国内外基本医疗卫生服务均等化发展经验的比较借鉴

郑朝朗

基本医疗卫生服务涉及到人民的健康问题，是体现国家发展水平的重要方面和主要指标。2009年医疗改革以来，我国的卫生事业得到了长足发展，但依然面临着诸多复杂问题，其中实现基本医疗卫生服务均等化是当前研究的重要课题。

1.国外医疗卫生发展

在过去的几十年间，各国均在改革发展符合自身国情的医疗卫生制度，这里对两个医疗卫生制度具有代表性的发达国家进行研究。

1.1 美国医疗卫生发展 美国医疗保障制度主要有个人购买美国商业健康保险、企业雇主提供团体健康险、医疗照顾计划和医疗救助计划等四种模式。其中以商业医疗保险为最主要的保障模式，承担了美国大部分医疗保险。医疗照顾计划和医疗救助计划是政府主导的主要保障对象为65岁以上老人、退伍军人、贫困人口、残疾人等特殊人群。虽然美国有世界上最先进的医疗技术、最高质量的医学教育和人才，但由于市场化为主体的导向，其医疗卫生制度存在公平性差、医疗支出高、覆盖范围窄、保障水平低等一系列问题。美国公民对医疗改革的呼声越来越高，美国的历任总统也都积极推行医改，但由于共和、民主两党所代表的利益集团不同，公民的意识形态或思想理念差异，导致大部分医疗改革以失败告终。奥巴马政府为了降低公民医疗费用和政府在医疗费用上的财政支出，制定并出台了一系列改革措施和方案，由于其医疗改革存在政治上的博弈，并将会增加富人的税赋，并大幅扩大医疗保障的覆盖面，因此受到党派、富人和部分现有保障群体等既得利益集团的排斥，在最终通过医改方案的投票中受到各种阻力。特朗普上台后，为了“废除和取代奥巴马医改方案”，积极推行新医改，推行以减免税收的方式鼓励民众购买医疗保险、政府减少补贴的政策，与奥巴马想代表穷人的利益相反，特朗普代表的是富人的利益。最终美国众议院将特朗普医改方案暂时搁浅[1]。

1.2 英国医疗卫生发展 英国的医疗卫生体制-国家卫生保健体系(NationalHealthService，NHS)建立于1948年，经过几十年的改革，形成现在的保障体系，其最主要的特点在于实行全民免费医疗的保障制度[2]。NHS主要具有以下四个特点：一是NHS通过税收进行医疗服务资金的征收，而后将资金分配到医疗保健服务中，强调医疗服务的全面性和公平性。二是实行严格的分级保健制度，公民就医除急诊外必须通过主要由全科诊所构成的一级保健。家庭签约医生是全科诊所的核心，也是NHS的守门人，负责患者初期诊疗，并决定是否转诊到二级医院(相当于我国的三级医院)。二级医院负责转诊过来的患者和急诊患者的诊疗。三是建立信息化的服务系统。通过建立电子健康档案使签约全科医生、医院、社区卫生服务机构可以共享信息，从而提高效率，并更有利于疾病预防工作。四是严格的医药分开制度，在一定程度减轻了过度医疗现象。但NHS也有其弊端：一是免费医疗造成公民对医疗资源的过度使用，造成医疗资源浪费情况严重，NHS的财政支出日益增加，从而导致高税收，造成公民的不满。二是效率相对较低，非急诊患者就医需要预约和较长时间的排队。针对不足，英国NHS进行了引入内部市场竞争，并经过将公立医院改为NHS信托医院、将信托医院改为基金信托医院两个阶段，逐步降低患者就医等待时间长，提高医院医疗服务质量，减缓NHS财政支出的增长速度。

2.新医改下国内医疗卫生试点发展

2015年，国务院医改领导小组将江苏省、青海省、福建省、安徽省等四省列为综合医改试点，破解“三医联动”难题，旨在为我国医改取得突破探索道路。在过去的几年中，这四个省的医改取得了阶段性的成绩和成效。

2.1 江苏省医疗卫生试点发展 江苏省作为东部发达省份的代表，在新医改试点中持续加大财政投入，并逐步将医疗资源下沉到基层医疗卫生机构，全面推进公立医院改革[3]。一是改善基层的医疗卫生设备，培养壮大基层医务人员力量，提高基层医疗卫生服务能力，更好地推进基层首诊建设。二是推进医联体建设，以大医院为核心，对口帮扶医疗卫生实力较弱的二级医院，促进二、三级医院的双向转诊机制的构建，推动城市医疗卫生保健集团和乡村基层卫生机构的一体化建设，并实施跨区医疗资源整合，合理平衡集中的医疗资源。三是探索签约式家庭医生服务，使居民花点小钱即可够享受多层次、个性化的健康“订单式”服务。

2.2 安徽省医疗卫生试点发展 安徽省在推进“三医联动”更加注重对药品的治理改革。一是推广实行药品从药厂到一级经销到医院各开一次发票的“两票制”政策，从而减少药品在中间环节的加价[4]。二是实施“招采合一、量价挂钩”的药品招标采购政策。具体实施为首先由省级进行集中招标、采购，而后由医疗机构采购联合体和药企谈判，通过带量采购进一步挤去价格水分，抑制药品价格虚高。三是在取消药品价格的基础上，全面推行耗材加成政策。

2.3 福建省医疗卫生试点发展 福建省同样在在药品治理作为改革的重点，并取得了较大成果。具体采取五大举措建立药品采购的新机制。一是目录瘦身，通过专家评审和临床需要，确定采购目录，最大程度减少高回扣药品的流通。二是分类采购，结合临床实际需求，将省级目录细化为若干子目录，而后分类进行采购。三是集中结算，选择统一的药品采购结算开户银行，及时向药商支付药款，通过降低企业的生产流通成本降低药价。四是激励约束，将全省的医疗机构划分10个片区，构成集中采购联合体，通过对省级集中采购入围药品采取量价挂钩的政策，激励片区的购买积极性，同时降低药品价格[5]。五是监督管理，统一公开选择确定全省公立医疗机构基本药物配送企业10家，提高配送集中度，对药品采购信息实施全面公开，并在省、市、县设立监督机构，确保药品采购的公开透明。

2.4 青海省医疗卫生试点发展 青海省由于经济发展相对比较落后，所以基本医疗卫生服务同样发展程度不高。作为四个新医改省之一，青海省紧紧抓住居民看病难、看病贵以及看病远的问题，采取一系列改革措施。一是建立覆盖全省的大病医疗保险制度，解决居民因人均医保筹资高，导致因病致贫、因病返贫，特别是低收入大病患者无能力就医问题[6]。二是建立省、市、县、乡四级分级诊疗制度，使基层首诊、双向转诊、分级诊疗秩序成为常态，并通过提高基层医疗服务水平、专家定期坐诊等手段降低居民就医价格。三是加强政府扶持力度，依靠政府对医疗资源的投入，加强基层卫生机构建设，补贴药价，取消药品加成，推进跨省就医异地结算，完成异地就医全国联网结算。

3.国内外经验借鉴总结

3.1 美国医疗卫生发展经验借鉴 美国的医疗卫生制度从1912年提出以来，在改革过程中出现了各种问题和弊病，面临着一些困境，但在此期间也积累了大量经验，并逐渐完善。尤其是近年来的改革，我们可以从中借鉴一些好的经验：一是加强政府在医疗市场中的责任，不能将医疗卫生的发展放任市场去调节，而应加强政府的调节作用，依靠政府的介入促进医疗卫生事业建设的科学化、规范化，提升运行效率，提高监管力度，逐渐降低并消除基本医疗卫生服务的不均等化。二是在政策上向弱势群体倾斜，奥巴马的医改政策采用了向富人加税等政策增加了弱势群体的参保范围，逐渐降低群体间差距，我国也应借鉴这一经验，在原有基础上提升弱势群体的救助与福利，促进均等化的发展。三是医疗卫生资金投入结构不同。美国的医疗支出非常高，但其中投入到研发和卫生技术人员待遇中的资金很多，可以保证更大的利润和医疗质量。我国也应吸取这方面的经验，提升医务人员的准入条件和待遇，增强岗位稳定性，加大研发力度，增强医药卫生事业的基础性发展。

3.2 英国医疗卫生发展经验借鉴 NHS的卫生保健体系与我国的医疗保障体系有着本质的区别，但仍有许多值得我们借鉴的先进经验和制度。一是以一级保健为主的分级保健体制和守门员制度对我国现行的分级诊疗、双向转诊有着借鉴意义，我国目前实际只存在向上转诊，且可以自行到上级医疗机构就诊，造成中大型医院的饱和和基层医疗机构的发展不足和医疗资源的浪费。二是NHS在引入内部市场竞争的同时坚持管办分开，建立公立医院法人治理机制，明确权责、加强约束和制衡，使公立医院有足够的经营自主权。三是NHS使其公民所享有的基本均等卫生服务，我国要实现这一目标还需要一系列的改革和探索研究以及较长的一段时间。

3.3 我国医疗卫生发展试点经验总结 四省在医改试点中均积极推进“三医联动”，但又各具特色，侧重点有所不同。江苏省的公立医院改革，安徽省与福建省的药品治理、青海省的医疗服务体系重构取得成效明显，在经过进一步分析研究和扩大范围推广试点，对我国下一步医改均有极大的推广意义。

4.结语

公民的健康水平是衡量社会发展的重要指标，直接体现着公民共享社会发展成果的程度，关系民生大计。推进基本医疗卫生服务均等化对提高公民健康水平起着关键作用，是实现社会均等化的主要因素之一。通过比较借鉴国内外发展经验，我国实现基本医疗卫生服务均等化还需在加强政府统筹作用、加强医疗卫生服务供给方建设、完善保险政策、缩小居民差距、加强监管体系建设等方面不断探索实践。