刍议张仲景对阴阳理论的应用

弋国红

(运城市盐湖区北城国红诊所, 山西 运城 044000)

中医学有着悠久的历史，作为一名现代临床中医工作者，却时时为自身对于中医精髓的把握所困惑。有从古论者，有科学化者，上层理论的摇摆，是导致这种局面的主要原因之一。《伤寒论》和《金匮要略》作为中医经典著作，从理论到实践开启了中医历史的新纪元。探究其认识和治疗疾病的规律，有利于建立正确的中医观。从古至今之研究张仲景著作者，多从整理后的《伤寒论》及《金匮要略》分而论之，且详于有六经规律的《伤寒论》，而略于侧重脏腑认识的《金匮要略》，这种研究方法不利于从整体上把握著者的思想，故合而论之。

1 阴阳为纲

首先以阴阳观念为根本展开对疾病的认识。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中：“问曰：阳病十八，何谓也？师曰：头痛，项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八，何谓也？师曰：咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。”阳病的特点为在表，相对于人体内脏而论分布于体表，属于阳性的部位，这些部位的疼痛是易于辨识的,是寻而可得、视而可见的。其代表性的疾病大都列于《伤寒论》诸篇。对这类疾病的辨识是横向分类展开的，即以阴阳二分法为根本对疾病进行认识。阴病的特点为自内而发，源自于内脏的一类疾病，所有的外象均由内脏的病变而外发，这类疾病大都列于《金匮要略》诸篇。对这类疾病的认识是纵向深入的，即通过特质性的外象，进一步深入辨识其内脏所发生的病变情况。阴病阳病的纵横认识方法明显不同，这种认识深入性的细化，更有利于反映阴阳的内涵。

2 阴阳在疾病认识中的应用

2.1 阳中含阳

阳病中含有阴阳的属性。《伤寒论》六经辨治，开启了辨证论治的先河，至今仍为中医常用的辨证论治方法之一。六经分为三阴与三阳，是阴阳分类方法。三阳病分为太阳、少阳、阳明，三阴病分为太阴、少阴、厥阴，是阴阳分类方法的进一步展开。《素问·六节藏象论》中：“故人迎一盛病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明。”“寸口一盛病在厥阴，二盛病在少阴，三盛病在太阴。”这种寸口人迎相对及盛衰的分类认识，是以阴阳为根本观念展开的。故《素问·阴阳离合论》曰：“阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大不可胜数，然其要一也。”以上所有对阳病的分类认识，都是以横向的细化展开的。落脚到六经病，要进一步准确到治疗，以纵向的分类更加合理。

2.2 阳中含阴

阳病中含有对六淫的认识。六经病中，三阴病多兼入里之证；少阳病为弱阳，其外现之象隐而难明；阳明病阳性甚盛，或有化实成阴形之时，惟有太阳病所现彰其病象，故太阳病的分类认识对阳病具有代表性意义。《伤寒论》以论述外感病为基础，其中对外邪的分类包含有六淫的内容。《伤寒论·辨痉湿暍脉证》《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》曰：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。”“太阳中热者，暍是也。其人汗出恶寒，身热而渴也。”“太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉。”对于风、寒、湿、暑之太阳病有明确条文，而对于燥邪致病则无明确提出。《黄帝内经》对于燥邪致病亦仅列“燥胜则干”，病机十九条亦无对燥邪的认识，可见当时对燥邪的认识是有限的。《伤寒论》中的痉病与燥邪却有着紧密的联系。柯琴对《伤寒论》中的痉病有独到发微，在《伤寒来苏集》一书中提出“痉之属燥”理论[1]。可以认为，太阳痉病是津液不足、筋脉失养而致。其发生的外因以燥邪所伤津液为主，故太阳痉病可分类于燥邪致病之属。太阳病之风寒湿暑燥皆备，各自病象皆有其特殊性，这种疾病的分类认识可以用六淫来概括。其中对六淫的认识和阴病的认识方法具有一致性，与阴阳观念有所区别，隐含了五行的特性。这种阴阳与六淫相结合对疾病的分类认识，更易于把握疾病发生的本质。

2.3 阳病分类方法具体应用

阳病中阴阳与六淫相结合辨治疾病的方法，在《伤寒论》条文中随处可见。太阳伤寒对《伤寒论》的认识具有代表性意义：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”首先从阴阳来认识，判断这种疾病在表或在里。头、身、腰、骨节这些部位相对于脏腑而言位于体表，可以反映出疾病位于表属太阳。系列痛症结合发热、无汗、喘反映出病邪的性质为寒邪，这种寒邪的性质与风、湿、热、燥明显不同。表里是一种横向的阴阳分类，寒、热、湿、燥、风是一种纵向的六淫分类方法，纵横交错的辨识方法可以更准确地辨出太阳伤寒表证，而确立辛温发汗解表的麻黄汤方。

2.4 阴中含阴

阴病中含有脏腑的认识。阴病是由内脏病变而外发的一类疾病，这类病象与阳病的在表症状有明显的不同，单纯以阴阳的分类方法对这类疾病进行认识是不相宜的。要把握这类疾病发生的根本，必须以纵向、深入的思维方法，依据疾病外现之象的特异性来判断其本质，而脏腑分类的方法更适合这种特性。脏腑的功能不同，疾病的表现亦更具有其特异性。再结合因脏腑功能失常而产生的气滞、瘀血、水饮、痰湿、火毒等特异性病理产物，可进一步把握疾病发生的根本。故《灵枢·本脏》曰：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》有对水饮所生疾病在不同内脏的论述：“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。水在肺，吐涎沫，欲饮水。水在脾，少气身重。水在肝，胁下支满，嚏而痛。水在肾，心下悸。”可见对阴病的认识要点在于，外现之象由何脏病变而生？其内所结之邪为何？由外而内对于疾病的定性，更侧重于纵向、深入、直线的思维，以脏腑观念为根本而展开具有五行的属性。

2.5 阴中含阳

阴病中含有阴阳的属性。以脏腑观念为指导展开对疾病的认识，使内脏所生疾病的状况可以更加清晰的辨别。在具体的运用中，必须参以阴阳的认识，才更符合治疗的目的。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈，虚者不治。”“病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里”。这种虚实、前后、表里的认识，均是阴阳思维的体现。阴阳与脏腑辨识相结合，使得治疗更切合病机。

2.6 阴病分类方法具体应用

阴病中以脏腑观念为主的辨治方法，在《金匮要略》中亦不可胜数，仅选具有代表性的呕吐条文作以阐释：“呕而胸满者，吴茱萸汤主之。”“干呕吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之”。“食已即吐者，大黄甘草汤主之”。“干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之”。这组疾病都是以呕吐为主症。病邪是由内而外发的，以阴阳横向思维方法对这类疾病的辨识是不相宜的。首先要从外在表现“呕吐”而深入地认识到，这种病象是与脏腑之一的胃最相关，对疾病进行初步的定位，进一步依据兼症的不同对疾病进行详细分类。兼胸满或吐涎沫有偏寒偏饮的不同，兼食已即吐或利下有邪热在胃在肠的不同。这种寒、饮、热、病性的区别，或不同脏腑定位认识方法属于脏腑分类认识方法，具有五行的属性。而在治疗应用吴茱萸汤、半夏干姜散、大黄甘草汤、黄芩加半夏生姜汤时，更有关键性的一步，即辨别疾病的虚实，这样才能使治疗更切中病机。这种虚实的分类方法，是阴阳辨证方法的具体应用，可见对于阴病的认识是以脏腑观念为主轴、以阴阳为根本的。阴阳与脏腑认识相结合，使疾病的治疗、方剂的应用更有准确性。但部分条文过于简略，如黄芩加半夏生姜汤，仅依据呕利并不能辨别病邪的寒热之性。临床中统作黄芩加半夏生姜汤治疗是不合理的。掌握这种辨证方法，可以对《伤寒论》及《金匮要略》中关于疾病的认识进行理性的补充，总结更多的辨证依据，为临床治疗提供更好的服务。

2.7 阴阳认识方法的意义

阴阳是认识一切事物的根本，是互根互用的。阳病有入阴、入腑、入脏的变化，故《伤寒论》以六经为主，更多地表现为变证。阴病同样亦可兼发表病，故《金匮要略》有五脏中风中寒的论述。由此可以看出，张仲景辨证认识疾病的规律，病在表为阳病，以横向阴阳思维为根本展开对疾病的认识，辅以六淫的观念使这种认识广而有度。病由内而发为阴病，以纵向深入的脏腑观念为根本，透析疾病发生的情况更入阴阳之理，使这种认识深入而端正。这种从表而里、由内而外、纵横交错的认识，更加接近疾病发生的本质。

3 阴阳对疾病治疗的指导

在对于疾病的治疗中，以阴阳理论为指导，有利于掌握正确的治疗方法。《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》中：“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦。”《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中：“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。”对于阳病的治疗以汗为大法，或以清法，或以和法，

或以温补之法，总以表和为目标。六经参照而细辨病属何经，随感邪不同而正确立方。对于阴病的治疗，依脏腑及其内结病邪的不同、外现之象不同，而选用不同的法方治疗。虚则补而正脏腑功能，实则依邪不同而逐之，总使内脏功能复常为目标。

阴病和阳病作为张仲景对于疾病分类认识的大法，其立足点在于治疗，即阳病有从表而解、阴病有从内而消的不同，虽间有交错却主线明晰。阳病内容多分列于《伤寒论》各篇及《金匮要略·痉湿暍病脉证》，为外邪袭表之病化。阴病内容多列于《金匮要略》诸篇，为外象杂乱、实为脏腑由内而发诸疾。这种以阴阳横向层析方法为根本，与六淫及脏腑纵向深入性、表现特异性相结合的辨治疾病方法，使疾病的认识和治疗更具准确性。理解这种阴阳理论，可以更好地对疾病的认识和治疗作指导，使中医临床诊治方法更加合理规范。

收稿日期：2017-10-11