宋康治疗哮喘-慢阻肺重叠经验

郑裕潞 张佳颖 宋 康 陈 芳#

1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

哮喘-慢阻肺重叠（ACO）最早于2014年由慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）和全球哮喘防治倡议（GINA）科学委员会联合商定并正式提出，当时命名为哮喘-慢阻肺重叠综合征（ACOS）。2017年GOLD和GINA指南再次进行重大修订，直接放弃ACOS的概念，以ACO取而代之。ACO以持续性气流受限为特征，通常既有哮喘的特征，又有慢阻肺的特征。很多研究表明，同时具有哮喘和慢阻肺特征的患者急性加重次数更加频繁，肺功能下降更快，预后更差，并且死亡率更高。根据ACO的临床表现，中医学一般将其归属于“肺胀”“咳嗽”“喘证”“哮病”等范畴。宋康主任中医师是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅长呼吸系统疾病以及内科杂病的治疗。现将宋师治疗ACO经验总结如下。

1 病因病机

ACO既具有“肺胀”的气道不畅、肺气壅滞的特点，又兼有“哮证”的反复发作的特点。由于肺气亏虚日久，故ACO病程较长，迁延难愈，且随着年龄的增长，肺气愈发亏虚，使得本病呈进行性加重。与“哮证”相同，本病也随外邪侵袭而反复发作，发作时也可闻及哮鸣音，但发作频率明显高于“哮证”。同时ACO还具有“风咳”的特点，宋师临床发现，发作期病人多以咳嗽、气急为主症，或突发阵咳，或咽痒而咳，或遇风而咳。此为风邪侵袭之征，风为百病之长，最易伤人，同时风性善行而数变，故症见阵咳、咽痒而咳。

本病临床多以咳嗽、咯痰、胸闷为主要症状，病位在肺，与脾肾两脏关系最为密切,且病程较长，迁延难愈，乃以肺脾肾亏虚、痰瘀互结为病机，属本虚标实。

1.1 肺虚为本，累及多脏：《素问·六节藏象论》曰：“肺者，气之本。”肺气亏虚，则卫表不固。临床上本病多以老年人发病居多，且病程较长，迁延难愈。肺主气，司呼吸，朝百脉，主治节，肺有宣发肃降之功能，肺开窍于鼻，肺气有卫外之功；而肺居上焦，为娇脏，外邪侵袭，肺最易受累。正邪相争，耗伤肺气，病久肺虚，肺虚则无法固表，导致肺失宣降，上逆咳喘。同时，由于肺气亏虚，邪盛正衰，无法抵御外邪，邪客于肺，导致了此病迁延难愈的病性。脾为肺之母，子盗母气，肺气亏虚则会导致脾气亏虚，形成肺脾两虚之证；若脾气不升，脾失健运，水谷无法运化，水湿不能正常气化，便停留于体内。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，若水湿停留于肺，与风、寒、燥、火等邪相兼，聚而为痰，痰气交阻，则肺气宣降失调，症见咳嗽、咳痰，甚者上逆作喘。《类证治裁》云：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”，清气必需下达于肾，由肾摄纳，才能确保呼吸的平稳，若肾不纳气，气无所根，则无法收敛肺气，肺失宣肃而生咳喘。

1.2 痰瘀为标，迁延难愈：“痰”既为本病的病理产物，又为本病病机之所在。“痰”是脾失运化，水湿内停后，形成的产物，“痰”并非一日速生，脾长期无法运化水湿，体内津液输布障碍，最终而成痰。气为血之帅，但气因痰阻，气无法推动脉管中血液的流动，气滞则血瘀，痰瘀互结，留于肺络，缠绵难愈。

1.3 外邪为因，反复发作：《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”《诸病源候论》云：“肺虚为微寒所伤，气还于肺间则肺胀……而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故而咳逆，短乏气也。”强调了外邪入侵是本病反复发作的重要诱因。肺气本虚，无法固表，而每一次外邪袭肺，更是伤正气一分，此消彼长，导致此病反复发作，病程较长。外邪如风邪、寒邪为本病急性加重的重要因素，每每在季节更迭，气温骤变时，本病患者会出现症状加重的情况。

2 治疗经验

宋师重视治疗以扶正与祛邪并重，在补肺、健脾、益肾的同时，加以化痰、祛瘀，标本并重论治。根据疾病进展情况，辨证施治。

2.1 缓解期：缓解期患者，虚实夹杂，实中有虚，此时无外邪，故缓解期当以补虚为主要治疗方法。本病虽病位在肺，但和脾肾两脏联系最为密切。由于本病病性缠绵，迁延难愈，随着疾病的发展，往往是多脏受累，治疗时不应只注重补益肺气，而应重视脏腑论治，探求病因病机之本，而后加以施治。宋师常用健脾补肺法、益肺补肾法等，治疗缓解期病人。

2.1.1 健脾补肺：本病病程缠绵，津液输布异常，病久肺脏不能濡养，同时脾气亏虚，导致运化无力，水饮内聚，而致痰阻于肺，影响一身气机，咳喘由生。肺脾两虚型患者多见久病不愈，或倦怠乏力或纳呆或伴有便溏者，宋师喜用健脾补肺法治疗，在用黄芪、川贝、沙参、太子参、百合、玉竹、麦冬等药物补肺润肺的基础上，常用香砂六君子等方，随症加减，以半夏、陈皮燥湿化痰；苍术、厚朴化湿运脾；茯苓、薏苡仁甘淡补脾；炒麦芽、炒谷芽健脾开胃[1]。

2.1.2 益肺补肾：肾不纳气，气不归根，亦可致肺气上浮，宣肃失司而生喘咳。同时本病病程较长，随着年龄的增长有加重的趋势，因此中晚期患者往往年龄较大，处于肾衰体弱的状态，治疗时注重补肾纳气显得尤为重要。肺肾两虚型病人往往年龄较大，以气喘为主症，动则气喘尤甚，对于此类病人宋师常用益肺补肾法治疗，在补益肺气的基础上，常用六味地黄丸加仙灵脾、黄精、补骨脂、五味子等药补肾纳气。

2.2 发作期：盖肺气亏虚，卫表不固，无法与外邪抗争，故本病频繁发作，加之内有宿痰伏于肺，外有邪气侵于衰，内外相搏，更易引邪入里，本病传变较快，预后较差。发时当以攻邪治标，从“痰”论治，宋师常用化痰理气、清肺化痰等法，治疗发作期病人。

2.2.1 化痰理气：外邪袭肺，加重肺之宣降失司，加之伏痰停于肺内，导致喘咳气逆尤甚，症见咳嗽喘促，痰多色白，可闻及哮鸣音。对于痰气交阻型病人，宋师常以苏子降气汤为底，加以杏仁、白芥子、枇杷叶、炙百部、茯苓、莱菔子等药化痰平喘。临床上多见由风邪引动，发作时以咳嗽、气急为主要表现的病人，宋师常加以地肤子、白鲜皮、蝉衣、僵蚕、荆芥、防风等祛风药。宋师喜用蝉衣配僵蚕，蝉衣甘寒清热，质轻上浮，长于疏散肺经风热以宣肺利咽，开音疗哑；僵蚕气味俱薄，轻浮而升，善祛外风，散风热，两药合用，通过条畅气机，达到祛风止咳的目的[2]。

2.2.2 清肺化痰：外邪入里化热，与体内伏痰相搏，痰从热化，症见痰黏色黄，喘息气紧，舌质红或黯，脉滑数或弦。对于痰热郁肺型病人，宋师以麻杏石甘汤为底，在用枇杷叶、炙百部、款冬花、竹沥等化痰药的同时，配以鲜芦根、肺形草、败酱草等药清热化痰。其中鲜芦根味甘性寒，入肺、胃二经，为清热生津之要药，宋师认为鲜芦根在清泻肺热，润燥化痰等方面的功效远远优于干芦根。对于痰热较重的病人，宋师喜用鲜芦根，常用剂量60g或75g，临床上取得了很好的疗效。对于痰瘀互结而成热毒的病人，宋师常加用川芎、赤芍、紫草、茜草、地龙、虎杖、当归等药活血通络。

3 病案举例

蒲某，以“反复气喘5年余”为主诉就诊。患者于5年前开始出现气喘，接触刺激性气体后加重，2年前患者自觉症状加重，至萧山某医院就诊，诊断为哮喘，治疗予舒利迭250ug1吸，2次每日以及顺尔宁1片，每晚1次。经规律用药后，症状缓解。近日患者外感，出现干咳，气喘明显，胃纳、二便尚可，舌淡润、苔薄白，脉数有力。辅助检查：2017年3月10日肺功能：舒张前为重度阻塞为主的混合性通气功能障碍；弥散量轻度减少；支气管舒张试验阴性。呼出气一氧化氮（FeNO）：26ppb。诊断：ACO，痰气交阻证。治法：清肺化痰，纳气平喘。方药：苏子12g，前胡、枇杷叶、苦杏仁、广藿香、白芷、地肤子各9g，射干、六神曲、蝉衣、桔梗各6g，苏叶、炙百部、炙冬花各10g，浙贝、鱼腥草、肺形草、煅龙骨、煅牡蛎各15g。7剂。每日2次，餐后温服。2017年3月17日患者二诊，诊见气喘症状明显好转，自觉喉间仍有痰阻，上方去炙百部，加炙紫菀9g，鲜芦根60g，败酱草30g。7剂。2017年3月24日三诊，症状好转，上方加炒竹茹9g，巩固治疗。

按：《证治准绳》提到：“肺虚则少气而喘”。该患者先天禀赋不足，肾精亏虚，年幼即发哮喘，久病肺虚，气阴亏耗，气失所主，则短气喘促。日久肺肾两虚，《金匮要略》云：“咳而上气，此为肺胀。”因此该患者兼具“哮喘”和“肺胀”之表现。针对肺肾两脏虚损，已生痰湿，平缓攻补。方中重用前胡、射干、苏子、苦杏仁等敛降肺气之品。朱丹溪认为“哮喘必用薄滋味，专主于痰”，“伏痰”乃哮喘之主要病理因素，因此，也佐以浙贝、鱼腥草等化痰止咳之药。而舌淡润、苔薄白，此为阴痰，龙骨牡蛎合用，能摄纳散越之阳气,能戢敛簸摇之阴气，主调和阴阳；哮喘好发于春季，因此方中同时侧重祛风，用苦寒降泄的地肤子，祛风止痒；广藿香、苏叶、白芷三药，上经阳明，疏风通窍；蝉衣甘寒清热，质轻上浮，与桔梗合用，疏散肺经风热以宣肺利咽；神曲健脾助运。