有良好的疗效。经方的应用历史悠久，至今依然，指导着临床实践，为临床医生提供了重要的理论依据和有效的方药。应用经方是传承中医的重要方式，应加强对此方的研究。