黄煌临证腹诊经验探析

谢 妍

(南京中医药大学，江苏 南京 210023)

腹诊法是通过切按胸腹，判断病邪之部位、性质,正气之虚实及体质之强弱的方法。腹诊之道，源远流长，上溯《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》等经典著作，皆有论述及相关诊察方法的记载。

黄煌教授，江苏省名中医，从医40载，擅长运用经方治疗各种内科疑难杂病，对经方研究建树颇多，临床经验丰富。笔者有幸跟师侍诊，获益匪浅，黄煌教授临证诊察尤重腹诊，现将其临证腹诊经验介绍如下。

1 桂枝茯苓丸证

患者，女，31岁。瘢痕体质，鼻敏感，荨麻疹，经期6～7 d。舌质暗紫，黑眼圈，咽暗红。脐左旁有抵抗性压痛。处方：肉桂100 g，茯苓100 g，赤芍100 g，牡丹皮100 g，桃仁150 g，川芎100 g，红花50 g，制成蜜丸，每日10 g，口服。

按语：该患者腹诊脐左旁有抵抗性压痛，结合其他体征判断为气滞血瘀证，方宜桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸证的腹诊部位在少腹，脐周围及两少腹部按压往往有压痛，医生指间有抵抗感、充实感，甚至可以摸到条索状物。仲景书中提到“少腹急结”便是瘀血证的一大特点。黄煌教授常说桂枝茯苓丸是经典的活血化瘀方[1]，也是其使用频次非常高的经方。桂枝茯苓丸不是治一个病、一个症状的，不能把它看作只是用来治疗子宫肌瘤的方剂，从而曲解仲景的原意。该方的适用人群具有一定的体质特征，常表现为“面腿腹三联征”，临床症状并非全都出现，不同患者会有所偏重。桂枝茯苓丸证除腹诊特点外，望诊上也有比较明显的特征，如面色一般发红或暗红，或发青，鼻子红或暗红，或鼻翼上毛细血管扩张；舌质紫暗，舌底静脉显见，甚至怒张；下肢皮肤粗糙干燥，秋冬季节更为显著，常有脱屑，甚至如鱼鳞状，毛孔粗，皮肤颜色发暗，腿毛多，抓之有痕，触之如刺，膝盖以下发凉，易生冻疮、鸡眼，足底易龟裂，小腿易抽筋，下肢肌肉有紧绷感，静脉曲张，或下肢浮肿。

根据瘀血部位的不同，用药也有差别。脐左侧用桂枝茯苓丸；脐右侧用大黄牡丹皮汤；少腹左侧用桃核承气汤；少腹部用抵当汤[2]等。关于瘀血的腹证，腹力中等者，宜用桂枝茯苓丸；腹力弱、脉弱者，宜用当归芍药散；腹力强、便秘者，宜用桃核承气汤(左腹部)、大黄牡丹皮汤(右腹部)；腹力弱，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚者，宜用薏苡附子败酱散[3]。

2 大柴胡汤证

患者，女，62岁。双手麻木4年多，胆囊息肉，血脂高，嗳气，偶有反酸。腹诊：两季肋区及脐左旁有抵抗性压痛。处方：北柴胡10 g，黄芩片15 g，姜半夏15 g，枳壳20 g，赤芍15 g，生大黄5 g(后下)，桂枝15 g，牡丹皮15 g，桃仁15 g，茯苓15 g，干姜5 g，红枣20 g，14剂。每服1 d药，停服2 d。

按语：“按之心下满痛者，此为实也，宜大柴胡汤。”大柴胡汤证腹诊时，按压上腹部，轻的是抵抗感，重的是按压痛。胸胁苦满是指患者两季肋区出现的一种自我充满感，医者拇指自季肋下向胸腔内上方按压有明显抵抗感，可于两侧同时出现，也可在一侧单独出现，但多见于右侧。临床上重视抓主症,有是症则用是药,无是症则去是药，不受病名的约束。古代的方证属于用望、闻、问、切采集到的患者的外在表现，特别是《伤寒论》《金匮要略》的方证在描述上更朴实而形象。如黄连阿胶汤证“心中烦,不得卧”，桂枝甘草汤证“发汗过多, 其人叉手自冒心,心下悸欲得按”，大黄虫丸证的“羸瘦腹满……肌肤甲错,两目黯黑”等。这些方证虽然属于定性指标,但能帮助人们从整体上把握疾病的本质，有利于正确运用处方用药。方证的着眼点是“人”而不是“病”。《伤寒论》《金匮要略》中经常使用“其人”“……者……汤主之”的句型,以及“酒客”“湿家”“失精家”“尊荣人”“冒家”“淋家”等提法，就是古方证重视“人”的反映[4]。在这些方证基础上研究其病理实质,寻找方证定性定量的客观指标，将大大提高中医用药的准确率。

“胸胁苦满”出现多提示肝胆经有病变，治宜和解少阳，拨转枢机，多用柴胡剂治疗。胸胁苦满较严重、体格较充实或有便秘者，宜用大柴胡汤。临床上桂枝茯苓丸证如见进食后腹胀嗳气反流，心下按之满痛者，常合用大柴胡汤。或腹诊见两季肋区及脐左旁有抵抗性压痛，提示宜桂枝茯苓丸合大柴胡汤治之。

3 柴胡桂枝干姜汤证

患者，男，52岁。遇风即泻10余年，易出汗，脐跳。处方：北柴胡20 g，桂枝10 g，肉桂5 g，干姜10 g，炙甘草10 g，黄芩片10 g，牡蛎15 g(先煎)，天花粉15 g，15剂。每服3 d药，停服2 d，即3/2服法。

按语：该患者胸胁苦满较轻，脐上大动脉搏动显著，宜柴胡桂枝干姜汤。关于此方证，从原文“已发汗而复下之”不难推测有“大便溏薄”，对此日本尾台榕堂在《类聚方广义》中就已提到“大便溏泄”宜用此方。寒热往来，或恶风、盗汗、自汗、头颈以上多汗，也属于此方证。《神农本草经》谓干姜主“出汗”“肠下利”，仲景亦每用干姜治下利。脐上悸，即脐上可触及大动脉搏动，节律与脉搏一致，多见于形体消瘦，腹壁瘦弱者。该腹证多由心肾阳虚、水饮凌心或阳气不足、气机逆乱所致。治宜温阳化饮，平冲降逆，可根据不同情况选用桂枝加龙骨牡蛎汤，兼轻度胸胁苦满，腹力较弱者，宜用柴胡桂枝干姜汤[5]；兼心下痞硬，胸胁苦满者，宜用柴胡加龙骨牡蛎汤。黄煌教授临证调理体质，服法倡导“三天打鱼，两天晒网”，每服3 d药，停服2 d。

4 小结

腹诊指导辨证论治主要是根据《伤寒论》《金匮要略》所载有关汤方的适应证而选用经方。如“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”又如伤寒误下，“心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。因此分析证候之主次，把握作为主症的腹证，有是证，用是方，常可取得满意效果[6]。上述3例病案，运用腹诊进行辅助诊断，有助于指导选方用药，能够提高临床疗效，复诊时患者症状均有所缓解。临床运用中，既吸取方证对应的应用经验，同时也要考虑所见腹证的内在本质，结合其他症状，探究其病因病机，融合中医辨证论治的方法与特点。

[1]黄煌.经方的魅力[M].2版.北京:人民卫生出版社,2007.

[2]王琦.中国腹诊[M].北京:学苑出版社,1994.

[3]刘文巨,周超凡.中医与汉方医腹诊[M].南昌:江西科学技术出版社,1985.

[4]黄煌.中医十大类方[M].3版.南京:江苏科学技术出版社,2012.

[5]黄煌.药证与经方[M].北京:人民卫生出版社,2008.

[6]黄煌.论方证相应说及其意义[J].中国中医基础医学杂志,1998,4(6):11-13.