从肾论治老年高血压病伴失眠

李 辉

(山西省中医院，山西 太原 030012)

高血压病是老年人常见的慢性病，又是脑卒中、冠心病、肾功能衰竭的主要危险因素之一，严重影响老年人的身心健康和生活质量。失眠与高血压病关系密切，失眠易导致焦虑或抑郁发生，一方面使睡眠障碍加重，另一方面可引起血压升高，使血压控制更为困难，进而可能诱发严重的心脑血管事件。因此，改善睡眠质量对维持老年高血压病患者血压平稳，降低心脑血管意外发生率至关重要。另外，高血压病患者容易发生睡眠障碍，其原因主要包括生理、心理、环境及医源性因素等。在治疗高血压病合并失眠时，西医多联用镇静安眠类药物，虽然可以改善睡眠质量，但因其存在不同程度的“宿醉”效应、失眠反跳、药物依赖及戒断综合征等副作用，因此只适合小剂量间断使用。笔者临床观察发现，从肾论治老年高血压病伴失眠疗效较好，现报道如下。

1 病因病机

(1)老年高血压病。高血压病属中医“眩晕”“头痛”范畴。中医认为高血压病与肝、脾、肾有关。病理变化分虚实两端，虚者主要责之于脾、肾。张景岳《景岳全书》有“无虚不作眩”之说，脾为后天之本，气血生化之源，脾虚则气血生化不足，无以荣养清窍，则头晕、目眩。肾为后天之本，主骨生髓，《灵枢·海论》曰:“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见。”脑为髓海，肾精亏虚则髓海失充，发为本病。另外，肾为一身阴阳之根本，肾虚日久常见肾阴不足，阴不维阳，阳亢于上，从而导致本病。实者多责之于肝，肝为刚脏，肝气郁滞，气火暴升，或夹痰、夹瘀上扰脑窍则发展为本病。

陈民[1]认为老年与中青年的高血压病有显著的差异。老年人“天癸竭，精少，肾脏衰”，故老年高血压病多有“肾虚”的体质基础。肾虚日久多见肾阴不足，肝肾同源，肝阴亦不足，肝肾阴虚，水不涵木，肝阳偏亢，出现肝阳、肝风逆行于上，上扰清窍，发为眩晕、头痛，出现血压升高。故老年高血压病以肾虚为本，以气滞、痰、瘀为标，呈本虚标实之象。

(2)失眠。失眠属于中医“不寐”范畴，以经常不能获得正常睡眠为特征，表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。历代医家对于不寐的病因病机讨论甚多。《景岳全书·不寐》言：“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。”可见，不寐病位在心，辨证由虚实入手。虚者责之脾、肾，脾虚则气血生化乏源，肾虚则阴阳失衡，致阴虚不能纳阳，从而导致失眠；实者责之于肝，肝气郁滞，致中焦气机不畅，食积、水停、痰热、血瘀内生，心神被扰则发为本病。其根本病机为阴阳失交。正如清·林珮琴在《类证治裁》中说:“阳气自动而之静，则寐。阴气自静而之动，则寤。不寐者，病在阳不交阴也。”明·戴元礼有“年高人阳衰不寐”之论，可见该病多见于老年人。老年人肾气自半，肾阴易亏，肝肾之阴不足则不能上承于心以濡养心阴，心阴不足，难纳心阳；肝肾阴虚，亦致肝阳偏亢，扰乱心神，从而使阳不入阴，阴阳失交而不寐。

虽然高血压病与失眠的临床表现不同，病机各异，但二者均多发于老年患者，且均基于老年人肝肾阴虚的特点，即肝肾阴虚，肝阳偏亢而易上逆发为高血压病等疾病；肝肾阴虚，水火不济，而阴阳失交发为不寐。因此对于老年高血压病伴失眠，病机以肝肾阴虚为本，心肝火旺为标，在临床治疗中从交通心肾入手，佐以镇静安神，疏肝息风，从而标本兼治，切中病机。

2 选方用药

“心肾不交”是中医藏象学说的重要内容，指心与肾的阴阳水火关系失调的一种状态。心位居上集，属阳，属火；肾位于下焦，属阴，属水。从阴阳、水火的升降理论来说，位于下者以上升为顺；位于上者以下降为和。在生理情况下，心火在上必须下行至肾，资助肾阳以温肾水，使肾水不寒；肾水在下必须上行至心，资助心阴以抑制心阳，使心火不亢，从而维持心肾乃至全身的阴阳水火之间的协调平衡，即“水火既济”[2]。反之，若心肾之间阴阳水火的平衡关系受到破坏，心火不能下降于肾而独亢，肾水不能上济于心而凝聚，心肾之间的生理功能失去协调，即“心肾不交”，则见心烦不寐、心悸、腰膝酸软或男子梦遗、女子梦交。《古今医统》说:“有因肾水不足，真阴不升，而心火独亢，不眠者。”治疗应当交通心肾。

交泰丸是治疗心肾不交的代表方，出自明·韩懋《韩氏医通》，由黄连、肉桂组成。黄连性苦寒，归心、脾、胃、胆、大肠经，善泻心、肝、胃之火，使火降则气自和，为治疗心火亢盛之要药[3]。肉桂辛甘大热，主入肾经，引火归元。两药相配，黄连泻心火，使心火不亢，心阴自滋，能下行与肾阴交通，使肾阴不虚。肉桂温肾阳，同时又引火归元，肾阳得助，肾水不寒，而水气自升，以助心阴，使心阴不虚，心肾相交，心神安定，不寐自除。临床中，笔者善用交泰丸联合镇静安神、疏肝息风之品加减，从交通心肾着手，达到治疗老年高血压病伴失眠的目的。

3 验案举例

患者，女，76岁。患高血压病20余年，近1年服用施慧达2.5 mg，每日1次，血压不稳定，在150～170/90～110 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)波动，眩晕、头痛反复发作，伴心烦失眠，入睡困难。近月余每晚睡2～3 h，于2017年1月就诊。刻下症：头晕头闷，心烦失眠，入睡困难，多梦易醒，醒后再难入睡，腰酸腿软，手足心热，口燥咽干，纳食可，大便偏干，小便晨起色偏黄，夜尿频，舌尖边红，苔薄黄，脉细数。辨证：心肾不交，肝风上扰。治法：交通心肾，滋阴息风，镇静安神。处方：黄连片9 g，肉桂3 g，生地黄30 g，百合10 g，钩藤10 g(后下)，天麻10 g，白芍10 g，枸杞子10 g，珍珠母30 g，茯神10 g，首乌藤30 g，甘草片10 g，7剂。水煎服，每日1剂。二诊：心烦易怒缓解，入睡困难改善，已无明显口干，但仍有头晕、头闷，夜梦多，舌红，苔薄白，脉弦细。上方加石决明30 g以加强清肝潜阳之功。治疗3周后，每晚已能睡5～6 h，夜梦减少，头晕头闷、手足心热、口干咽燥等症状明显减轻。

按语：患者年近八旬，真阴精血不足，肝肾阴血耗伤。阴衰于下，不能上奉于心，水火不济，心火独亢，心肾不交则心烦、寐差、入睡困难；肝肾同源，水不涵木，肝阳上亢、肝风内动，则头晕、头闷。处方以交泰丸加味，方中黄连苦寒清心泻火为君，少佐肉桂以引火归元，两药同用以交通心肾；生地黄甘寒，入心、肝、肾经，以养阴清热，补下元虚损，百合甘寒质润，善养阴润燥，入肺、胃、心经，养心阴，清心热，安心神，两药共补心肾之阴；天麻、钩藤平肝潜阳，为治眩晕头痛之要药；白芍养血敛阴，平肝抑阳，合枸杞子以补益肝肾之精血。珍珠母咸寒，归心、肝经，可平肝潜阳，重镇安神；首乌藤甘平，归心、肝经，可养血安神，通络祛风；茯神性平，味甘淡，归心、脾经，可宁心安神，健脾利水，三药相伍以养心安神。

3 讨论

目前，高血压病伴失眠的发病机制尚未明确，高血压病伴失眠的危险因素和有效干预方式仍需流行病学的大样本研究。临床中高血压病伴失眠的治疗，主要有药物治疗和非药物治疗，其中药物治疗多联用巴比妥、苯二氮类、非苯二氮类等，效果明显，但不良反应较多。陈金凤等[4]研究显示，高血压病常见的头晕头痛、气短胸闷等症状是引发失眠的主要原因，分别占高血压病诱发睡眠障碍的50.3%和45.0%；长期服药的大额医药费的压力及药物副反应容易诱发焦虑和抑郁，导致睡眠障碍；环境因素和医源性用药因素也是常见的诱发原因。因此，及时改善高血压病患者的生理和心理状态，对失眠的治疗同样重要。

现代药理学研究表明，黄连的主要成分是小檗碱、黄连碱、巴马汀、药根碱等生物碱，主要作用于神经系统，具有镇静、抑制中枢神经的作用。肉桂的主要成分是桂皮醛、苯甲醛、桂酸乙酯等化学物质。研究证实其中的部分醛类物质和醇类物质对中枢神经系统具有镇静、抗惊厥、镇痛等作用[5]。研究发现，交泰丸有明显的镇静、安定作用，优于单味药黄连或肉桂，且未发现明显的毒副作用[6]。交泰丸加减治疗老年高血压病合并失眠疗效确切，值得进一步研究。

[1]马云鹏,陈民.陈民治疗老年高血压病经验介绍[J].山西中医,2016,32(7):4-6.

[2]张华,郭霞珍.从中医“心肾不交”理论论安神剂的选药[J].世界中医药,2011,6(5):381-384.

[3]晏凤琴,唐萍,肖春.交泰汤加味治疗老年性高血压病伴失眠临证心得[J].中医药通报,2017,16(3):61-62.

[4]陈金凤,王晓明,高建苑.老年高血压患者睡眠障碍分析[J].中国老年学杂志,2010,30(18):2693-2694.

[5]蔡永敏,任玉让,王黎,等.最新中药药理与临床应用[M].北京：华夏出版社，1999.

[6]苗明三,李新华,许风云,等.交泰丸对中枢神经系统的影响[J].中药药理与临床,1991,7(1):15，26.