针灸治疗急性踝关节扭伤的临床研究进展*

吴佳瑶 倪 静 吴媛媛 方剑乔

（浙江中医药大学第三临床医学院，浙江 杭州 310053）

踝关节扭伤是指在外力作用下，踝关节骤然向一侧活动而超过其正常活动度时，引起关节周围软组织如关节囊、韧带、肌腱等发生撕裂伤的一种疾病。急性踝关节扭伤为本病急性发作时，以局部红、肿、热、痛、活动障碍为主要特征的一种疾病。现代医学在治疗急性踝关节扭伤时，根据踝关节损伤程度，轻者支具、弹性绷带或石膏固定［1］，重者甚至需要手术治疗。本病属中医“筋伤”范畴，治宜以活血化瘀、理气止痛为主，针灸在治疗非重型急性踝关节扭伤方面有疗效好、无毒副作用、经济等优点。笔者将近10年来临床上针灸治疗急性踝关节扭伤的特色疗法综述如下。

1 疗 法

1.1 针刺法 1）普通针刺法。普通针刺是目前最常用的针刺方法。唐文江等采用随机对照试验对比针刺治疗丘墟、昆仑、申脉、解溪、阿是穴，根据疼痛部位，以膀胱经为主配列缺，胆经为主配通里，胃经为主配内关；与对照组TDP治疗器连续照射相比较，针刺对踝关节外侧韧带损伤后的本体感觉恢复有明显的促进作用，且优于TDP照射［2］。王沁通过针刺阿是穴、申脉、丘墟、解溪、照海、昆仑及太溪，与在丘墟、照海、解溪、太溪及昆仑等穴贴敷奇正消痛贴膏进行比较，根据比较治疗前后患者踝关节的疼痛程度、肿胀程度、压痛程度及功能障碍程度得出针刺疗效高于外敷奇正消痛贴膏［3］。索琅滃悫采用针灸联合云南白药酊外敷治疗踝关节扭伤，与单纯使用云南白药酊外敷相比，联合针刺疗效明显提高［4］。《灵枢》曰“欲以微针通其经脉，调其血气，营其逆顺出入之会”。针刺可通经脉，泻邪气，调气血，直达病所，行气以化瘀，通络以和营，有效改善踝关节处的血液循环，消除局部肿痛，改善功能障碍。在现代临床中，急性踝关节扭伤常选用局部阿是穴、申脉、丘墟、解溪、照海、昆仑、太溪等局部穴位，毫针普通针刺是最常用的方法，操作简便，疗效亦佳。2）特殊的毫针刺法。《灵枢·官针》曰“凡刺有九，以应九变”“凡刺有十二节，以应十二经”“凡刺有五，以应五藏”。其中临床上在急性踝关节扭伤中应用较广的有如下几项：（1）络刺。“络刺者，刺小络之血脉也”。络刺又称刺络，指浅刺皮下血络的针刺方法，临床中应用时常结合拔罐法。陈功荣等采用随机对照试验比较了针刺加刺络拔罐后热敷，与常规先冷敷、后热敷加关节制动处理，针刺加刺络拔罐总有效率显著高于对照组［5］。党捍东采用随机对照试验比较了针灸结合刺络拔罐与西药的疗效，得出针刺结合刺络拔罐在改善症状、降低VAS评分、消除肿胀等方面具有较好疗效［6］。刺络法配合拔罐具有活血化瘀、疏利经脉、消肿止痛的作用［7］。《灵枢·九针十二原》曰“凡用针者，虚则实者，满则泻之，菀陈则除之，邪盛则虚之”。刺络拔罐可快速有效地改善局部血液循环，促进局部瘀血、渗出物的吸收，使气血通畅，促进局部肿胀的消退，缓解疼痛，达到治疗效果。（2）焠刺。“焠刺者，刺燔针则取痹也”。焠刺即是火针。莫爱群等经随机对照研究得出毫火针加刺络拔罐较常规的RICE对踝关节扭伤治疗效果更佳［8］。刘俊强等运用火针法亦对踝关节扭伤取得良好效果［9］。火针可促进滞留在组织中的瘀血和组织液排出，降低软组织之间的张力，改善局部红肿热痛。（3）恢刺。恢刺是专对筋肉拘急痹痛的部位四周针刺，是一针多向刺的一种方法。邹云滨用随机对照试验比较了恢刺加常规针刺，与常规针刺组及RICE组，根据治疗前后、各组间疼痛，踝关节症状、关节红热、肿胀、压痛的比较，得出恢刺组临床疗效优于常规针刺组及 RICE组［10］。《灵枢官针》记载“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，治筋痹也”。《类经》九变十二节注“筋急者，不刺筋而刺其傍，必数举其针或前或后以恢其气，则筋痹可舒也”。（4）巨刺。“巨刺者，左取右，右取左”。邬昌求等利用随机对照试验比较了巨刺结合推拿与单纯推拿对急性踝关节扭伤的疗效，得出结合巨刺可以较快缓解患者的疼痛与肿胀，改善踝关节功能活动［11］。周骞采用巨刺法治疗急性踝关节扭伤同样取得良好效果［12］。临床经验证明，在患者创伤处针刺时，患者常精神紧张，局部肌肉痉挛，如果手法过重，还可能加重创伤的发生，而采用相应取穴巨刺法，左病治右，右病治左，同时配合患侧运动，起到了比创伤处局部选穴针刺治疗更好的疗效，且患者无心理压力，易于接受。（5）缪刺。裴春勤根据患者疼痛的部位在外踝前下方、下方、内踝分别选取对侧阳池、养老、桡骨茎突附近的压痛点进行针刺，与采用弹力绷带8字交叉法固定的对照组进行比较，治疗两周后通过比较治疗前后患者踝关节的疼痛、压痛、肿胀、活动障碍等得出试验组愈显率较高［13］。潘庆兵发现缪刺阳池穴治疗踝关节扭伤可显著改善患者踝关节处的疼痛、肿胀和活动障碍［14］。《素问·缪刺论》：“有痛而经不病者，缪刺之”。缪刺主要治疗浅表、病变多在皮肤腠理的疾病，且其优点在于针刺后可以活动患处关节，使得远道穴位之经气与患处相互牵引而更利于“气至病所”［15］。 除此之外，还有分刺、半刺、报刺、傍针刺等多种刺法，不同刺法可以起到不同效果。正如《灵枢·九针十二原》所载：“针各有所宜，各不同形，各任其所，为刺之要。”络刺主治瘀血之症，焠刺对血瘀、寒痹有较好效果，恢刺主治筋痹，巨刺和缪刺采用非患处、远道取穴，减轻患者对患处针刺的恐惧感，针刺的同时可活动关节，通利经气。合理选用上述刺法，可以更好发挥针刺镇痛的功效。3）特殊穴位应用。查阅文献得知，一些特殊穴位也能对本病起到较好疗效。于国强等经临床实践发现透刺患侧瞳子髎穴可减轻急性踝关节扭伤引起的疼痛，通过比较针刺前、针刺时、针刺后的颅脑fMRI图像，分析得出针刺激活了对侧中央前回、中央后回、同侧中央后回、角回和颞下回，对踝关节扭伤引起的疼痛起到中枢镇痛作用［16］。 魏北星等通过研究得出针刺健侧太溪穴较外用关节止痛膏、正骨水疗效更佳［17］。杜伟斌通过随机对照试验得出针刺小节穴可治疗踝关节扭伤［18］。李宇恒等在临床中研究发现针刺胆囊穴和反应点对急性踝关节扭伤也有较好疗效［19］。何新芳等比较了单纯悬钟、丘墟、解溪、昆仑、申脉、侠溪穴位电磁疗法和电磁疗法加针刺阳陵泉，得出针刺阳陵泉后疗效更好［20］。特殊穴位的应用往往通过临床实践经验来积累，经过临床的不断检验，有效的特定穴可以对疾病起到意想不到的疗效。

1.2 温针灸法 针刺结合灸法的温针灸是临床常用手法。岳进等采用随机对照试验将温针灸加活络止痹汤外敷与针刺加频率为0.3～0.5 Hz的连续波进行比较，根据治疗前后踝关节疼痛、肿胀程度及步行能力，采用视觉模拟评分法（VAS）得出温针灸配合中药外敷组的疗效优于电针组［21］。庞启旺等通过比较温针灸和普通针刺加推拿对急性踝关节扭伤的治疗效果，得出温针灸可缩短痊愈的疗程次数，提高疗效［22］。艾灸具有温通经脉，行气活血的作用，而温针灸是临床中常用的一种艾灸方法，可通过针体使热效直达病变深部。张介宾曾言“以艾治者，当随其急处而灸之。盖经脉既虚，借艾火之温以行其气，气行则血行，故筋可舒歪可正也”。方剑乔亦认为“离经瘀血，非重灸不化”，在治疗踝关节扭伤时重灸压痛点或肿胀明显处［23］，取得良好效果。现代研究表明，灸法具有提高机体免疫功能，改善血管循环，抗感染等多种作用，在治疗损伤和劳损上均有佳效［24-26］。

1.3 电针法 近年来，针刺配合微量电流波的电针疗法应用也日趋广泛。云建新通过随机对照试验比较了电针透刺与普通针刺对急性踝关节扭伤的疗效，电针组的痊愈率明显高于普通针刺组［27］。杨润成等采用随机对照试验选用绝骨、丘墟、太冲及阿是穴针刺并接G6805-2电针仪，疏密波加中药熏蒸治疗急性踝关节扭伤，与单纯中药熏蒸进行比较，疗效更好［28］。黄力平采用单侧普通针灸加脉冲宽度为1 ms，频率为40 Hz，强度为30～40 V的电针和普通针刺组进行比较，电针组两肢的肌肉力量较对照组有明显改善［29］。方剑乔等在临床中观察电针疗法配合治疗踝关节扭伤，采用连续波，100 Hz刺激10 min，后转为2 Hz刺激20 min，强度以局部肌肉有明显收缩为度，取得良好效果［29］。不同频率电针产生不同的内源性阿片肽起到镇痛效应已得到公认［30-32］，均匀温和的肌肉收缩，可以有节律地舒缩血管，加速血液循环，起到行气活血的作用。

2 结 语

急性踝关节扭伤若治疗不当，易造成恢复后功能障碍。现代医学主要采取非甾体抗炎镇痛药、关节腔内注射、手术等方法，但副作用明显。而中医疗法尤其是针刺有较好的临床疗效。临床中在针刺治疗急性踝关节扭伤时方法多种多样，其中常用局部穴位为阿是穴、丘墟、昆仑、申脉、解溪、照海、太溪等。《针灸聚英·肘后歌》云“打扑伤损破伤风，先于痛处下针攻”。局部选穴可以直达病所，有效改善局部血液循环，缓解疼痛及功能障碍。另有恢刺、缪刺等远道取穴方法，远道之经气与患处互相牵引，亦取得良效。临床中治疗时常同时采取多种疗法联合应用，如结合中药外敷、中药熏洗等加强活血化瘀之功，更好地改善踝关节功能障碍。

然而，临床试验的设计尚有许多不足［33-34］：1）部分文献没有严格采用随机对照试验，文献质量较低；2）很多文献没有设立空白对照组，采用不同疗法之间进行比较，不能完全得出针灸有效性的结论［35］；3）部分文献的对照组和试验组之间干预过多或未加描述，影响了试验的准确性和可比性；4）纳入与排除标准没有一个统一的标准，纳入患者的踝关节扭伤程度各不相同，且临床上针灸治疗踝关节扭伤的疗效评价标准大多以患者的主观感受为主，缺乏统一的客观结局指标；5）急性踝关节扭伤若治疗不当易反复发作，而临床中治疗时缺乏后期随访，对于针灸治疗急性踝关节扭伤的后期疗效缺乏监测。

综上所述，针灸在急性踝关节扭伤的治疗中发挥着重要作用。传统的普通针刺疗法应用广泛，并且已取得较好疗效；临床中两种以上疗法的联合运用较多见。不过临床试验的设计尚有许多不足，且针灸操作容易受诸多因素影响。今后还需克服以上不足，临床上需积极开展大样本、多层次的随机对照试验。同时希望能寻求到更加客观的测试踝关节功能的指标或仪器，以验证针灸在治疗踝关节扭伤中的作用。