异常子宫出血的规范化诊治

兰翀

异常子宫出血(abnormal uterine bleeding，AUB)是妇科常见的症状和体征，作为总的术语，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血。出血限定于育龄期非妊娠妇女，需排除妊娠和产褥期相关出血，不包含青春发育前和绝经后出血。

正常子宫出血即月经，规范的月经指标至少包括周期的频率和规律性、经期长度、经期出血量4个要素。同时，提出了新的概念，即慢性AUB和急性AUB。慢性AUB指近6个月内至少出现3次AUB，医师认为不需要紧急临床处理，但需进行规范诊疗的AUB。急性AUB指发生了严重的大出血，医师认为需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者。

FIGO将AUB病因分为两大类9个类型，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”，“PALM”存在结构性改变、可采用影像学技术和(或)组织病理学方法明确诊断，而“COEIN”无子宫结构性改变。

任一患者可有≥1个引起AUB或与AUB有关的病因，诊断表达为：单病因，例如异常子宫出血-子宫肌瘤(黏膜下)；多病因，例如异常子宫出血-子宫肌瘤，排卵障碍。另一方面，已发现的疾病，例如浆膜下子宫肌瘤不是目前AUB的原因，则需并列诊断，诊断表达为异常子宫出血-排卵障碍、子宫肌瘤(浆膜下)。

对于AUB患者，首先要详细询问月经史，尤其是月经改变的情况，以确认其特异的出血模式。注意询问性生活情况及避孕情况，必要时结合hCG化验，以除外妊娠或产褥期相关的出血。查体及必要的辅助检查缺一不可。值得注意的是，血常规检查不仅简单方便，能初步排查与血液系统相关的疾病，还能明确出血和贫血的程度，利于治疗药物的选择。另外，超声检查在AUB的诊断过程中也占有重要的地位。掌握异常子宫出血必要的超声指标，是妇产科医师应该具备的基本功。也就是异常子宫出血诊断的“一个检查、两项化验”。

根据不同的病因，AUB的临床表现、诊断和处理方法也不相同，具体分述如下。

1 子宫内膜息肉(AUB-P)

子宫内膜息肉是子宫内膜受雌激素持续作用发生局灶性增生的良性病变，可以单发或多发。据统计，AUB原因中，21%～39%为子宫内膜息肉。临床上70%～90%的子宫内膜息肉有AUB，主要表现为月经过多、不规则出血、不孕，少数会有恶变。既往，内膜息肉的诊断主要依赖盆腔B超及刮宫后的病理检查。近年来，随着宫腔镜检查技术的不断发展，其诊断率显著提高。目前认为，直径＜1 cm的息肉若无症状，可以随诊观察，而体积较大、有症状的息肉建议宫腔镜下摘除。已完成生育或近期无生育要求者可以术后使用左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)以减少复发风险；而无生育要求、多次复发者，可以行子宫内膜切除术；恶变风险大者可以考虑子宫切除术。

2 子宫腺肌病(AUB-A)

子宫腺肌病是指子宫内膜向肌层良性浸润并在其中弥漫性生长，其特征是在子宫肌层中出现了异位的内膜和腺体，伴有周围的肌层细胞肥大和增生。可分为弥漫型及局限型(子宫腺肌瘤)，主要表现为痛经、月经过多、经期延长，部分患者可有不孕。盆腔超声检查、血CA125水平可以辅助诊断，确诊需病理检查。治疗分药物治疗和手术治疗，需根据患者年龄、症状、有无生育要求而定。目前认为，对症状较轻、不愿手术者可试用短效口服避孕药、孕三烯酮、达那唑、促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)治疗3～6个月，复发后还可再次用药。无生育要求、子宫＜孕8周大小者也可放置LNG-IUS；对子宫＞孕8周大小者可考虑GnRH-a与LNG-IUS联合应用。年轻、有生育要求者可用GnRH-a治疗3～6个月之后酌情给予助孕治疗。有生育要求、子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除加GnRH-a治疗后再给予助孕治疗。无生育要求、症状重、药物治疗无效者可行子宫全切除术，卵巢是否保留取决于卵巢有无病变和患者意愿。

3 子宫平滑肌瘤(AUB-L)

子宫平滑肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，其中引起AUB最常见的是黏膜下肌瘤。通常可经盆腔B超、宫腔镜检查发现，确诊可通过术后病理检查。治疗方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求等。有生育要求的妇女可采用GnRH-a、米非司酮治疗3～6个月，待肌瘤缩小和出血症状改善后自然妊娠或助孕治疗。以月经过多为主、已完成生育、要求保留子宫者，短效口服避孕药和LNG-IUS可缓解症状。AUB合并黏膜下肌瘤的妇女，宫腔镜或联合腹腔镜肌瘤剔除术有明确的优势。单纯肌瘤核除术后可能复发，完成生育后可视症状、肿瘤大小、生长速度等因素酌情考虑其他治疗方式。

4 子宫内膜不典型增生和恶变(AUB-M)

是AUB少见而重要的原因。子宫内膜不典型增生是癌前病变，癌变率可达8%～29%。常见于多囊卵巢综合征(PCOS)、肥胖、使用他莫昔芬的患者，主要表现为不规则子宫出血，可伴有不孕。确诊需行子宫内膜活检。对于年龄≥45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀者，首选宫腔镜直视下活检、无条件者应行诊刮及病理检查。子宫内膜不典型增生的处理需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案。年龄＞40岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术。对年轻、有生育要求的患者，经全面评估和充分咨询后，采用全周期连续高效合成孕激素治疗3～6 个月后行诊刮加吸宫(以达到全面取材的目的)。如内膜病变未逆转应继续增加剂量，3～6个月后再复查。连续两次内膜逆转后尽快辅助生殖助孕。在使用孕激素的同时，应对子宫内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗。

5 全身凝血相关疾病(AUB-C)

包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常。凝血功能异常除表现为月经过多外，也可有IMB和经期延长等表现。月经过多患者须筛查潜在的凝血异常的线索，询问病史，以下3项中任何1项阳性的患者提示可能存在凝血异常，应咨询血液病专家。①初潮起月经过多。②具备下述病史中的1条：既往有产后、外科手术后、或牙科操作相关的出血。③下述症状中具备两条或以上：每月1～2次瘀伤、每月1～2次鼻出血、经常牙龈出血、有出血倾向家族史。

治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血。妇科首选药物治疗，主要为高效合成孕激素，可以加用丙酸睾酮。氨甲环酸、短效口服避孕药也可能有帮助。药物治疗失败或原发病无治愈可能时，可在血液科控制病情、改善全身状况后行手术治疗，包括子宫内膜切除术和子宫全切除术。

6 排卵障碍(AUB-O)

包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。表现为月经不规律，有时会引起大出血和重度贫血。诊断必须排除器质性疾病。治疗原则是止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗。止血的方法包括雌激素内膜修复法、孕激素子宫内膜脱落法、短效口服避孕药或高效合成孕激素内膜萎缩法和诊刮，也可以加用氨甲环酸。调整周期的方法主要是后半期孕激素治疗，青春期及生育年龄患者宜选用天然的孕激素，有生育要求的患者应给予促排卵治疗。短效口服避孕药主要适合于有避孕要求的妇女。对已完成生育或近期无生育计划者可放置LNGIUS，减少出血量并预防子宫内膜增生。已完成生育、药物治疗无效或有禁忌证的患者可考虑子宫内膜切除术或切除子宫。

7 子宫内膜局部异常(AUB-E)

当AUB发生在有规律且有排卵的周期，特别是经排查未发现其他原因可解释时，可能是原发于子宫内膜局部异常所致。可以表现为月经过多，也可以表现为IMB或经期延长。目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常，主要基于在有排卵月经的基础上排除其他明确异常后而确定。对此类非器质性疾病引起的月经过多，首选药物治疗。近1年以上无生育要求者，可以放置LNG-IUS。不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者，可以应用氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药。此外，年轻、已完成生育者，也可以选择短效口服避孕药、高效孕激素治疗。对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术。刮宫术仅用于紧急止血及病理检查。

8 医源性(AUB-I)

指使用性激素、放置宫内节育器或可能含雌激素的中药保健品等因素而引起的AUB。激素治疗过程中非预期的子宫出血，是AUB-I的主要原因。避孕药的漏服可引起撤退性出血；放置宫内节育器引起经期延长；首次应用LNG-IUS或皮下埋置剂的妇女6个月内也常会发生AUB；使用利福平、抗惊厥药及抗生素等也可以导致AUB-I的发生。临床诊断需要通过仔细询问用药史、分析服药与出血时间的关系后确定。必要时应用宫腔镜检查，排除其他病因。强调规律服用口服避孕药，避免引起出血。因放置宫内节育器所致，治疗首选抗纤溶药物。应用LNG-IUS或皮下埋置剂引起的出血，放置前应做好咨询，可以期待治疗或对症处理。

9 未分类(AUB-N)

AUB的个别患者可能与其他罕见的因素有关，如动静脉畸形、剖宫产术后子宫瘢痕缺损、子宫肌层肥大等，但目前尚缺乏完善的检查手段作为诊断依据；也可能存在某些尚未阐明的因素。目前暂将这些因素归于“未分类(AUB-N)”。动静脉畸形所致AUB，诊断首选经阴道多普勒超声检查，子宫血管造影检查可确诊，其他辅助诊断方法有盆腔CT及MRI检查。治疗上，有生育要求的患者，出血量不多时可采用口服避孕药或期待疗法；对于出血严重的患者，首先维持生命体征平稳，尽早采用选择性子宫动脉血管栓塞术。无生育要求者，可采用子宫切除术。剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB常表现为经期延长，经阴道超声检查或宫腔镜检查为首选的诊断方法。治疗上，无生育要求者使用短效口服避孕药治疗，可缩短出血时间；药物治疗效果不佳时，可考虑手术治疗。对于有生育要求者，孕前应充分告知妊娠期有子宫破裂的风险。手术治疗包括宫腔镜下、腹腔镜下、开腹或经阴道行剖宫产子宫切口憩室及周围瘢痕切除和修补术。

总之，异常子宫出血作为妇科常见疾病，占全部妇科门诊人数的20%～40%，可发生在妇女任何年龄，病因复杂多样，诊断治疗也各不相同。近年来，宫腔镜检查作为一种新型诊断方式被广泛应用AUB的诊断与治疗，如何正确认识宫腔镜的作用并将其合理应用于临床，是不断完善AUB诊治方式，提高患者生存质量的有利保障。