庄礼兴教授治疗三叉神经痛经验探析*

贺 君，严苗苗

(1.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学，广东 广州 510405)

三叉神经痛也称为痛性抽搐，是一种反复发作的面部疼痛，通常呈单侧发作，多发生在中老年人群，女性多于男性。发作时，在三叉神经分布区域内产生烧灼样、刀割样剧痛，最终严重影响患者的工作和生活[1-2]。目前，西医学对于三叉神经痛的常规治疗如药物、手术等方法，往往伴随一定的副作用，甚至引起并发症；而针刺治疗则具有疗效明显、副作用小等优势，应用广泛。

庄礼兴教授出身于中医世家，从医超过30年，目前任广州中医药大学第一附属医院针推康复中心主任，广州中医药大学教授，博士研究生导师，全国中医学术流派“靳三针疗法流派传承工作室”负责人。作为庄教授的学术传承者，笔者现将其运用靳三针法治疗三叉神经痛的经验介绍如下。

1 古医籍描述

三叉神经痛在中医学中属于“面痛”范畴。《奇病论》记载:“帝曰：病头痛，以数岁不己，此安得之？岐伯曰：当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆，故令头痛，齿亦痛，病名曰厥逆”。此处对于“厥逆”的描述被认为是“面痛”的最早记述。《灵枢·经脉》中有“颊痛”“目锐眦痛”及“三焦手少阳之脉……是主气所生病者，汗出，目锐眦痛，颊痛”；《素问·风论》曰:“首风之状，头面多汗恶风……头痛不可以出内”；《难经·六十难》记载:“手三阳之脉受风寒伏留而不去者，则名厥头痛”；《普济本事方》中曰:“脑逆故令头痛，齿亦痛，乃厥逆头痛也。邪气逆上阳经而作痛，甚则发厥，头痛，齿亦痛”；《证治准绳》描述:“患颊车痛……皆如针刺火灼，不可手触，及至口的开，言语饮食并废，自觉火光如闪电，寻常涎唾稠黏如丝不断，每劳与饿则甚，得卧则稍安”。对本病的描述甚为详尽，为后世医家诊治面痛提供了宝贵经验。

2 病因病机

西医学对于原发性三叉神经痛确切的病因至今仍存在着许多争论，目前学术界多认为与癫痫发作、微血管压迫、神经变性、骨性压迫等多种因素及其相互作用有关，而继发性三叉神经痛往往有明确的病因，多指继发于颅内外某些器质性疾病所致的三叉神经分布区域的疼痛。目前对于三叉神经痛的病因与病理变化的相关性理论缺乏足够的说服力。在三叉神经痛的发病机制中，神经短路学说一直占有重要地位，Love S等[3]的动物实验表明，营养不良的、脱髓鞘的脊神经纤维能自发产生神经冲动和电位，可以在脱髓鞘并且相互靠近的神经纤维之间双向传递。但部分研究者认为此学说仅涉及三叉神经周围部，而未涉及进入脑桥以后痛觉的传递路径。List CF等[4]首先提出TN发作要经历多神经元的反射，包括三叉神经系统、间脑的网状结构和神经核团以及大脑皮层。目前更多研究倾向于将周围致病机制和中枢致病机制联系起来，即多种致病因素最终形成了三叉神经痛独特的临床特征。

在中医学中“面痛”无非与外感和内伤两大类有关。外感指因风邪夹寒、夹热、夹湿等，阻遏经脉而发；或因情志不遂，肝火、心火循经上攻，上犯清窍而发；内伤者或由瘀血、痰浊等内阻，致使经气不利，上达于头面而发；也可由于年老体弱，正气不足，脉络失于濡养，清窍不利而发，所谓“不通则痛，不荣则痛”。庄礼兴教授认为外感邪气、外伤、情志不调等诸多因素都可导致“面痛”的发生，面部经络气血阻滞是本病发生的关键。《张氏医通》记载：“面痛……手触之则痛，此乃……传入经络，血阻滞而不行”。

3 研究现状

目前西医药物治疗常作为首选[5]，治疗三叉神经痛的药物种类很多，但疗效确切、副作用小的很少。临床主要选用抗癫痫药物和神经阻滞药物在内的药物[6],初期能够对大部分患者起到有益的效果，但随着时间的延长，疗效逐渐降低，长期大量应用可导致众多不良反应发生，包括嗜睡、精神抑制、药物性肝炎等[7]。当患者不能获得满意的疼痛缓解，甚至产生不可接受的副作用或耐药性时，可接受外科治疗。手术方法包括无创的微血管减压术，有创的经皮穿刺术及三叉神经痛的放射外科治疗[8]，但手术属于破坏性操作，技术要求高，并可能加重患者痛苦。

原发性三叉神经痛的机制尚不清楚，虽然方法多种多样，仍无法达到理想的效果。中医药总结了几千年临床实践中的有效方法，运用针刺、穴位注射、穴位埋线、中药辨证施治等。其中，针刺疗法对三叉神经痛的治疗除了可以调节脏腑功能、镇静止痛外，还具有操作方法简便有效、价廉且副作用小的特点，特别适合用于药物治疗无效或无法进行手术治疗的患者。Millan-Guerrero RO等[9]通过十余年对15例三叉神经痛患者跟踪治疗发现，针刺疗法是治疗三叉神经痛既有效又安全的选择。对于某些病人，尤其是药效不佳或不能接受手术治疗的患者，针刺治疗尤其有效。

4 取穴原则

靳三针是靳瑞教授结合传统针灸精华和现代医学思路总结而出的。庄教授作为“靳三针”疗法的第二代传承人，在三叉神经痛的治疗中灵活运用该法，取得了良好的疗效。主穴选取叉三针，针刺点包括太阳、下关、阿是穴[10]，第一分支疼痛选阳白穴和攒竹穴；第二分支疼痛选迎香穴和颧髎穴；第三分支疼痛选颊车穴和地仓穴。远端穴取双侧合谷、内庭等。

有关研究[11]显示，穴位深处的神经支配能起到重要的镇痛作用。太阳穴位于耳廓前面，定位在眉梢和外眼角的中点向后的凹陷处；下关穴位于面部，定位在颧骨下缘与下颌切迹之间的凹陷中，深部有三叉神经下颌支分布，实验研究[12]表明该区与三叉神经节、脑干的三叉神经中脑核、三叉神经运动核等有直接通路投射。3个分支选穴定位同样与该神经相关分支所支配的区域相吻合。因此，针灸治疗本病首先应重视局部近端取穴，根据腧穴理论及解剖结构，选取病变部位穴位，疏导面部经络气血，体现了针灸“腧穴所在，主治所及”的近治作用。

其次，三叉神经痛在面颊及额部，主要为足阳明胃经及手阳明大肠经经脉循行之处，所以循经选取内庭穴与合谷穴，遵循“病在上，取之下”原则。内庭为足阳明胃经之荥穴，记载有:“内，指里；庭，指庭院。穴处趾缝之间，犹如门口场地，由外而内，故名。”功用清胃泻火、理气止痛。合谷，“合，汇也，聚也。谷，两山之间的空隙也”。《玉龙歌》有：“头面纵有诸般证，一针合谷效通神”；《四总穴歌》云：“面口合谷收”。合谷为手阳明大肠经之原穴，功用疏散导邪，可治疗面部相关疾病，为止痛的要穴。“下关穴”中“关”有开合枢纽之意，居颧弓下缘，有疏风通窍、通畅经络之功，善攻耳病、齿痛；又为足少阳和足阳明之交会穴，调节颜面经气，经络通畅，疼痛自消。

5 验案举例

患者，女，49岁，2017年6月17日初诊。主诉：左侧三叉神经痛2年余，加重3天。两年前喝水时突发左侧眼部不适，继而出现眼眶周围针刺样的剧烈疼痛，不能触碰，不能洗脸、刷牙，冷热刺激等可诱发疼痛，每次发作约1 min，休息后可自行缓解。无神经系统异常体征。曾口服卡马西平片治疗，有效但持续时间不长。近1周因天气变凉再次发作，疼痛部位主要在左侧眼眶周围。舌淡、苔薄白，脉弦细。西医诊断为原发性三叉神经痛(眼支)；中医诊断为面痛。治则：疏通经络、祛风止痛。治法：主穴选叉三针(太阳、下关和阿是穴)；配穴选百会、阳白、四白和承泣等；远端取双侧合谷、内庭、阳陵泉。操作方法：下关穴微向下斜刺10～15 mm，使用提插泻法，达到穴位周围产生酸胀感或麻电感放射至下颌。太阳、阿是穴及配穴均常规直刺10 mm，采用大幅度快速捻转泻法，使局部酸胀或针感向周围扩散；每5 min行针1次，每次行针时间为1～2 min，留针30 min后取针。疗程：每日1次，10次为1个疗程。治疗3日后疼痛明显缓解，1个疗程后基本恢复正常。半年后随访未复发。

6 讨论

庄教授在治疗本病时，除叉三针及一些常规针刺穴位外，针灸处方另加头顶百会穴。头为诸阳之会，百脉之宗，百会穴被认为是各经脉气血的交汇，可通达阴阳脉络，并贯穿全身经络穴位，在调节人体阴阳平衡方面，起到了非常重要的作用。中医学提出:“静乃痛减，动乃痛甚”，针刺百会穴安神镇静，可以起到减轻疼痛的作用。同时，庄师认为治疗本病的关键在于针刺时要严格掌握深度，刺激到神经纤维，使患者产生酸、麻、胀或触电样针感，才能“气至病所”，达到疏通经络、气血调畅的目的，最终“通则不痛”，这才是疗效的关键。最后，治疗期间及恢复后期要做到起居有常，防止外邪侵袭。保持心情舒畅，避免情绪激动。注意休息，忌食辛辣，禁烟酒。

目前人们对三叉神经痛的认识越来越全面和准确，但发病机制不明，仍不能取得理想的进展。西医治疗本病具有见效快、服用简便等优点，但也存在不良反应等诸多不足，手术治疗可产生面部感觉缺损、感染等并发症，不能被所有患者所接受。靳三针法治疗本病在经济、安全、简便、有效等方面有着显著的优势，具有较大的临床探讨及推广意义。为了更好地提高患者的生活质量，今后应进一步研究其发病机制，探索更安全有效的治疗方法。

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