压力性尿失禁的诊治策略

赵欣 刘岩松

压力性尿失禁(SUI)指腹压突然增加导致的尿液不自主流出，但不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压所引起。其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出，也称真压力性尿失禁、张力性尿失禁或应力性尿失禁。

1 病因

压力性尿失禁分为两型。＞90%患者为解剖型压力性尿失禁，为盆底组织松弛引起。盆底组织松弛的原因主要有妊娠和阴道分娩损伤、绝经后雌激素水平降低等。最为广泛接受的压力传导理论认为，压力性尿失禁的病因在于盆底支持结构缺损而使膀胱颈近端尿道脱出于盆底外。因此，咳嗽时腹腔内压力不能被平均地传递到膀胱和近端的尿道，导致增加的膀胱内压力大于尿道内压力而出现漏尿。＜10%的患者为尿道内括约肌障碍型，为先天发育异常所致。

2 临床表现

几乎所有的下尿路症状及多数阴道症状都可见于压力性尿失禁。腹压增加不自主溢尿是最典型的症状，而尿急、尿频，急迫性尿失禁和排尿后膀胱区胀满感亦是最常见的症状。80%的压力性尿失禁患者伴有阴道膨出。

3 分级

有主观分度和客观分度。客观分度主要基于尿垫实验，临床常用简单的主观分度。Ⅰ级尿失禁：只有发生在剧烈压力下，如咳嗽、打喷嚏或慢跑。Ⅱ级尿失禁：发生在中度压力下，如快速运动或上下楼梯。Ⅲ级尿失禁：发生在轻度压力下，如站立时，但患者在仰卧位时可控制尿液。

4 诊断

无单一的压力性尿失禁的诊断性实验。以患者的症状为主要依据，压力性尿失禁除常规体格检查、妇科检查及相关的神经系统检查外，还需相关压力实验、指压实验、棉签实验和尿动力学检查等辅助检查，排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情况。

4.1 基本病史和检查 ①病史：包括全身状况，SUI症状，漏尿次数及严重程度，泌尿系统的其他症状，其他病史(既往病史、月经生育史、生活习惯、活动认知能力、并发疾病和使用药物情况、盆腔手术史和放疗史等)，患者预期的治疗效果。②查体：包括一般状态、全身检查、专科检查和神经系统检查。专科检查应了解外生殖器有无盆腔器官脱垂及程度；外阴部有无长期感染所引起的异味、皮疹；双合诊了解子宫位置、大小和盆底肌收缩力等；肛门指诊检查肛门括约肌肌力及有无直肠膨出。神经系统检查包括会阴感觉、球海绵体肌反射及肛门括约肌肌力的检查。

4.2 初步评估 压力试验及指压试验，尿常规检查；尿常规检查阳性或存在下尿路症状者行中段尿培养检查，尿培养检查阳性者行药物敏感试验并进行抗生素治疗(以除外感染引起的排尿异常)。初步评估还包括工作和休息状态的3 d排尿日记(可准确记录患者的排尿情况、尿失禁状况和次数，并可作为治疗效果的评价手段)，排尿日记的内容包括每次排尿的时间、排尿量，漏尿时间和类型。测量残余尿，有条件者可进行棉签试验和尿垫试验。

压力试验：患者膀胱充盈时，取截石位检查。嘱患者咳嗽的同时，医师观察尿道口，如果每次咳嗽时均伴随着尿液的不自主溢出，则可提示SUI。延迟溢尿，或有大量的尿液溢出提示非抑制性的膀胱收缩。如果截石位状态下没有尿液溢出，应让患者站立位时重复压力试验。

指压实验：检查者把中食指放入阴道前壁的尿道两侧，指尖位于膀胱与尿道交界处，向前上抬高膀胱颈，再行诱发压力试验，如压力性尿失禁现象消失，则为阳性。

棉签试验：患者仰卧位时，将涂有利多卡因凝胶的棉签置于尿道，使棉签头处于尿道膀胱交界处，分别测量患者在静息时及Valsalva动作(紧闭声门的屏气)时棉签棒与地面之间形成的角度。在静息及做Valsalva动作时，该角度差＜15°为良好结果，说明有良好的解剖学支持；如角度差＞30°，说明解剖学支持薄弱；15°～30°时，结果不能确定。

尿动力学实验：包括膀胱内压测定和尿流率测定，膀胱内压测定主要观察逼尿肌的反射以及患者控制或抑制这种反射的能力，膀胱内压力的测定可以区别患者是因为非抑制性逼尿肌收缩还是SUI而引起的尿失禁。尿流率测定可以了解膀胱排尿速度和排空能力。

尿垫试验，推荐1 h尿垫试验。试验时膀胱要充盈，持续1 h，从试验开始患者不再排尿。预先放置经称重的尿垫(如卫生巾)。试验开始15 min内患者喝500 mL白开水；之后的30 min，患者行走，上下1层楼的台阶。最后15 min，患者应坐立10次，用力咳嗽10次，原地跑步1 min，拾起地面物体5 次，再用自来水洗手1 min。试验结束时，称重尿垫，要求患者排尿并测量尿量。漏尿量≥2 g为阳性。轻度：2 g≤漏尿量＜5 g；中度：5 g≤漏尿量＜10 g；重度：10 g≤漏尿尿量＜50 g；极重度：漏尿量≥50 g。

尿道膀胱镜检查和超声检查可辅助诊断。

5 鉴别诊断

急迫性尿失禁在症状和体征上最易与压力性尿失禁混淆，可通过尿动力学检查来鉴别明确诊断。

6 治疗

6.1 非手术治疗 用于轻、中度压力性尿失禁治疗和手术治疗前后的辅助治疗。生活方式干预，又称行为治疗，包括减轻体质量，尤其是体质指数(BMI)＞30 kg/m2者，戒烟，减少饮用含咖啡因的饮料，避免或减少腹压增加的活动。盆底肌肉锻炼、盆底电刺激、膀胱训练、α-肾上腺素能激动剂和阴道局部雌激素治疗。30%～60%的患者经非手术治疗能改善症状，并治愈轻度的压力性尿失禁。产后进行Kegel锻炼对产后尿失禁的妇女有所帮助。

6.2 手术治疗 压力性尿失禁的手术方法很多，有100余种。目前公认的金标准术式为耻骨后膀胱尿道悬吊术和阴道无张力尿道中段悬吊带术。因阴道无张力尿道中段悬吊术更为微创，现已成为一线手术治疗方法。压力性尿失禁的手术治疗一般在患者完成生育后进行。

6.2.1 耻骨后膀胱尿道悬吊术 手术操作在腹膜外(Retzius间隙)进行，缝合膀胱颈和近端尿道两侧的筋膜至耻骨联合(Marshall-Marchetti-Krantz手术)或Cooper韧带(Burch手术)而提高膀胱尿道连接处的角度。Burch手术应用稍多，有开腹途径、腹腔镜途径和“缝针法”。手术适用于解剖型压力性尿失禁。手术后1年治愈率为85%～90%，随着时间推移会稍有下降。

6.2.2 阴道无张力尿道中段悬吊带术 除解剖型压力性尿失禁外，尿道内括约肌障碍型压力性尿失禁和合并有急迫性尿失禁的混合性尿失禁也为该手术适应证。悬吊带术可用自身筋膜或合成材料。合成材料的悬吊带书现已成为一线治疗压力性尿失禁的方法，术后1年治愈率约90%，最长术后11年随诊的治愈率＞70%。

7 治疗后随访

7.1 随访时间 推荐术后6周内至少随访1次，建议长期随访。

7.2 手术疗效评价的内容和指标 治愈：咳嗽等腹压增高情况下无漏尿；改善：咳嗽等腹压增高情况下有漏尿，1 h尿垫试验漏尿量较治疗前减少≥50%；无效：咳嗽等腹压增高情况下有漏尿，1 h尿垫试验漏尿量较治疗前减少＜50%。

主观指标：即患者使用问卷进行的自我评价，包括经中文验证的IIQ-7和PISQ-12。客观指标：当患者为改善和无效时建议排尿日记、1 h尿垫试验及尿动力学检查。

7.3 并发症随访 对SUI的术后随访中必须观察和记录近期和远期并发症。近期并发症包括排尿困难、尿潴留、尿急、急迫性尿失禁(术前已存在或新发)、感染、发热、脏器损伤、死亡等。远期并发症包括吊带侵蚀、尿瘘、疼痛、性功能障碍等。