小儿推拿“五经穴”本态研究

桑佳佳，吴云川

(南京中医药大学第二临床医学院，南京 210023)

“五经穴”在小儿推拿体系中，是代表五脏的特定穴位，不仅古代文献记载较多，现代推拿名家也多有论述。但对于其定位、补泻操作、功效主治等认识各医家存在差异。这种现象制约了小儿推拿体系的构建与发展，因此有必要通过中医经典著作和现代名家学术思想的梳理，研究“五经穴”的“本态”。

“本态”一词有两层含义，据《现代汉语大词典》，一指原来的容貌，二指真实态度。鉴于众医家对于“五经穴”各执己见的现象，本文主要通过对《小儿按摩经》《小儿推拿方脉活婴秘旨全书》《小儿推拿广意》《幼科推拿秘书》《幼科铁镜》《万育仙书》《小儿推拿直录》《厘正按摩要素》8本中医小儿推拿经典著作的整理和“三字经推拿流派”“孙重三推拿流派”“张汉臣推拿流派”“刘开运推拿流派”4个主要小儿推拿流派知识体系的归纳比较，结合脏腑经络、阴阳五行等中医理论指导，主要从起源、定位、补泻和主治4个方面研究“五经穴”的科学内涵。

1 “五经穴”的起源

“五经穴”名称首见于《推拿三字经》：“五经穴，肚胀良。[1]” “五经”指五脏之经络，“穴”则是与体表各部位相联系的通道。古今中医专著涉及“五经穴”的内容繁多,但对其描述却不一。

《小儿按摩经》转载于明·杨继洲的《针灸大成》，是我国现存最早的推拿专著。书中载：“五经纹动脏腑气”[2]，其所述“五经纹”即“五经穴”的最初概念。《小儿推拿广意·推五经法》是现存最早的一部清代小儿推拿专著，该书“推五经法”认为：“五经者，即五指尖也，心肝脾肺肾也。[3]”清·钱怀村在《小儿推拿直录》中指出：“推五经者，即五指穴心肝脾肺肾也。[4]”可见至清代，“五经穴”也可称作“五指尖”和“五指穴”。

通过对“五经穴”名称的考究，发现其存在“同穴异名”现象，即同为“五经穴”，而具体穴位名称却不同。如李德修将“五经穴”分别称为脾穴、肝穴、心穴、肺穴、肾穴，张汉臣将其分别称为脾土穴、肝木穴、心火穴、肺金穴、肾水穴，刘开运对其称谓也有所不同，分别称为脾经穴、肝经穴、心经穴、肺经穴、肾经穴。

笔者认为，“五经穴”同穴异名的现象多责之于当时的哲学思辨方法，即主流思想所处的时代文化背景。医家所处的时代背景不同，接受的信息和面对的疾病也不同，因此对于某些名称的描述有异。 “五经穴”起源研究还可追溯于“五经”的概念。《素问·经脉别论》指出:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳揆度，以为常也。[5]”可见“五经”最初的概念是基于与五脏的联系，五经隶属于五脏，五经流通五脏之精气阴阳。那么“五经”是通过什么平台建立起五脏与体表生理病理的信息通道呢？《幼科推拿秘书·推拿手法》指出：“五经者，五指头之经络也，心经在中指，肝经在食指，脾经在大拇指，肺经在无名指，肾经在小指”[6]，此处的“五经”即 “五经穴”，是联系人体内外的通道，是代表五脏的特定穴位。

2 “五经穴”的定位

小儿推拿的发展进程中，“五经穴”受多种因素影响，形成了同一个穴位在不同书籍中定位不同的现象，称为“同穴异位”现象。这种现象是目前小儿推拿临床“五经穴”应用混乱的主要原因之一，给“五经穴”的理论研究和临床应用带来诸多不便。

表1显示，“五经穴”中，关于“脾经穴”定位争议最多。关于“脾经穴”的记载，最早见于明代《小儿按摩经》，书中虽未用文字明确指出“脾经穴”定位，但后世众多医家根据其所载之手正面图提出：“脾经穴”位于大指末节桡侧缘。针对此种说法，夏鼎在《幼科铁镜》中明确指出：“脾经穴位于大指末节桡侧缘”的说法源于前人传抄理解有误，并提出“脾经穴”位于大指面，即拇指螺纹面[7]；张振鋆《厘正按摩要术》博采众家之长加以“厘正”而著成全书，书中记载“脾土在拇指挠侧,而余四经皆在指腹”[8]。清·骆如龙在《幼科推拿秘书》中同时提出：“大拇指属脾土……络连于大指”和“脾土在大拇指上罗纹”两个观点[9]。通过整理发现，关于“脾经穴”的定位主要存在4种观点。

表1 中医经典著作中“脾经穴”定位整理表

随着小儿推拿的发展，现代医家对“脾经穴”的定位认识主要存在以下两种观点:齐鲁小儿推拿三大流派(包括三字经推拿流派、孙重三推拿流派和张汉臣推拿流派)均认为，“脾经穴”位于拇指桡侧缘，湘西刘开运小儿推拿流派则认为“脾经穴”位于拇指螺纹面，目前两种观点均被认可，推拿临床及研究常兼而用之。谭程[10]等为探索两种不同定位“脾经穴”临床疗效的差异性，选取 “拇指螺纹面组”和“拇指桡侧缘组”进行对照，观察二者对小儿积滞临床疗效的影响，结果提示推拿两处不同脾经穴定位均能改善小儿积滞的各主症症状，两处不同定位脾经穴治疗小儿积滞的总体疗效无差异。

对于“肝经穴”“心经穴”“肺经穴”和“肾经穴”的定位历代医家说法较统一，认为“肝经穴”位于食指末节螺纹面，“心经穴”位于中指末节螺纹面，“肺经穴”位于无名指末节螺纹面，“肾经穴”位于小指末节螺纹面。

3 “五经穴”的补泻

《小儿按摩经》认为，小儿推拿是“以手代针之神术也，亦分补泻”。自古以来，医家在小儿推拿的临床应用中均强调和重视手法的补泻，但是历代医家对小儿推拿手法的补泻，尤其是“五经穴”的补泻操作认识上存在较大分歧，主要包括“旋推为补，直推为泻”和“上推为补，下推为泻”两种观点。

3.1 旋推为补，直推为泻

以刘开运为代表的湘西小儿推拿流派根据《小儿按摩经》中“掐脾土,曲指左转为补,直推之为泻”所述提出“旋推为补，直推为泻”的观点，其旋推为在手指螺纹面上做顺或逆时针回旋运动，而直推为由指尖推向指根即上推。从历代医家专著记载来看，认同“旋推为补，直推为泻”观点的还有《小儿按摩经》《幼科铁镜》《推拿三字经》等著作。

3.2 上推为补，下推为泻

以李德修为代表的三字经小儿推拿流派只做直推，提倡 “上推为补，下推为泻”的学术观点，其上推为从指尖推向指根，下推为从指根推向指尖。从历代医家专著记载来看，认同“上推为补，下推为泻”观点的还有《小儿推拿方脉活婴秘旨全书》《万育仙书》《实用小儿推拿》等著作。同属山东小儿推拿流派的张汉臣推拿流派和孙重三推拿流派也认同“上推为补、下推为泻”的观点，并在此基础上加以补充。其中张汉臣在《实用小儿推拿》中指出：“推法中分补(由指尖向指根推)、泻(由指根向指尖推)及平补平泻(来回推)”[11]；孙重三在《儿科推拿疗法简编》中认为，“脾经、肝经、心经、肺经穴上推为补，下推为泻，而肾经反之。[12]”

由此可见，历代医家对于“旋推为补”的操作方法争议不大，分歧主要集中在“上推在湘西流派为泻法，而在三字经流派为补法”两种相矛盾的观点。袁洪仁[13]针对该现象认为，推拿手法的补泻由针刺演化而来，同针刺迎随补泻一样，推拿亦有迎随补泻、顺经为补、逆经为泻，所以必须要明确经络的走向问题。李鼎在《针灸释难》中指出：“《灵枢·经脉》有严整的顺逆走向，《脉书》各脉则多起于四肢末端，上达头面躯干，其中只有阴阳本中的肩脉(手太阳)、大阴脉(足太阴)从上而下叙述是例外。[14]”因此，对于直推补泻方向的观点中，“上推为补，下推为泻”的说法更具说服力。此外，关于“肾经穴”的补泻，大多数学者与孙重三观点一致，认同“下推为补，上推为泻”的说法。对于该说法夏鼎解释道: “四脏俱推上为补，下为泻，何肾与四脏相反？盖四脏居一身之上，而肾居下。肾虚则推四脏之气，往下以滋肾，故曰下补。[15]”

4 “五经穴”的主治

“五经穴”作为小儿推拿的特定穴，包含丰富的中医理论知识。据古今医籍记载，主要适用于本经脏腑病变和其他脏腑病变。目前小儿推拿临床中，该穴对于一般儿科常见疾病均可治疗，这主要与中医基础理论的指导及小儿生理病理的特点不可分割。

4.1 本经脏腑病变

“五经穴”是代表本经脏腑的特定穴，与五脏关系密切，临床常用于五脏疾病的治疗。《幼科推拿秘书》通过创立“五指经穴通连理论”论述了五经穴与五脏的关系，认为五指通过经络及穴位与五脏建立联属关系[16]。湘西小儿推拿流派的刘开运在此基础上，根据中医“脏腑辨证”理论开创“归经施治”的治疗原则，将病因不同、症状各异的临床疾病归属于某一脏或某一腑，然后取与五经相对应的某一经作为主穴进行治疗[17]，如食欲不振、消化不良、疳积、呕吐、泄泻、便秘、肌肉消瘦等病症，就是典型的脾经病，归之于脾经，操作时以“脾经穴”为主穴。

4.2 其他脏腑病变

“五经穴”的主治功效不能简单地归于某一经脉或脏腑，其临床应用还需遵循中医“阴阳五行学说”的理论指导。《幼科推拿秘书》中载：“诸病从火起，人最平者肝也，肝火盛则伤脾。退肝家之热，又必以补脾土为要。[18]”在中医五行学说中肝属木，脾属土，两者存在相克的关系。若木太过必然乘土，故见肝之病当先实脾。后世三字经推拿流派的李德修与之观点一致，并根据“五行生克制化”理论提出补脾土以生肺金，补肾水以生肝木等理论[19]。通过整理发现，《万育仙书》《小儿推拿广意》《小儿推拿方脉活婴秘旨全书》等古籍中也均有“五经穴”运用“五行生克制化”理论治疗疾病的记载。由此可见，“五经穴”在中医“阴阳五行学说”的指导下，还可治疗与之相关的其他脏腑疾病。

此外，“五经穴”的临床主治研究还需结合小儿独特的生理病理特点。《中医儿科学》认为，小儿具有“脏腑娇嫩，形气未充，生机蓬勃，发育迅速”的生理特点和“发病容易、传变迅速、脏气清灵、易趋康复”的病理特点，同时小儿五脏六腑仍未发育完善，体内的精、血、津液等物质不充足，为“稚阴稚阳”之体[20]。鉴于此，小儿五脏总结出有“心肝常有余，肺脾肾常不足”的特点，临床治疗多取脾肾宜补、心肝宜清、肺宜补宜清之法。

5 结语

基于8本中医小儿推拿经典著作和4个主要小儿推拿流派学术思想的收集和整理，本文从起源、定位、补泻、主治4个方面研究了“五经穴”的本态，即“五经穴”亦称“五经纹”“五指节”“五指穴”，居小儿五指螺纹面，自大指起依次为脾经穴(拇指桡侧缘亦可)、肝经穴、心经穴、肺经穴、肾经穴。“五经穴”中“肾经穴”补法为在五指罗纹面旋推或向指尖方向直推。泻法为向指根方向直推，脾、肝、心、肺经穴补法为在五指罗纹面旋推或向指根方向直推，泻法为向指尖方向直推。脾经穴因定位双重性，还可以将患儿拇指屈曲，循拇指桡侧边缘向指根方向直推为补，向指尖方向直推为泻。“五经穴”在中医基础理论指导的基础上，结合小儿生理病理特点，主治儿科常见脏腑类疾病。

笔者认为，从中医经典的源头认识“五经穴”的本态后，还需要开展高质量的临床试验进一步研究、验证其可行性，并通过科学研究探索其作用机理，为今后制定小儿推拿临床规范化标准建立基础。