蔡连香治疗宫腔黏连的思路与经验

朱馥丽，关 煜，辛雪艳，蔡连香，黄欲晓

(中国中医科学院西苑医院妇科，北京 100091)

蔡连香教授多年来从事女性不孕不育及妇科疾病的诊治工作，具有丰富的临床经验。她重视中西医结合治疗，对于IUA这一疑难病症具有独具特色的中医认识与治疗经验，其用药精准，效果显著，现将其对IUA患者的治疗经验分享给大家，以飨同道。

宫腔黏连(intrauterine adhesions，IUA) 又称Asherman 综合征，其发病率占2%～22%。IUA是各种原因引起的子宫内膜基底层受到损伤，子宫内膜发生黏连或者纤维化而导致的宫腔部分或全部闭塞[1]。近年来，由于无痛人工流产、过期流产刮宫术等宫内操作的增加，造成IUA发病率呈上升趋势。宫腔黏连尤其是重度IUA，往往表现为月经量减少、闭经，可造成继发性不孕，严重危害女性的身心健康。随着宫腔镜技术的发展，宫腔镜下宫腔黏连分离术是目前治疗IUA的标准方法，可有效诊断和处理宫腔内的黏连[2-3]。为预防黏连复发，术后常给予大剂量雌孕激素治疗及宫内放置节育环、球囊导尿管、透明质酸钠凝胶、羊膜移植等宫内介质[4-7]。但术后仍有较高的复发率(3.1%～23.5%),特别是重度宫腔黏连者，术后子宫内膜修复困难，再黏连率高达20%～62.5%[8]。因此，如何防止术后再黏连及促进子宫内膜修复是目前IUA治疗成败的关键点和难点。

1 对 IUA 病因病机的认识

中医学尚无宫腔黏连的病名，但根据临床表现与特征，属于中医“闭经”“月经过少”“痛经”“不孕”等范畴。蔡连香非常重视“肾-天癸-冲任-胞宫”轴对女性经、带、胎、产的调节作用，认为冲任二脉通畅，经血盈溢胞宫则月经可应时而下；该病是由于刮宫等宫腔手术、胞宮脉络被金刃直接损伤，导致离经之血滞留于胞宫形成瘀血，并渐行积聚阻滞冲任，使经脉血行不畅导致IUA的发生，因此本病发生的基本病机是瘀血阻滞。“邪之所凑，其气必虚”。一则宫腔手术等引起机体受创，耗伤正气，致运血无力，造成气血生化不足而致病；二则金刃损伤胞宫、胞脉的同时，可引起肾-天癸-冲任-胞宫的功能失调，使肾气受损进一步致冲任气血不足，不能滋养子宫内膜而发病。

因此蔡连香认为，IUA的基本病机为金刃损伤致气虚而使瘀血阻滞。探求病因分虚实两端，实者由瘀血阻滞胞宫胞脉而致，虚者因气虚无以行血生血、精血乏源而致病，因此IUA为虚实夹杂之证，其中医病因病机多为气虚血瘀而致胞宫脉络瘀滞不通而发病。

2 治疗经验

2.1 治则与治法

蔡连香认为，IUA是瘀血阻滞胞脉为主，兼气血不足、虚实夹杂的妇科疑难病症，临证应以“虚则补之，实则泻之”为理论指导，治疗以扶正祛邪为基本治则。正如《金匮要略》中所说：“虚虚实实，补不足，损有余，是其义也”[9]。因此，治疗该病应以化瘀通络、益气养血为主要治法，以活血化瘀通络为主要用药，同时配合益气养血、补肾健脾中药。

2.2 “活血化瘀”为主要治则

蔡连香善于借助西医诊治方法发现疾病的本质，宫腔黏连患者子宫腔内局部瘀阻明显，从全身的表现难以判定。因此她认为可以通过宫腔镜检查直接发现胞宫瘀阻的程度，治疗可以结合宫腔镜检查及治疗的结果，根据黏连的不同程度选择活血化瘀方药的强度和种类，同时采用不同的治疗药物分阶段治疗。

重度宫腔黏连者常表现为子宫腔内大量的纤维瘢痕组织形成，属于中医“癥瘕”范畴，因此初次宫腔镜手术是其治疗最关键的时期。在此阶段蔡连香常以破血消癥、活血逐瘀为主要治则，善用抵挡汤加减治疗。抵挡汤是《伤寒论》[10]《金匮要略》所载方剂，主要功效为破血逐瘀、软坚散结。方中水蛭、虻虫具有破血逐瘀的功效，桃仁活血化瘀，大黄泻下祛瘀，4药均为活血之品，是运用峻破瘀血法治疗血瘀重证如闭经、瘢瘕等的经典方剂之一。蔡连香运用此方加减用于重度宫腔黏连术后的治疗，注意中病即止，分阶段治疗，取得良好临床疗效。

对于轻中度宫腔黏连或重度宫腔黏连术后1个月进行二次宫腔镜探查的患者，蔡连香会根据宫腔镜检查及手术结果调整用药。此阶段，宫腔黏连较轻或宫腔黏连分解术后病灶明显改善的患者，经宫腔镜检查宫腔形态如可恢复，内膜覆盖较好，则以活血化瘀为主要治则，用药选用化瘀力量相对较弱之品，常选用血府逐瘀汤加减进行治疗。此方出自王清任的《医林改错》[11]，方中桃红四物汤活血化瘀养血，可防化瘀伤正；四逆散疏肝理气，气行则血行；桔梗可引药上达于胸中，牛膝引血下行，共奏气血兼顾、攻补兼施的功效，可促进此类患者宫腔局部的组织修复。

2.3 注重“益气养血”并贯穿其中

蔡连香在治疗IUA的过程中，非常重视气血在疾病发生发展中的相互影响及作用。“虚”或素来气虚体弱，或邪气内侵，瘀血内阻，耗伤正气。气虚则无力行血，气血瘀结滞于胞宫冲任，致脉道不通；气虚则无以抗邪，虚不抗邪由此皆可致病。同时气虚则血少，气虚日久化生不足则精血乏源，日益亏少，胞宫胞脉失养。因此治疗宫腔黏连时，常从“扶正祛邪”入手，重视“气为血帅，血为气母，气行则血行，气旺则血充”，活血化瘀时重视以益气为先，常选用党参、黄芪、白术等益气之品，益气扶正，调和气血，达到“养正积自除”的目的。其中喜用黄芪，认为黄芪为补气之要药，具有补气固表、利水退肿、托毒排脓、生肌等功效，其有效成分黄芪苷等活性成分能够降低血液黏稠度，调节机体免疫功能，改善内膜血液循环和营养状况[12]。

2.4 重视补肾健脾促进子宫内膜修复

《傅青主女科》[13]中指出：“经水出诸肾。”《女科经纶》[14]引虞天氏之说云：“月水全赖肾水施化。”蔡连香认为子宫腔黏连因金刃损伤，导致“肾-天癸-冲任-胞宫”的生理功能失调，耗伤肾精，又因冲任、胞脉瘀滞，瘀血阻滞，同时耗伤肾之经血而致经水稀少。“调肾乃调经之本”，而子宫内膜的修复与月经恢复正常息息相关，只有内膜生长逐步恢复，月经方能恢复如初。现代研究[15-16]证明，补肾活血中药可促进卵巢颗粒细胞分泌雌激素，增加颗粒细胞表面FSH受体的表达量，并提高子宫内膜雌孕激素受体含量，从而促进内膜增长。因此，她认为子宫腔黏连的治疗在益气养血、活血化瘀治疗的基础上，补肾是促进子宫内膜恢复的关键。

同时，脾为后天之本，气血生化之源，脾若不能正常运化水谷之精微，则气血生化之源不足，血海不盈，不能按期满溢。《景岳全书·妇人规》[17]言: “故调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣。”临证中，蔡连香常采用补肾健脾为治则，以促进子宫内膜的生长及恢复，常选用菟丝子、覆盆子、川断、枸杞子等药物补肾填精，黄精、山药补脾固精，党参、黄芪、白术健脾益气，生山楂健脾活血，鸡内金化瘀消癥。

2.5 中西合参，灵活运用

临床上她常根据患者病史及症状，结合阴道超声的检查结果，如怀疑宫腔黏连并有生育要求的患者，建议及时行宫腔镜检查，必要时行宫腔镜下宫腔黏连分解术。术后常借鉴西医治疗方法，同时依据术中宫腔情况，辨病辨证相结合，灵活运用中药分阶段活血化瘀通络进行调治，中西合用，最终达到促进子宫内膜修复及防治宫腔再次黏连的目的。

3 典型病案

刘某某，女, 28岁，主因“清宫术后月经量少减少2年”于2017年8月22日入院。 2014年曾行宫外孕腹腔镜输卵管开窗术，2016年前因“胚胎停育”于孕3个月时清宫，因残留行第2次清宫。清宫术后即出现月经后错伴月经量减少，月经3～5/30～60 d，量少，护垫即可，伴痛经。2017年曾因“宫腔黏连”于外院行2次宫腔黏连松解术，术后口服补佳乐+黄体酮周期治疗效果欠佳，月经量无明显改善且仍痛经。B超示子宫内膜薄4 mm，给予补佳乐2 mg tid 口服1个月，内膜无明显增厚。患者舌暗红，苔薄白，脉细，中医诊断月经过少，西医诊断宫腔黏连(重度)，证属气虚血瘀。2017年8月24日行宫腔镜检查+宫腔黏连分解术，术中示宫腔黏连(重度，AFS 10分)。自宫颈内口即开始纤维条索的黏连，宫腔几乎完全闭锁，仅左侧宫角残余少许内膜，行宫腔黏连分离术，术后放置子宫内球囊装置，戊酸雌二醇2 mg tid po，阿司匹林、VitE口服。方药: 抵挡汤+生黄芪30 g，当归10 g，威灵仙12 g，莪术12 g，丹参12 g，桂枝6 g，赤芍12 g，川牛膝10 g，丹皮10 g，柴胡6 g，柏子仁15 g，炙甘草6 g，共服28剂。2017年9月25日行二次宫腔镜探查，已有宫腔形态，宫腔内膜较菲薄，右侧宫角处少许黏连，输卵管开口不可见，分离局部黏连。术后西医治疗方案同前。此时患者舌淡，舌体大，苔薄白，脉弦细，仍为气虚血瘀，治宜益气养血、化瘀通络。方药血府逐瘀汤加减：路路通10 g，当归10 g，皂角刺6 g，赤芍12 g，川牛膝10 g，柴胡6 g，桃仁6 g，柏子仁15 g，炙甘草6 g，威灵仙12 g，党参12 g，川芎6 g，熟地12 g，麦冬12 g，生山楂6 g，生黄芪30 g，水煎服30剂。2017年10月25日行第三次宫腔镜探查，宫腔形态基本恢复，双侧输卵管开口均可见。宫腔内膜较薄，双侧宫角部内膜较厚。患者腰骶部酸痛，舌暗红边有齿痕，苔薄白，脉弦滑，辨证属气虚血瘀，治宜益气活血化瘀。继续服用血府逐瘀汤加减：桃仁6 g，红花6 g，川芎6 g，赤芍12 g，当归10 g，牛膝10 g，枳壳6 g，生蒲黄10 g，川断12 g，刘寄奴6 g，益母草15 g，皂角刺6 g，柴胡6 g，熟地12 g，炙甘草6 g，党参10 g，水煎服28剂。术后患者改为周期性口服雌孕激素5个疗程，并继续口服益气活血化瘀方药。术后患者月经能如期而至，月经量仍偏少但无痛经。2018年3月27日B超示宫腔线尚清晰，内膜边界规整，内膜厚0.62 cm。停雌孕激素治疗后，月经仍能如期而至且无痛经，经量较前无明显变化。

按：本案患者有多次宫腔操作史，伴月经量减少，具有重度宫腔黏连病因，曾行2次宫腔镜下宫腔黏连分解均以失败告终。此次宫腔镜确诊为重度宫腔黏连(AFS 10分)，术中仅可见零星内膜组织，因此术后再次黏连形成几率大。术后蔡连香积极采取中西医结合方法进行治疗，中药采用活血化瘀、益气养血、补肾健脾中药分阶段辨证施治。

首次宫腔镜下宫腔黏连分解术后，宫腔黏连严重，蔡连香认为此时冲任胞宫瘀阻明显，如瘀血不去新血不生，故采用破血逐瘀消癥力强的血肉有情之品，如水蛭、地鳖虫以破血消癥、活血逐瘀，选用抵挡汤+丹参、莪术攻逐下焦瘀血，在峻下逐瘀的同时重用黄芪以益气扶正。2次宫腔镜术后，患者宫腔形态有所恢复，内膜开始生长，表明局部冲任胞宫瘀阻减轻。因此治疗上调整活血化瘀药，中病即止，此时改抵挡汤为血府逐瘀汤加减，体现了《内经》[18]“大积大聚，衰其大半而止”的用药原则。方中重用桃仁、皂角刺、路路通攻逐下焦破血瘀血，川牛膝导瘀血下行，柴胡、赤芍、威灵仙疏肝理气，使气行则血行，因此采用血府逐瘀汤加减进行治疗。3次宫腔镜术后，患者宫腔形态基本恢复，内膜生长较前一次明显好转；此时在益气化瘀治疗的同时，注重补肾健脾、调经助子宫内膜进一步恢复。在血府逐瘀汤的基础上，加用川断补肾、党参健脾，诸药合用使瘀血得解、肾虚得养，意在达到气血兼顾、脾肾同调之效，最终促进子宫内膜生长，使经血有源。

4 结语

近年来，随着育龄妇女人工流产术、不规范手术操作及生殖道感染增多等多方面原因，宫腔黏连的患病率有逐年上升的趋势[19]。宫腔镜检查和治疗是目前诊断治疗的“金标准”，但治疗上仍存在较大的难度，已成为妇科领域研究的热点和难点。蔡连香治疗本病经验独到，将益气化瘀贯穿于本病治疗的始终，认为本病以“气虚”为本、 “血瘀”为标，以“益气养血、活血化瘀”为治疗大法，在此基础上分阶段辨证论治，并根据病程治疗的不同阶段补肾健脾。同时注重中西结合，博采众长，故取得较好的临床疗效。