痉病源流考*

姜德友 任鹏鹏 韩洁茹

（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

痉病是指由于筋脉失养引起的以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为主要特征的疾病［1］。“痉”作为病名最早见于《五十二病方》，其理论初步形成于《黄帝内经》，辨证论治始于《金匮要略》，病因病机和针灸治疗等方面在汉代后不断丰富，到明清时期日臻完善，以吴鞠通为代表的温病学派将痉病研究推向高峰，形成完善辨证论治体系。通过对历代文献整理研究，从病名、病因病机、治疗三方面进行梳理，考镜源流。

1 病 名

“痉”作为病名沿用至今，曾散在“痓”［2-3］“瘛瘲”［4］“惊风”“破伤风”“抽搐”“口噤”“子冒” 等论述中，近现代又提出“疫痉”一词，使得痉病之病名含义日趋丰富［5］。

1.1 以病因分类命名

《五十二病方》根据外感之病因，对痉病进行详细记载，并分为“伤痉”和“婴儿索痉”［6］，首发外邪致痉的理论［7］。隋代巢元方在《诸病源候论》中提到“夫金疮痉者，荣卫伤穿，风气得入，五脏受寒则痉”。将痉病初步分为“风痉”“伤寒痉”“金疮中风痉”“腕折中风痉”。南宋陈无择在《三因极一病证方论》中首次将破伤风归类为痉病范畴，并提出“风寒痉”［8］。宋金元时期已经产生内伤致痉的萌芽［7］，朱震亨所著《丹溪心法》和《医学明理》对津血内亏致痉进行了具体阐述，至明代张景岳在“伤亡津液”的观点下，考前人之得失，集众家之所长，合自身之体会，明确提出“内伤致痉”，将痉病进一步划分为 “产后发痉”“金疮发痉”“痰火痉”“风痰痉”等，至此外感、内伤始全矣。清代俞根初整理归纳诸家学说，提炼总结为 “寒痉”“风温痉”“温热痉”（“温痉”“热痉”）“暑痉”“湿痉”“燥痉”“内伤饮食痉”“客忤痉”“本脏自病痉”，共九大类。

1.2 以病证分类命名

《素问·气厥论》中记载“肺移热于肾，传为柔痉”，可见早在 《黄帝内经》中对于痉病就已然有了刚柔之分，《金匮要略·痉湿暍病脉证治》篇中仲景根据有汗无汗与是否恶寒的症状将痉病分为“刚痉”和“柔痉”两类，如“太阳病发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉”，“太阳病发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉”。其后金元时期刘完素又提出阴阳二痉：“阴痉，曰柔痉；阳痉，曰刚痉。”至明代虞抟继承了“刚为阳痉，柔为阴痉”的观点，并指出“仲景有刚柔二痉之分，不可不辨”，认为：“大抵因风湿二气，袭于太阳之经，亦有轻重之分。其风气胜者为刚，风性刚急故也。湿气胜者为柔，湿性柔和故也。”

1.3 以六经分类命名

有学者认为早在《金匮要略》中就已经有了关于从六经认识痉病的雏形［9］。元代王好古详细记载了三阳痉的临床表现，“海藏云：发汗太多因致痉，身热足寒，项强恶寒，头热面肿目赤，头摇口噤，背反张者，太阳痉也。若头低视下，手足牵引，肘膝相构，阳明痉也。若一目或左右斜视，并一手一足搐搦者，少阳痉也”。明代王肯堂在此基础上进一步补充“又如发热，脉沉细，手足厥冷，冷汗自出者，为阴痉。”清代罗美承仲景之说，也认为张仲景已有对六经痉的认识，并对王好古将《黄帝内经》中“肾病者喜胀，尻以代踵，脊以代头”来形容少阴病俯而不能仰之状的论述视为“阳明痉”，而提出质疑［9］。 陈士铎在《辨证奇闻》中明确记载了“太阳痉”“少阳痉”“阳明痉”“太阴痉”“少阴痉”“厥阴痉”，其中对于其理法方药的记载最为详尽，同时创制多种方剂，提出痉病与伤寒之差异，现在来看以六经分类命名对痉病的治疗和预后仍有重要意义。

1.4 以病患分类命名

因小儿、妇人之特殊体质，单独进行论述甚至著书立说者，自古有之。以《五十二病方·婴儿索痉》为始，医家已经认识到小儿与妇人在痉病上的发病率很高，张仲景在《金匮要略·妇人产后病脉证治》提出“产后痉病”的概念。《诸病源候论》提出“产后中风痉”与“妊娠痉”。魏代皇甫谧提出新生儿破伤风与断脐不洁、感染风毒有关，第一次提出“小儿脐风”的病名，使得痉病小儿分类更加准确。宋代陈自明也在《妇人大全良方·妊娠风痉方论第二》中提出“论曰：夫妊娠体虚，受风而伤太阳之经络，后复遇风寒相搏。发则口噤背强，名之曰痉。其候冒闷不识人，须臾自醒，良久复作，谓之风痉。亦名子痫，亦名子冒，甚则反张”。明代方有执因“儿女遭惊风”作《痉书》，详细论述了“小儿惊风”“产后惊风”，指出“痉因于多汗，多汗因于血虚，血虚惟儿家为最，以未充也。新产妇人次之，以在蓐也”。

2 病因病机

痉病可由多种因素导致，病因病机复杂，外邪侵袭，阴血亏虚，痰瘀阻络或因他病误治，伤津脱液，均是导致本病发生的重要因素，然筋脉失养是其基本病机，正如朱丹溪所说数因不同，“津血有亏无以滋荣经脉则一”。

2.1 外邪侵袭，邪客经脉

最早认识痉病即是外邪致痉，与风寒湿关系最为密切。《五十二病方》中就提出：“痉者，伤，风入伤，身信（伸）而不能诎（屈）”。指出外伤之后外邪侵袭人体而发痉病，同时在《婴儿索痉》中提出“索痉者，如产时居湿地久，其肎直而口扣，筋挛难以信（伸）”。即“产中感湿”［10］，这种外邪致痉的学说对后世影响很大。《黄帝内经》在此基础上进行了继承和发展，提出“诸痉项强，皆属于湿”及“诸暴强直，皆属于风”，认为风、寒、湿等外邪与痉病发生有着密切关系［11］，奠定了外邪致痉的理论基础。《金匮要略》正式提出外邪致痉理论，沿用至今，如“太阳病，其证备，身体强，然，脉反沉迟，此为痉”。后隋代巢元方在《诸病源候论》中强调“风邪伤于太阳经，复遇寒湿”的病因。在外邪病因认识上，唐代孙思邈在《备急千金要方》提出，痉病不仅与风寒湿有关，还与热邪有很大关系，为明清“热盛发痉”之渊源所在。外邪致痉之理论影响十分深远，直到清代仍有医家认为“中风无外邪，痉病无内邪”的观点。清代吴鞠通提出“要知痉者，筋病也。知痉之为筋病，思过半矣”，认识到筋之拘挛为本病之根本表现，无此痉病便不会发生，痉病病位也进一步清晰。魏荔彤也在《金匮要略方论本义·痉病总论》提出“经络隧道中为患”“邪阻经络”的观点。

2.2 误汗误下，亡津致痉

《金匮要略·痉湿暍病脉证治》对于太阳病发汗太过、风病误下、疮家发汗，连续三条阐述了误汗误下，导致津液亡失，筋脉失养而致痉的病因。如“太阳病，发汗太多，因致痉”“夫风病下之则痉，复发汗，必拘急”“疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉”［12］。可见仲景对于他病误治十分重视，其对伤亡津液而致痉的理论，是对《黄帝内经》的继承和发挥。明代张景岳在《景岳全书·痉证》之中提出“观仲景曰：太阳病，发汗太多，因致痉。风病下之则成痉。疮家不可发汗，汗之亦成痉。只此数言，可见病痉者，多由误治之坏证，其虚其实可了然矣”。罗美继承了前人观点，提出了“或外感六淫，或发汗过多，或疮家误汗，或风病误下，或灸后火炽，或阴血素亏，或阳气素弱，各有不同。故痉病之壤、不出亡阴、亡阳两途”，指出由于误治发生阴阳虚损而导致痉病发生。尤在泾《金匮要略心典》曰“此原痉病之由，有此三者之异，其为脱液伤津则一也”［13］，指出津液亡失，筋脉失养为失治误治致痉总病机。

2.3 气血内虚，邪中致痉

此病因虽然与外邪致痉有一定联系，但是由于素体虚弱，临床上发病更为危急，一般预后不良，救治上亦有特点。如《金匮要略·妇人产后病脉证治》首次提出“新产血虚，汗出中风”的病因理论，“新产妇人有三病，一者病痉……新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉”。极大地启发了后世医家，宋代陈无择提出“血气内虚，外为风寒湿热之所中”的致痉理论，对痉病之病因病机认识更为丰富。明代虞抟在《医学正传·痉病》一书中记载痉病发病之病机关键为“外有诸虚之候，表虚不任风寒”，“或产后，或金疮，或跌仆扑伤，痈疽溃脓之后，一切去血过多之证”，认识到阴血亏虚是发病的主要因素。《医宗金鉴》对于《金匮要略》痉病之论述作出了补充和评注，认为“凡病出汗过多新产，金疮破伤出血过多”而变生痉病，皆内虚外邪召入引起，提出本虚标实病机之根本。

2.4 热盛伤津，筋脉失养

《灵枢·热病》的“热而痉者死”，就已经提出热盛伤津，经脉失养发生痉病之不良预后。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤”。以方测证，此以急下存阴之法，治疗阳明热痉，外感热邪不解，邪热内传阳明，阳明热盛，消灼津液，筋脉失于濡养，引发痉病。这种“热盛致痉”的理论对后世温病学派有很大启发。《临证指南医案》指出“热盛伤津，肝风内动”的观点，“五液劫尽，阳气与内风鸱张，遂变为痉”“津液受劫，肝风内鼓，是发痉之源”。

2.5 久病失养，痰瘀阻络

《丹溪心法·痉》提出痉病的病因是“气虚有火，兼痰”，认为病机为“有因痰火塞窜经隧，以致津血不荣者”，其治疗采用补气化痰之法。明代张景岳在小儿惊风中，提出“一曰风，二曰火，三曰痰，四曰阳虚，五曰阴虚”，对于急惊风治疗上强调祛痰退火。清代王清任在朱丹溪的“气虚致痉”基础上总结提炼出“气虚血瘀致痉”的理论［14］，对于临床治疗痉病有一定意义。

3 治 疗

明代王肯堂就痉病外感、内伤，强调外感之痉要重视祛风，内伤致痉须重视调补。总治则为扶正祛邪，以祛风解痉为标，以补气养血为本。以下从辨证论治、针灸疗法、养生保健三个方面进行阐述。

3.1 辨证论治

3.1.1 祛风散寒除湿法 《五十二病方·伤痉》即有以薤兑酒内服，随即温衣复被，“令汗出至足”的方法治疗痉病，开痉病内服药物发汗之先河，后世得到承袭和发展，《金匮要略》分别以葛根汤和瓜蒌桂枝汤治疗痉病体现祛邪外出之理。直到近现代仍有运用发汗法治疗痉病之验方，其根本就是运用汗法来祛除所感风寒湿等外邪，对于外邪痉病的治疗后代医家多继承此法。《金匮要略方论本义·痉病总论》提出“脉者人之正气正血所行之道路也，杂错乎邪风、邪湿、邪寒，则脉行之道路必阻塞壅滞，而拘急痉挛之证见矣”，故采用祛风散寒除湿等法祛邪以解痉。

3.1.2 滋阴清热法 清代喻嘉言分析《金匮要略》对于妇人产后痉病指出“血舍空虚，外风袭入”，治法当滋阴清热，兼去外风。清代冯兆张、缪希雍在《女科精要·产后杂症门》中针对妇人产后痉病提出了“益阴补血，血长而虚风自灭”的治法。王孟英在《湿热病篇》加按语：“木旺由于水亏，故得引火生风，反焚其本，以致痉厥”，提示医家在治疗痉病时应注重滋阴清热及滋水涵木之法。

3.1.3 泄热存阴法 热灼阴津，阳明经脉失养，故可出现痉病症状。用大承气汤釜底抽薪，泻下实热，则痉病可愈［15］。本法最早记载于《金匮要略》中，清代喻嘉言指出“从阴治之宜急温，从阳治之宜急下”。外感热邪不解，邪热内传阳明，销铄津液，阴液耗伤，筋脉失于濡养而发痉病，治当清泄胃热，存阴止痉。民国涂蔚生认为“此方为仲景治伤寒传于阳明，禀热太甚，全无外症，而有大便不通，发热胸腹胀满等症者。以之治病在经脉，血虚经燥者，得勿患虚虚之戒乎？然里热过剧，津液实受其伤。火热一时不降，则津液一时不生，下一分之火热，即所以保一分之津液也。其曰可与二字，盖亦云内热甚于外之症，在经脉，到了危险万分之时，不得不鋋而走险，出于下之一途耳”。

3.1.4 补气养血法 在痉病的治疗上，丹溪强调痉病由气血亏虚所致，治疗中强调补法，认为“大率与痫病相似，比痫为虚，宜带补”，其对痉病与痫病相似的观点有失偏颇，但其补气养血之法为后世继承。明代薛立斋在《女科撮要》中注意到产后痉病，其病机为“亡血过多，筋无所养”，因此采用“大补血气”法，以“多保无虞”。明代张景岳在治疗慢惊风治法上“但当速培元气”“但当以温补脾胃为主”。在痉病治疗上强调要“必当先以气血为主”。补气温阳之法始自《五十二病方》，《五十二病方·伤痉》中记载以一犬切成小段，用药浸泡，阴干兑酒服用以治痉病的记载，犬为温补之品，以温补阳气，但是为后世少用。

3.1.5 活血化瘀法 王清任首提 “气虚血瘀致痉”之说，故运用活血化瘀法治疗痉病。久病不愈，气血亏虚，血行不畅，瘀血内阻，经脉失养而发痉病，故治疗当活血化瘀，通络止痉。何廉臣《增订通俗伤寒论》中记载“王清任曰：夫抽风一症，今人治之不效者，非今人错治，乃古方误人。此证多由于伤寒温疫，或痘疹吐泻等证，病久而抽……元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而痧，以一气虚血瘀之证，反用散风清火之方，服散风药，无风则散气；服清火药，无火则凝血；再服攻伐克消之方，气败血亡，岂能望生”，强调益气活血化瘀法治疗痉病的重要性。

3.1.6 祛痰退火法 明代《普济方·卷三百六十七婴孩诸风门》“治法先与消痰顺气为上。痰消则风止。顺气则神醒。病势稍定。然后审其热之轻重”，提出针对痰浊阻络的痉病以消痰顺气为治疗大法。明代汪机在《医学原理》中提出“有因痰火塞窒经隧，以致津血不荣”。景岳也认为急惊风“大抵此证多属肝胆脾肾阴虚血燥，风火相搏而然”“但得痰火稍退，即当调补血气”。指出痰火为标，气血亏虚为本，注重祛痰退火和调补气血的结合运用。

3.2 针灸推拿疗法

推拿治疗痉病最早载于《五十二病方·伤痉》，对于痉病治疗有一定意义。《黄帝内经》中详细记载了针灸治疗痉病的方法，并且确立了相应的针灸治疗原则，如《灵枢·经脉》提出“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之”的治则，来治疗“项似拔，脊痛腰似折”；另外在《灵枢·经筋》提出“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”的治法来治疗“足太阳之筋病，脊反折”；同时继承了《五十二病方》的“熨法”来治疗“足少阴之筋病，主痫瘛及痉”。更为重要的是在《灵枢·热病》提出了针灸治疗禁忌“热病不可刺者有九……九曰，热而痉者死，腰折瘛疭，齿噤齿介也”。《金匮要略》中针对邪在太阳，经气不利，经脉不通，头项强痛，亦以针刺治疗为主，根据其病位因势利导，随其实而宣泄［16］。

3.3 养生保健

3.3.1 饮食疗法 《五十二病方》就已经认识到食疗对于痉病的重要性，“治病时，毋食鱼、彘肉、马肉、龟、虫、荤”同时须禁忌房事，“毋近肉”，通过多种措施，则创伤可愈，伤痉得防。《诸病源候论·金疮病诸候》也提到“金疮痉者”“饮食未复”复感外邪而发痉病的记载。《保婴撮要·痉症》“发痉之症……此皆治六淫外伤元气，形病俱实之法也。若小儿多因惊骇停食，或乳母六淫七情，饮食起居失宜所致，更当审之，兼治其母”，治疗小儿痉病时尤其重视饮食的调摄。其后在清代《温病条辨·解儿难》“内伤饮食痉”的发病尤其要注意饮食与脾胃的关系，认为小儿饮食起居也是诱导痉病发生的因素，因此要格外注意养护。

3.3.2 其他疗法 从《五十二病方》时期起就已经十分重视能够引起痉病的“诸病”的防治，认识到痉病的发生是由于在外伤的前提下，外邪侵入而发病，因此强调在受伤之初就注重伤口的护理，及时予以治疗，保持创口的清洁，促使伤口尽快愈合，使得外邪无从以入，这也为后世医家所重视。对于能够引起痉病的“诸病”的护理，防止痉病的发生时，强调“治病毋时”，及时治疗。同时书中还记载了熨法、贴敷等方法治疗痉病为后世所沿用，还明确提出了熨法的方法和注意事项。后代诸多医家在其基础上进行了继承发展，如《诸病源候论》强调“腕折伤皮肉”后的保养，“慎不可当风及自扇”。针对妇人“产后痉病”，《千金》云“凡产后满百日，乃可会合。不尔，至使虚羸，百疾滋长。慎之”。

综上所述，痉病辨治经历代医家继承发展，逐步形成完善体系，不仅确立了中医药防治痉病的理论基础，至今仍影响我们对于痉病的诊治及研究，对临床起着重要启迪与指导作用，具有一定意义。