傅晓骏辨治风湿病经验撷菁

胡小頔 傅晓骏 倪 萍

1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江中医药大学附属金华中医院 浙江 金华 321017

3 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

风湿病是指一组影响骨骼、肌肉、关节及其周围软组织的以炎症和自身免疫为特点的疾病，历代医家称其为“湿痹”“血痹”“历节”“鹤膝风”“鼓槌风”等。此病发病隐匿而缓慢。目前临床使用的非甾体类抗炎药、免疫抑制剂、糖皮质激素及生物制剂，虽可缓解症状，但副作用大、费用高等仍让不少患者望而却步。中医药因其疗效确切、经济实惠、内外兼顾的特点，在风湿病的治疗过程中有着不可替代的独特地位。傅晓骏主任中医师对多种风湿病具有较丰富的临床经验，兹介绍如下。

1 辨痹要点

1.1 外邪致痹，以湿为先：《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至合而为痹也。”《内经》中所强调的“三邪”杂糅合而为痹指的是风、寒、湿三种不同外感邪气杂合交错，从而导致人体气机不畅，经络运行不利，气血不畅，久则生痹。痹之为病，虽由三气杂合而致，但因患者体质寒热偏向及正气强弱不同，临证表现不尽相同。傅老师根据江南卑湿的气候特点总结多年临证经验，结合《说文解字》曰痹者，乃湿病也，将湿邪作为痹病的首要病因。《三因极一病证方论》有云：“内外所感，皆由脾气虚弱而湿邪乘而袭之。”脾气虚弱既引外湿浸淫，又致内湿中生。再次佐证了风湿病归根究底由湿邪所致。《伤寒论》曰“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，此名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。”湿痹多起于涉水触冒风雨、寝处浸湿、久居湿地等，痹从外入[1]。素体本有寒热偏向之异，湿邪亦可兼寒夹热。但风寒湿热之邪中，又以湿邪首当其冲。傅老师认为，湿为阴邪，易阻碍气机运行，湿性重着、粘滞、秽浊、趋下，故临床见病人有肢体困重、周身倦怠无力、关节青紫、肿胀麻木、色泽晦暗、胃纳不香者，多为湿邪困阻，祛风湿时当加重祛湿之品的用量，不可不辨。

1.2 日久则变，度其邪正：外邪致痹，人皆晓之，故常人多以祛风除湿治疗风湿病。傅老师则认为，痹病迁延，日

久生变，非独外邪也，断不可茫然纯用祛风湿、止痹痛之药。《圣济总录》提出：“历节风者，由血气衰弱……血气凝经，不得流通关节，诸筋无以滋养……”外邪袭人，留滞经络，阻滞气机，水行不畅，聚为痰饮，痰瘀湿同源，无湿则无痰，无痰则无瘀。若遇阳盛之人或阴虚之体，痰瘀湿蕴久化热，聚而成毒，毒热交加，阻于关节、肌肤、经络，则出现关节肿胀疼痛乃至变形，僵硬明显，夜间疼痛更甚。此为风湿病日久，则生变也。此时不可妄驱邪气，当度其邪正。又《伤寒论》有曰“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”。言风湿病日久表现为脉沉、四肢寒冷，骨节疼痛，身体疼痛，乃少阴肾经之病，当用温肾阳之附子汤方可救之，方中的附子、白术、人参、茯苓均为温阳扶正之品。故而傅老师认为，临证遇到风湿病日久者，首先不可妄祛外邪，当仔细辨证，辨其邪气是否有生变，其正气是否有虚耗，度其邪正，随证治之。

2 治痹经验

2.1 早期以祛湿为主：傅老师认为，湿为风湿病之首，痹必挟湿，故临证选药，祛湿必不可少[2]。祛湿之法，不胜枚举，但傅老师以为，痰湿同源，互不分割，而生痰之源责之于脾，故傅老师治湿必理脾。傅老师素来重视脾土的作用，认为脾土居中央而灌四旁。脾健则运化自如，正所谓“中央健，四旁如”。脾运则三焦得通，水湿得化，则痰湿无以生。傅老师擅长使用二陈汤，燥湿运脾，杜绝生痰之源，则风湿如无根之火，自熄。风湿病邪气尚未入里，仍遗留在关节、肌肉、腠理之时，当予以祛风湿之药，因风能胜湿。傅老师善用药对羌、独活。羌活，味薄，善祛上部之风，走气分；独活，味厚性缓，走血分，善搜下肢之风湿，傅老师将羌独活两药合用，取其“风胜湿”之意，散一身上下之风湿，通利关节而止痹痛之功[3]。桂枝性温味甘辛，乃又一风药，不仅祛风疏表，且可温阳除湿。仲景曰：治痰饮者，当以温药和之。傅老师认为，治疗风湿病，亦然。湿为阴邪，其气凝滞，得温则化，遇寒则凝。许多医家常以大寒大凉、清热解毒之属治疗风湿病，若其发作时多有红肿热痛等毒热之象，则用之尚可，然若遇肢体麻木、畏寒肢冷，舌淡、苔白腻者，苦寒清泄之药不仅不能缓解症状，甚至可能败坏脾阳，无阳则湿无以化，则痹必不除。

2.2 后期疏通气血且不忘扶正：傅老师强调，痹病反复，日久则久病入络，痰瘀毒交结，气血不畅，可见肢体屈伸不利，活动受限，肿胀变形，此时治当配伍疏通气血、通络止痛之品，如配伍三棱、莪术、桃仁、红花破血化瘀，配伍青风藤、海风藤等以形治形，清热解毒，通利关节，收效甚优。傅老师认为，在痹病日久的患者，取效不尽人意时，配伍适当虫类药物如全蝎、蜈蚣、地龙等搜风剔邪，直达血分，加强逐瘀通络止痛之功[4]。痹病日久者，治痹不可一味除邪，顾护正气亦重要。临床上傅老师常根据患者气血虚损的偏重分别给予人参、附子、当归、白芍等补益气血。病重者当先扶助正气后祛邪，临证选药时当拣祛邪不伤正气之品，一药多用，如取丹参活血化瘀同时，兼可养血扶正；桑寄生补肾强膝之时，又可通络祛邪；一般活血之品必耗气血，鸡血藤一物既可活血，又可养血，驱邪不伤正，实乃良药。

2.3 经验方蠲痹止痛饮：在诊治风湿病时，傅老师常以经验方蠲痹止痛饮为基本框架，随寒、热、湿之偏盛，正邪之变化等进行加减。其组成为：羌活、独活、当归、桂枝各15g，忍冬藤、青风藤各30g。方中羌活、独活两药合用，祛风湿、通利关节而止痹痛；桂枝祛风疏表、温阳除湿；以当归补血活血，行气止痛；另佐两味藤类药，忍冬藤可舒经活络，清热解毒，尤善治关节红肿热痛，屈伸不利者，且不论虚实均可使用；青风藤善祛风除湿、通络止痛，现代药理研究显示，其尚有抗炎镇痛，降低炎症指标的作用[5]。诸药合用，共奏祛风除湿、蠲痹止痛之功。若患者湿邪偏重，羌活、独活不足以制之，可随症酌情配伍泽泻、薏苡仁、苍术、五加皮等；若偏于寒湿者可选用川乌、仙茅、淫羊藿等温补肾阳兼祛风湿之品；若偏于湿热者可选用茵陈、络石藤、黄柏、穿山龙等。

3 典型病例

患者郑某，女，48岁。农民。初诊时间：2018年1月3日。主诉：反复关节疼痛1年余。诊见：全身多处关节冷痛，以双侧近端指间关节、双肘关节、双侧颞颌关节为主，张口困难，伴晨僵，神疲乏力，纳呆食少，寐一般，二便如常。舌质淡黯、舌苔薄，脉弦细。既往无殊。实验室检查：红细胞沉降率（ESR）：62mm/h；类风湿因子（RF）：78IU/mL，阳性；C反应蛋白（CRP）：2.2mg/L；抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）：＞200U/mL。X线示：双手近指间关节间隙变窄，关节面光滑，软组织肿胀，双手骨质密度疏松，余未见异常。西医诊断：类风湿关节炎；中医诊断：痹证，寒湿痹阻型。治以散寒祛湿，活血通络，拟经验方蠲痹止痛饮加减。处方：黄芪、忍冬藤、薏苡仁、鸡血藤各30g，桂枝、附子（先煎）、炒白术、当归、川芎、巴戟天、海桐皮各15g，炒苍术、羌活、独活、僵蚕、炒黄柏各10g，防风、干姜、甘草各9g。7剂，水煎服，每日1剂。二诊：服上药后，双手小关节冷痛及畏寒怕冷症状稍减，仍双手肿胀，神疲乏力，纳呆食少。舌质淡黯、舌苔薄，脉弦细。处方：前方去防风，加炒桑枝30g，片姜黄15g，地龙12g，防己9g。14剂。水煎服，每日1剂。三诊：关节肿胀较前缓解，轻微疼痛，阴雨天加重，怕冷，神疲乏力，纳呆食少，余无不适。舌脉同前。实验室检查：ESR：7mm/h；RF：16.6IU/ml；CRP：0.3mg/L。治以散寒祛湿，养血通络，处方：前方去黄芪、炒桑枝、薏苡仁、炒白术、川芎、巴戟天、海桐皮、独活、炒黄柏、地龙，加生白芍、桑寄生各30g，白花蛇舌草、威灵仙各15g，细辛5g。14剂。水煎服，每日1剂。四诊：诉中药煎剂服完后，自行当地按原方取药服用至今，关节肿痛消失，无晨僵，无怕冷，阴雨天关节轻微不适感，余未诉不适，舌脉同前。取上方10剂，水煎服，每日1剂，随访病情暂稳定。

按：患者以多关节疼痛为主症，双手关节肿胀、冷痛，畏寒怕冷，双手晨僵等邪实症状较明显，辨其证可诊断为寒湿痹阻型痹证。治以散寒祛湿，活血通络，方用经验方蠲痹止痛饮加减。经过一段时间治疗，患者关节肿胀已消失，以怕冷，神疲乏力，纳呆食少症状为主，病情减轻，缓则治其本，故此时治疗以扶正健脾为主，辅以养血通络。在整个病程中，患者始终有冷痛，所以散寒除湿、通络止痛贯穿整个治疗过程。疼痛急性期的治疗，祛邪同时加当归、黄芪等益气养血扶助正气，选用扶助正气且不碍邪，或者祛邪不伤正气的药物，如当归、丹参、鸡血藤等养血活血。