从三焦辨证论治儿童反复发作性过敏性紫癜湿热证

河南中医药大学，河南 郑州 450000

过敏性紫癜(Henoch-Schönlein Purpura，HSP)为中医学中“紫癜”“血证”等范畴，是儿童时期最常见的系统性IgA血管炎，以非血小板减少性紫癜、关节炎或关节痛、胃肠道出血及肾炎为主要临床表现[1]。大约三分之一的过敏性紫癜累计肾脏[2]，表现为紫癜性肾炎(Henoch-Schönlein Purpura Nephritis，HSPN)。HSP总体预后良好，然而国内相关研究表明HSP患儿约67%均有复发倾向[3]，Alfredo等[4]国外学者发现约14.4%HSP患儿有复发倾向。胡海玉等[5]报道186例HSP患儿中复发组50例，其中肾脏受累者占34.0%。有关资料表明，过敏性紫癜复发率高，且病情易反复,至今无特效疗法[6]。HSP辨证分型中湿热证除皮肤紫癜外，多伴有反复咽喉肿痛，四肢的肌肉和(或)关节肿痛，腹部疼痛不适，也可伴便血、呕吐及恶心、尿血及蛋白尿等症状。运用三焦辨证论治反复发作性HSP湿热证，可明确病位，有的放矢，起到更好的疗效。

1 三焦辩证理论与HSP湿热证的关系

三焦为孤府，是躯体以内而包含诸脏的一腔之大府，主人体气机的升降出入以及精微物质的输布排泄，被称为三焦之气化。《黄帝内经》将其归为六腑之一，为六腑中最大的腑，是元气运行的通路。《灵枢·营卫生会》将其总结为“上焦如雾”“中焦如沤”“下焦如渎”。“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”在《难经》中也存在相关的论述。在相关的中医学论述中三焦辩证理论的建立依赖于三焦的气化功能。

HSP辨证分型中湿热证多表现为皮肤紫斑色黯，或起疮，多出现在关节周围，伴有四肢关节肿痛炽热，尤以膝、踝关节多见，肢体活动受限且有沉重感；可伴有腹痛、咽喉肿痛、食欲不振、渴不欲饮、便血、尿血；舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。湿热之邪侵袭人体，相互搏结，留恋在上、中、下三焦，热以湿为屏障，则热邪不能透转外泄，热灼血脉致血瘀，湿邪重着且凝滞，留而不去，致皮肤紫癜反复且迁延难愈。湿热留恋于上焦，表现为咽腔及扁桃体红肿，长期鼻塞，呼气不畅，鼻渊等慢性感染症状。湿热留恋于中焦，阻遏气机，导致气机失于畅通，不通则痛，发为腹痛、关节痛及血管神经性水肿等症。湿热留恋于下焦，邪气积存日久，使肾脏受累，损害肾络，出现血尿、蛋白尿。

2 反复发作性HSP与三焦湿热的联系

近年来已有一些循证医学的研究表明呼吸道感染常常是HSP发生和反复的触发因素[7]。湿热郁结上焦，多表现为咽腔充血、乳蛾肿大及长期鼻塞、呼气不畅、鼻渊等慢性感染症状，易于反复，迁延难愈。湿热伏于上焦，湿热相互熬煎，伤于血络，上焦血络受损，致咽腔充血及乳蛾肿大；湿热之邪黏滞、重着，易阻碍热邪消散，湿热阻滞于上焦难以祛除，致长期鼻塞、呼气不畅、鼻渊。鼻炎、鼻窦炎、扁桃体炎等潜在的上呼吸道慢性感染灶，可能通过异常的免疫应答，产生包含IgA的免疫复合物沉积在小血管壁，诱发IgA血管炎(HSP)的发生，甚则造成肾损伤。湿性胶着而黏腻，火热具有炎热向上之特征，故其易郁于上焦，热与湿相互熬煎，致使紫癜易反复迁延难愈，病情更加复杂。

“少火生气”，生理性的少火为阳明胃、太阴脾之升降出入的正常运行。“壮火食气”，病理性的壮火为湿热蕴结日久所致。湿热之邪气充斥上下内外，伤及中焦之络，故常出现皮肤紫癜伴腹痛、吐逆等症状。从中医学角度看，过敏归根于正气亏虚，不耐邪扰[8]。中焦湿热，气机升降出入失常，津液运行输布失司，致正气亏虚，无法濡养周身四肢关节及肌肉。且脾胃为中焦之脏腑，湿热之邪阻于中焦，则中焦气机不畅，不通则痛，胃失和降致吐逆，肠腑传化失司，甚至湿热燔灼胃肠血络而便血，致腹痛。湿热留滞于中焦，均致腹痛及关节、肌肉痛反复。

“伤于湿者，下先受之。”(《素问·太阴阳明论》)“湿郁为热，热留不去，热伤血”。(《黄帝内经》)故湿热易于蕴结下焦，损伤肾之血络，以致肾的封藏作用失常，出现蛋白尿、血尿等症状。

小儿过敏性紫癜反复，湿热阻于三焦之内，留滞于此，病久不愈，日久则气阴耗伤。湿热阻滞于中焦脾胃，致使气机升降出入及运化均失常，则水湿之邪生于中焦。“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳。”脾为精微物质的升降出入的要道，脾的散精功能失司，肺之通调作用失常，肾失开阖之功效，使得三焦均失于运化，致津液运化失常，导致水肿、蛋白尿等症。肾者，为封藏之本，是下焦脏腑之一。中焦的运化对其封藏的精微物质运行有重大作用。中焦失司，肾失于封藏，下焦运化失司，精微物质不固，可加重水肿与蛋白尿的发生。

3 HSP湿热证三焦辨证论治方与药

HSP湿热证的治则为清利湿热，化瘀通络，以四妙丸为主方进行加减。方药如下:苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝、白术、紫草等。在治疗上，辨证为湿热蕴结患者，上焦湿热郁积为主，应遵循“ 治上焦如羽, 非轻不举”治疗原则，以疏风清热、解毒通络为治则，应用四妙丸合银翘散加减，如咽腔充血或扁桃体肿，可加用木蝴蝶、黄芩，治以清热燥湿、利咽消肿；中焦湿热郁积为主，以“治中焦如衡，非平不安”为基本原则，以清胃理脾、通络消积为治则，应用四妙丸合清胃散加减。脾主四肢肌肉，如出现四肢关节肿痛及肌肉痛，可加黄连以清利湿热；如强烈的腹痛及便血，加白芍、藿香，以和胃化湿、缓急止痛；腹痛重者加木香、元胡；下焦湿热郁积为主，应遵循“治下焦如权，非重不沉”的治疗原则，应用都气丸加减，如出现蛋白尿、血尿等尿检异常及尿道灼红，可加金钱草、墨旱莲、山药清热利湿、滋阴补肾，随证加减。

4 典型案例

刘某，男，5岁。2017年2月13日初诊。以反复皮肤紫癜1年余，再发4天为主诉。患者1年前无明显诱因出现双下肢较密集皮肤紫癜，色红，且伴有腹痛及关节肿痛。于当地医院诊断为“过敏性紫癜”收入院医治，查尿常规未见异常，予以对症治疗，疗程7天。出院之后反复皮肤紫癜多次，均未有腹痛及关节痛。4天前上呼吸道感染后紫癜再次复发。刻下症：患儿双下肢零星皮肤紫斑，色黯，四肢沉重，伴有关节疼痛及炽热，无腹痛，纳差、咽痛、小便正常，大便稍干。舌质红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断为：过敏性紫癜；中医诊断：紫癜(湿热证)。治宜清热利湿，化瘀通络。方药(天江药业中药免煎配方颗粒):黄柏10 g,苍术10，牛膝12 g,薏苡仁15 g,木瓜10 g,紫草12 g,生白术10 g,黄芩12 g,牛蒡子10 g,黄连6 g,当归 12 g,川芎 9 g,藿香 10 g,茯苓 10 g,桑枝12 g,三七3 g,炙甘草6 g。每日1剂，分2次早晚饭后冲服。10天后复诊，双下肢皮肤紫癜明显减退，偶有零星皮肤紫癜新出，腹痛及关节痛已完全消失。方药调整为上方去桑枝，木瓜，继服半月。再次复诊时已无紫癜新发，食欲好转，治疗方药调整为上方去藿香，继服1个月。随访1年余，紫癜已未再反复新发。

按：此患者双下肢皮肤紫斑色黯，见于关节周围，予以紫草、当归、三七化瘀通络；伴有关节肿痛灼热，应用黄连及黄柏以清利中焦及下焦湿热，缓解疼痛；四肢沉重，予以木瓜、桑枝舒筋活络；苍术及白术健脾燥湿；薏苡仁、茯苓健脾除湿，利水渗湿，均清中焦及下焦湿热之邪；咽喉肿痛，运用黄芩及牛蒡子以清热利咽，清解上焦湿热；纳差，加藿香理气和胃，健脾祛湿；甘草以调和诸药。全方除湿清热同治，健脾主运同在，同助三焦之运化，共奏清利湿热，健脾主运之功效。

三焦辨证论治属于脏腑辨证方法之一，在临床中，以三焦辨证为基础论治儿童反复发作性过敏性紫癜湿热证运用广泛，具有深刻的指导意义。