对2017年美国新版高血压指南的解读与思考

张宇清，陈肯

2017-11-13，在美国心脏协会（AHA）年会上，由AHA、美国心脏病学会（ACC）联合其他九个学会共同制订的成人高血压的预防、检测、评估和管理指南正式发布。2017年美国高血压指南包含了15个方面的重点内容，指南委员会特别强调，这次更新是对2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第7次报告（JNC-7）的更新。首先，与JNC-7比较，此次指南更新最主要、也是引起业界和公众关注的是高血压诊断标准的改变，即成年人血压超过130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）即为高血压。而此前近20年，各国和各地区高血压指导性文件设定的高血压诊断切点一直维持在140/90 mmHg。第二，引入动脉粥样硬化性疾病（ASCVD）风险评估，将血压水平和风险评估相结合确定启动药物治疗的时机，新指南对于达到高血压诊断标准的患者统一评估10年ASCVD风险，对于风险≥10%的高风险患者立即启动药物治疗，而风险＜10%的中低风险患者则先采用生活方式干预等非药物治疗。第三个重要更新是目标血压，无论年龄或合并疾病，对于10年ASCVD风险≥10%的高血压患者血压目标一律定为130/80 mmHg。

新指南比以前更强调了强化血压管理的重要性，如加强电子信息化和团队管理，将难治性高血压和顽固性高血压做了区分，不再将二者混为一谈。而在药物治疗推荐、继发性高血压等方面，新指南没有重大突破。

此次指南更新表面上似乎是一些引发轰动的定义、风险评估和目标值的改变，虽然一定程度上是受近些年来一些重要的临床试验的影响所至，但对深层次的原因我们需做深入剖析。作为一种心血管综合症，高血压有疾病和危险因素的双重特质，因此在高血压的管理方面必然涉及对血压增高本身和合并的其他心血管危险因素、靶器官损害与并存的临床疾病的干预，目的在于最大程度地降低并发症的发生和死亡的总风险。因高血压属于慢性疾病范畴，涉及患者数亿，其现代管理策略必然需要将科学的证据和目前的社会经济承受能力相结合，故而不同国家和地区的高血压防治策略必然会有一定差异。而这种差异主要体现在管理层面的差别，其中目前临床实践中使用的高血压的定义也是管理层面的定义，受医学科学以外的影响显然不可避免。

1 高血压的定义是不断变化的

以数字来界定高血压的定义是人为确定的，而且也是不断发展变化的。从1977年JNC-1仅以舒张压作为诊断及治疗的目标开始，到1993年JNC-2的诊断标准将收缩压纳入，再到2003年的JNC-7增加高血压前期的定义，长期以来高血压的定义和分类也是不断在变化的。

血压作为一种生理指标，从科学层面确定其异常增高的的切点需要具备至少两个条件，即流行病学研究确定血压的增高与心血管事件的发生和总死亡的风险存在正相关性，第二，降低血压至某一水平可看到这些事件发生的减少，即确立血压增高是这些事件发生的因果关系，同时需要做卫生经济学的评估[1]。自从1998年世界卫生组织（WHO）对高血压重新定义开始，近20年140/90 mmHg做为高血压切点始终没有做出改变。

本次美国高血压指南对于定义的修改，与之前的140/90 mmHg定义相比，差距并不仅仅是数字上的10 mmHg，定义更改的背后有流行病学和临床试验的科学证据支持，加上潜在的卫生经济学方面的考量。其中重要的原因在于虽然收缩压≥115 mmHg、舒张压≥75 mmHg时，血压水平与卒中以及冠心病死亡率呈正相关，但是并没有一个切点看到血压水平与心血管事件和死亡的相关性存在重大的差别。从降压治疗的临床试验证据角度看，从1967年美国第一项退伍军人协会研究开始至2009年，以预后终点为观察指标的降压治疗临床试验只是将血压逐步降至140/90 mmHg以下，并未能将血压降至130/80 mmHg以下。因此有了高血压定义逐渐从高到低不断变化的过程，最终定义的高血压也基于当时的证据，而且启动降压治疗和大多数患者的降压目标是统一的，即 140/90 mmHg。

2 支持更低降压目标的证据

对于更佳降压治疗的研究一直在继续。越来越多的试验证据支持更低的降压目标，也逐渐得到了广泛的认可。而降压治疗的目标血压与高血压的新定义同步调整为130/80 mmHg。造成这一改变最主要来自于SPRINT研究，即使还有其他众多汇总分析近一步佐证，但如果仔细分析这些研究的话，其中SPRINT研究的权重也是最大的。虽然在SPRINT研究的血压测量方面，主要终点的解读方面一直广受争议；但并没有影响指南委员会充分引用其结果佐证推荐的建议，因此对于包括老年患者、有合并症人群的血压统一确定为130/80 mmHg。

另外，还有其他一些研究的分析结果也支持了更低目标的推荐，Ettehad等[2]对纳入123项研究、613 815名参与者的荟萃分析显示，收缩压每降低10 mmHg可以明显降低主要心血管、卒中、心力衰竭及全因死亡率风险，其研究结果支持将收缩压降至130 mmHg以下； Xie等[3]对纳入了19项研究、44 989名受试者、平均随访3.8年的荟萃分析显示，强化降压组（平均血压水平133/76 mmHg）相比于常规降压组（平均血压水平140/81 mmHg）可降低主要心血管疾病风险14%、心肌梗死风险13%、卒中风险22%，当收缩压降低到140 mmHg以下时有额外获益，对于合并心血管疾病、肾脏病或糖尿病的患者获益程度最大；许多其他前瞻性队列研究的荟萃分析也表明高血压前期相比于最优血压（120/80 mmHg）无论血压水平都与卒中、心肌梗死、冠心病、终末期肾脏病风险密切相关[4-8]。

虽然ACCORD研究、SPS3研究结果均表明将收缩压降至120 mmHg或130 mmHg相比于标准降压（140 mmHg） 对于糖尿病患者的主要心血管事件风险以及腔隙性脑梗死的再发或心血管事件风险并无明显获益[3,4]，再加上这两个研究的样本量远小于SPRINT研究，随访时间较短以及样本中老年人的比例不足甚至缺乏，新指南在全面评估各年龄阶层的整体风险后，结合汇总分析结果，显示这两项研究在更低的血压目标方面获益的趋势是存在的。同时，在新指南确定定义和降压目标时选择130/80 mmHg，既充分考虑到了SPRINT等研究中强化降压带来的获益，同时也顾及了强化降压在具体实施过程中的局限性以及困难，在SPRINT的120 mmHg和以往的140 mmHg之间选择130 mmHg也是一种折中办法。

3 美国血压达标率较高

从卫生经济学层面分析，新指南的提出背后除了近年来临床试验的证据外，还有美国高血压达标率55.2%的背景，远高于世界平均水平，即使改变定义增加数千万高血压患者，但需要接受药物治疗的患者增加不超过2个百分点。而且新指南对于因为定义变化新增的1级高血压（130～139/80～89 mmHg）患者除了心血管病风险较高（≥10%）的人群均推荐改善生活方式治疗，这很大程度上也减小了因为定义变化带来的管理困难，因此也使得新的定义更加可行。

4 强调总体风险评估及社会现代医学的目标

新指南统一强调了对于总体风险评估的重要性。对于10年ASCVD风险高于10%的人群，血压高于130/80 mmHg即需启动药物治疗。相比于针对冠心病风险的Framingham评分以及EuroSCORE，新指南提出的10年ASCVD风险的评估主要是缺血性心血管疾病的评估，也与美国高血压并发症谱相符合，也是一种全面地评估患者长期甚至是终身的心、脑血管事件风险的手段，这体现了新指南在早期、强力干预决心的同时，也反映高血压管理策略思路上更多地将患者健康作为一个整体，更符合现代医学的目标，也与欧洲和中国高血压指南强调基于风险管理的策略相一致。另外需要注意的是，采取风险评估与血压水平结合是与定义的改变结合的，即如果将高血压定义在较高水平的话，如160/95 mmHg，单一的高血压即可预测心血管并发症的风险即很强，降至140/90 mmHg弱化，但仍可预测，然而降至130/80 mmHg则预测价值明显降低，而与此同时需要增加其他风险因素的权重，即有做风险评估的现实需要。但此次风险评估ASCVD风险为10%的切点界定仍值得商榷，因为在高血压临床试验中采用的并非是这种方法，如SPRINT研究，因此指南委员会也强调这仅是一种“粗略”方法。

5 未对老年人群单独制定目标

以往指南对于老年人的降压目标高于140/90 mmHg，而SPRINT研究中纳入了多达28%的75岁以上老年人群，在强化降压获益的同时并未出现致伤甚至致命性摔倒等不良反应[9]。因此，新指南对于除了严重合并症及预期寿命较短以外的生活可以自理的老年人群并未给出单独的较为宽松的目标。此外，由于合并诸如糖尿病、心力衰竭、慢性肾脏病、脑血管疾病的人群10年ASCVD风险多超过10%而属于较“高危”，新指南对这部分人群也未单独制定目标。而对于其他的特殊人群，并没有证据表明男性和女性目标血压及药物治疗的启动存在差异，因此新指南也未作出区分说明[10，11]。

6 推荐应用诊室外血压测量

新指南较以往更加强调了诊室外血压测量[家庭血压测量（HBPM）和动态血压监测（ABPM）]的重要性。主要原因在于诊室外血压测量与预后的关联性明显优于诊室血压，还可以鉴别诊断白大衣性高血压和隐蔽性高血压。在此方面的重视程度，美国一直落后于欧洲的部分原因是保险支付的问题。新指南也在电子化病历团队管理等方面跟上了时代发展的步伐，这也从另一个方面反映出高血压绝不仅仅是科学层面问题，需要更多地考虑社会、经济、民族甚至政治等多方面因素，需要从多方面尽可能全面地去分析、干预。

7 从公共卫生层面考量高血压新定义

我们更多需要从公共卫生层面来考量，我国的高血压患病率以及控制情况要低于世界平均水平，与美国比较相距甚远，在美国新指南强调了强化降压好处的同时，我们需要根据我国的社会、经济、文化等等融合在一起复杂的实际情况做出调整，我们需要思考有多少资源、有多少人力和物力去应对新定义带来的高血压人群暴增，虽然我们并不预期中国的高血压指南中高血压的定义会作出改变，但如果能因此能促进我们高血压早期防控的有效开展也不失为一件好事。

实际上，近年来，我国的高血压指南也强调高危的患者进行强化降压治疗，与美国新指南高血压的定义理念并无重大矛盾冲突，因此，我们应认识到这一血压定义数值的改变虽然会有震撼效应，这却也是美国几十年来修订高血压指南（报告）的常态。这些变化对我们的学者、管理者和防控体系提出了挑战。然而，毕竟经过60年探索中前行，在高血压领域，我们已经成熟。

[1] Collins R, MacMahon S. Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risks of stroke and of coronary heart disease[J]. Br Med Bull, 1994, 50(2): 272-298.

[2] Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis[J]. Lancet, 2016, 387(10022): 957-967. DOI: 10.1016/S0140-6736(15)01225-8.

[3] Xie X, Atkins E, Lv J, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis[J]. Lancet, 2015, 387(10017): 435-443.DOI: 10. 1016/S0140-6736(15)00805-3.

[4] Guo X, Zhang X, Guo L, et al. Association between pre-hypertension and cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis of prospective studies[J]. Curr Hypertens Rep, 2013, 15(6): 703-716.DOI: 10. 1007/s11906-013-0403-y.

[5] Huang Y, Cai X, Liu C, et al. Prehypertension and the risk of coronary heart disease in Asian and Western populations: a meta-analysis[J].J Am Heart Assoc, 2015, 4(2): e001519. DOI: 10. 1161/JAHA. 114.001519.

[6] Huang Y, Cai X, Zhang J, et al. Prehypertension and Incidence of ESRD: a systematic review and meta-analysis[J]. Am J Kidney Dis,2014, 63(1): 76-83. DOI: 10. 1053/j. ajkd. 2013. 07. 024.

[7] Huang Y, Wang S, Cai X, et al. Prehypertension and incidence of cardiovascular disease: a meta-analysis[J]. BMC Med, 2013, 11: 177.DOI: 10. 1186/1741-7015-11-177.

[8] Lee M, Saver JL, Chang B, et al. Presence of baseline prehypertension and risk of incident stroke: a meta-analysis[J]. Neurology, 2011,77(14): 1330-1337. DOI: 10. 1212/WNL. 0b013e3182315234.

[9] The SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, et al.A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control[J]. N Engl J Med, 2015, 373(22): 2103-2116. DOI: 10. 1056/NEJMoa1511939.

[10] Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP, et al. Effect of antihypertensive drug treatment on cardiovascular outcomes in women and men. A meta-analysis of individual patient data from randomized, controlled trials[J]. Ann Intern Med, 1997, 126(10): 761-767.

[11] Turnbull F, Woodward M, Neal B, et al. Do men and women respond differently to blood pressure-lowering treatment?Results of prospectively designed overviews of randomized trials[J]. Eur Heart J, 2008, 29(21): 2669-2680. DOI: 10. 1093/eurheartj/ehn427.