从“百病皆生于气”探析“脾胃咳”的临床治疗❋

常 兴，张 恬，隋雨言，张庆祥

(山东中医药大学中医学院，济南 250355)

咳嗽为临床较为常见的疾病，其基本病机为肺系受病、肺失宣降、肺气上逆所致。咳嗽有外感与内伤之别，《素问·咳论》有云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，而“脾胃咳”就是内伤咳嗽中较为典型的疾病之一。《素问·举痛论》又曰：“百病生于气也。”“气”在人体内正常的运动称之为气机，若是脏腑气机升降出入运动失常便会引发“脾胃咳”。本文就从“百病皆生于气”的角度对“脾胃咳”的证候分类、疾病转归以及治疗原则进行深度阐述。

1 “脾胃咳”的概念与主要临床表现

咳嗽常因肺气宣发肃降功能失调、肺气上逆所致。《素问·宣明五气》曾有所论述：“五气所病：心为噫，肺为咳”，明确指出咳嗽的病位在肺。虽然咳嗽病位在肺，但中医学认为五脏六腑气机升降失常都能引发咳嗽，或是他脏有病而波及于肺者，也可以因实致虚而发为咳嗽[1-2]。故而中医学把咳嗽频频、咳声重浊、痰多色白并伴有胸闷呕吐、脘腹胀痛的一类病证称之为“脾胃咳”，其主要临床表现为咳嗽痰稠或咳吐白色泡沫样痰，胸脘胀闷或疼痛牵引胁肋并伴有纳食减少、呕吐、大便稀溏、面黄神疲、舌淡胖、苔白腻、脉缓濡滑，所以“脾胃咳”应以咳嗽痰稠、胸脘胀闷或疼痛、呕吐为主要诊断要点。从五行学说角度来讲，脾胃同居于中焦，脾胃之土亦为肺之母，又同为五脏六腑之海，故而脾胃气机升降失常，水谷精微不能向上布散于肺，一方面能致使肺气阴不足、宣降无力而发为咳嗽；另一方面由于肺卫之气化源不足，故卫外抗邪能力较弱，则易使得外邪侵袭肺卫而发为咳嗽[3]。而脾气亏虚，运化水液的功能减退也会导致水津停滞于体内而变生痰饮，从而影响肺的宣发肃降功能，临床就会出现咳嗽痰喘等一系列病理表现[4]。如清·李用粹在《证治汇补·痰证》中所论述:“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。[5]”由此可见，古人对于咳嗽的治疗并非单纯的从肺论治，而是以“整体观念”为指导思想的基础上进行多个角度的考虑后方才加以论治。

《素问·咳论》曰：“脾咳之状，咳则右胁下痛…胃咳之状，咳而呕。”原文中已经明确指出脾咳、胃咳的主要临床表现为咳，咳时右胁下痛，咳而呕。“不可以动”和“长虫出”表示“痛”和“咳”的严重程度。同时可伴有其他脾虚症状：“咳则右胁下痛”，这里的右胁下痛当指胃脘痛，与胃的实际解剖位置基本一致。由咳嗽引起的胃痛与呕吐在临床上是常见的，是由咳嗽剧烈时引起的膈肌升降幅度过大、频率过快、牵动胃腑所致。两者可以单独或同时发病，这与脾胃气机升降失调而发生的胃痛与呕吐的症状也较为一致。

2 从气机角度论述“脾胃咳”的病机

脾胃咳的主要病因病机是饮食不节、过食生冷油腻抑或是外邪侵袭、情志不畅致使脾胃正常的升降功能失调，脾气不得以升而胃气不得以降，从而导致水饮痰湿停聚于肺中，肺主宣降的生理功能失常，气机上逆而发为咳嗽[6]。如《素问·咳论》中所论述：“聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”除此之外，还可以推断出脾胃咳为脾胃虚弱而导致的肺、脾、胃三脏同时发病。正如李杲在《脾胃论·脾胃盛衰论》中所论述：“脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。[7]”其重点强调肺、脾、胃同病中的脾胃阳虚这一关键病机，脾胃气机升降失调则阴气不生、阳气不长，脾胃阳气虚弱则肺气同虚而发为“脾胃咳”。所以临床治疗时还要注重升发阳气，阳气升则脾气随之而升，脾气升则气机调畅，脏腑之气方能得以充养。

综上所述，脾胃咳应是以脾胃气机失调与肺失宣发肃降共存的咳证，其病机一方面为脾胃气机升降失调，从而导致脾气虚弱或是脾胃阳气亏虚、水饮不化、痰浊水湿上渍于肺，壅遏肺气致使肺失清肃，上逆而咳。另一方面为肺病日久，耗伤正气，或是宣降失司，郁滞气机，殃及脾胃，以致脾胃气机升降失调，不能正常的运化水津，酿生痰浊，加重肺疾，但其症状表现应是肺部症状与脾胃虚弱症状同时表现出来。

3 从斡旋气机角度治疗“脾胃咳”

《灵枢·决气》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。”气化生于五谷，“气”宣发的部位在上焦，然后如雾露一样弥漫布散至全身，气在人体五脏六腑中的运动可以归纳为升降出入4种基本形式[8]。“五脏升而已降，六腑降而已升”，五脏六腑能够共同维持人体之气升中有降、降中有升的状态，使得人体生命活动可以正常运行，若是人体气机失调则可以导致疾病的发生[9]。如《素问·举痛论》中所论述：“余知百病生于气也。怒则气上……思则气结。”原文中提到的9种气机失调的形式可以称之为“九气为病”，故而由“百病皆生于气”可知“九气”皆可致病，人体气机升降失常便成为疾病的共有特征，外感、内伤、饮食、情志等诸多因素均可导致脏腑气机失调[10]。若脏腑气机失调，脏腑不能正常的升清降浊，人体的气血津液也不能正常的代谢，气、火、痰、瘀等内生邪气相互为患则可以发为疾病。“脾胃咳”就是众多气机失调所导致疾病中较为典型的一种，所以“脾胃咳”的治疗重在“调理气机”。

对于脾胃咳的治疗必须要在明辨标本的前提下方可施治，或先治其本，或先治其标，或标本兼顾，而不论治“标”还是治“本”，均离不开“调理脾胃之气机，人体之斡旋”[11]。朱丹溪在《格致余论》中曾提到：“脾居坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地之交泰，是为无病之人。[12]”无论是人体上焦之气下降，还是下焦之气上升，都有赖于脾胃气机的升降，胃气下降与脾气上升是相反相成的，必须要在脾胃之气升降协调的前提下两者才能共同维持人体正常的生理活动[13]。李杲在《脾胃论》中也特别强调“脾胃虚则九窍不通”的重要观点。正是由于脾胃之气机升降失调，脾胃虚弱则肺失宣降，上焦闭塞不通而发为咳嗽，故治疗应当“调理脾胃之气机，人体之斡旋”。

4 从“调理气机”治疗“脾胃咳”

案1：房某，女，55岁，2014年11月21日就诊。反复咳嗽1年余，加重1个月。患者1年因偶感风寒而致咳嗽并伴有发烧，经治疗后虽然痊愈，但每遇外感咳嗽频频且迁延难愈，1个月前遇风寒咳嗽加重，咳声重浊，痰多色白稠厚成块难以咯出。咳以夜间和晨起尤甚，咳剧时则牵连脘腹疼痛，痰出咳平痛止，并伴有胸闷脘痞、纳食减少、大便稀溏、面黄神疲、舌淡胖、苔白腻、脉缓濡滑等症状，故诊断脾胃咳，辨证属脾胃虚弱、痰浊蕴肺。方药：柴胡15 g，党参12 g，酒黄芩12 g，清半夏9 g，陈皮9 g，桔梗6 g，川朴9 g，炒白术9 g，茯苓12 g，蝉蜕9 g，炙僵蚕9 g，炙紫菀9 g，紫苏9 g，炒鸡内金9 g，砂仁6 g，生甘草3 g，水煎服每日1剂，早晚分服。药进7剂之后咳嗽等诸症减轻，药进12剂后咳轻痰稀，再进12剂后痰咳悉平，随访1年未复发。

按：由于该患者临床表现为痰多、色白、稠厚难咯以及胸闷脘痞、纳差，时有干呕嗳气、面黄神疲、舌淡胖、苔白腻等脾虚兼痰湿内蕴的症状，故诊断为脾胃咳，辨证属脾胃虚弱、痰浊蕴肺。病机一方面为脾胃气机失调，土虚不能生金而影响肺气宣发；另一方面为脾虚水湿不能运化，酿液成痰。治法以调补脾胃、化痰止咳为主，方用小柴胡汤和平胃散加减。方中柴胡、黄芩、清半夏有疏肝理气、调畅气机之功，使肝木得舒则脾胃气机自调；党参、白术、茯苓健运脾胃之气以化痰湿；蝉蜕、炙僵蚕、炙紫菀、桔梗、紫苏止咳化痰平喘；川朴、陈皮、砂仁、鸡内金行脾胃之气，补中土而祛痰湿；再加甘草以补气健脾、顾护正气。纵观全方标本兼顾，综合辨证施治，选方用药使脾胃气机调畅则咳嗽等诸症可除。

案2：李某，男，35岁，2015年9月2日就诊。反复咳嗽半年有余，加重1个月。患者因半年前偶遇外感而致咳嗽，经久不愈，轻微运动便能引起咳嗽，早晚咳甚，检查示双肺纹理增多，近1个月来明显加重，遂来就诊。来诊时咳嗽不断，时有咽部干痒、微肿有痰，并伴有自汗盗汗、胃纳不佳、食入难以消化，面白少华，倦怠乏力，四肢消瘦，眠可，小便调，大便稀溏，舌淡苔薄白有剥脱，脉细弦弱。诊断脾胃咳，辨证属脾虚痰阻、气阴两虚。方药：人参15 g，生白术9 g，云苓12 g，清半夏6 g，陈皮6 g，桔梗6 g，山药6 g，知母6 g，莲子肉6 g，全栝楼12 g，蝉蜕9 g，川贝6 g，炙紫菀(冲)9 g，砂仁6 g，生甘草3 g，水煎服每日1剂，早晚2次分服。药服6剂后咳嗽症状减轻，药进10剂后自汗盗汗、胃纳不佳、倦怠乏力、大便稀溏等症状均有所减轻。后又随证加减，再进10剂后痰咳悉平，伴随症状消失，随访1年未复发。

按：由于该患者症见咳嗽咳痰经久不愈，胃纳不佳，食入难以消化以及面白少华、倦怠乏力、自汗盗汗、大便稀溏、舌淡苔剥脱脉弱等脾虚和气阴两虚的症状，故诊断脾胃咳，辨证属脾虚痰阻、气阴两虚，方用参苓白术散加减。参苓白术散为“培土生金”的代表方，方中配伍四君子汤益气健脾以缓补脾胃虚弱，应用甘平之山药、莲子肉健脾涩肠，二药协助四君子汤健脾益气，并有止泻之功。因本患者脾胃虚弱、运化不及，而补气之品又易于碍胃，故配伍芳香醒脾之砂仁以行气导滞，调理脾胃之气机，寓行气于补气之中，使全方补而不滞。桔梗专为引经报使，与诸药合用有“培土生金”之意。配伍知母以清虚热而生津润燥，再配伍半夏、陈皮、栝楼、川贝等药物健脾化痰、利咽止咳。诸药配伍补中焦之虚损，助脾气之运化，行脾胃气机之阻滞，使脾胃气机调畅则诸症自除。

5 结语

本文对咳嗽虽然病位在肺，而诸脏腑皆可致咳的关系问题作了深度论述。中医学认为在人体发病的过程中，脏腑之间都是相互影响的。《内经》一直以来也都主张要从中医整体观念角度治疗疾病，而“调理气机”在各种内科杂病尤其是脾胃疾病治疗方面应用越来越广泛，气机升降理论在临床方面的应用价值也日益凸显出来。通过“调理气机”的方法治疗“脾胃咳”不仅较为客观地反映了脏腑病变的内在联系，并且对于临床指导治疗内科杂病也有一定的意义。