针刺疗法治疗冠心病心绞痛的研究进展*

祝海毅，柏 哲，何德英，任 毅△

(1.重庆市中医院，重庆 400021;2.贵阳中医学院，贵州 贵阳 550002)

冠状动脉粥样硬化性心脏病是因为冠状动脉(冠脉)血管的管腔狭窄或阻塞，心肌缺血及缺氧从而导致的心脏病。依据中医理论，冠心病心绞痛属于中医学的“胸痹心痛”范畴。针刺疗法作为中医的传统治疗方法，治疗冠心病心绞痛历史悠久，具有确切疗效、不良反应少以及经济等优势，在冠心病心绞痛的治疗中应用日趋广泛[1]。伴随着现代医学高速发展，更多的学者注重针刺疗法的作用机制研究。笔者整理分析了近5年来针刺疗法治疗冠心病心绞痛的临床和实验研究文献，现将其综述如下。

1 古籍认识

“胸痹”一名，《黄帝内经》即有记载：“肺小则少饮，不病喘喝；肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气。即胸痹而痛”。医圣张仲景在《金匮要略》中则精炼地总结胸痹的病机为“阳微阴弦”，即胸痹心痛是由胸阳不足、阴邪搏结所致。《圣济总录》中记载：“胸痛者胸痹痛之类也。此由体虚挟风。又遇寒气加之。则胸膺两乳间刺痛。甚则引背胛。或彻背膂。咳唾引痛是也。”是对于冠心病症状的描述。古籍同样记载了针刺治疗冠心病心绞痛的方法。《灵枢·杂病》云：“心痛引腰脊，欲吐，取足少阴……心痛引背不得息，刺足少阴，不己，取足少阳……心痛，当九节刺之，按己刺，按之立己经，不己，上下求之，得之立已。”唐代孙思邈的《备急千金要方·针灸下·心腹第二》曰：“临泣主胸痹心痛，不得反侧。……通里主卒痛烦心，心中懊恼，数欠频伸，心下悸悲恐”、“肾俞、复溜、大陵、云门主心痛如悬”。中医古籍对针刺疗法治疗胸痹心痛的认识，为临床选穴治疗冠心病心绞痛提供了参考。

2 临床研究

2.1 毫针疗法

针刺治法是通过运用中医理论，使用针刺方法防治疾病的方式。治疗冠心病在内关针刺病谱中位居第二[2]，而针刺治疗稳定型心绞痛，内关使用频率位居第一[3]。内关是心包经的络穴、八脉交会穴，通阴维脉。《难经》云：“阴维为病苦心痛。”陈金友等[4]选择34位冠心病心绞痛患者针刺其内关穴。治疗后可见患者心绞痛症状明显好转，心率、血压迅速得到恢复至正常水平，同时心电图的ST段与V4～6导联的T波有所改变，表明心肌的缺血缺氧状态得到了有效缓解。潘传会等[5]纳入60名冠心病心绞痛患者并给予双侧内关穴针刺处理。第1次针刺后有效缓解疼痛者共38例，均在进针2 min内疼痛消失。第2次针刺治疗大部分患者疼痛消失时间在2 min内，其余4例则在针刺后5 min内止痛。ECG的ST降落率82.75%。1个疗程治疗后，疼痛消失占78.33%，减轻占5%。吴滨[6]纳入冠心病心绞痛患者54名,27名纳入观察组行针刺内关治疗，1次/天，30 min/次，10次/疗程。对照组予口服复方丹参片。观察组患者治疗效果有效率为92.59%，对照组为74.07%，治疗组有效率明显高于对照组。观察组心电图改善有效率85.19%。何文锦等[7]选136例冠心病心绞痛患者，其中温针灸组68例，单纯针刺组34例和药物组34例。主穴取心俞、厥阴俞、膈俞、膻中、内关。每日1次，每星期治疗6次，10天为一疗程，1个月后治疗改为每周1次，连续治疗1年。结果提示温针灸组疗效总有效率92.6%，单纯针刺组82.4%。刘希等[8]选择60例冠心病患者针刺内关，心俞，气海，三阴交，足三里。每10 min行针1次，留针30 min，10次为一疗程。1个疗程治疗后心脏电生理检查发现，48例有显著疗效，12例有效，临床治疗有效率达80%。

2.2 电针疗法

电针治法是在毫针针刺得气基础上，使用电针治疗仪输出脉冲电流并通过毫针作用于人体特定部位，以达到治疗疾病目的的方法。相关分析[9]结果显示电针可以改善冠心病心绞痛患者的临床症状，降低血液黏稠度等。杨冠男等[10]选择60例冠心病心绞痛患者，各自分配至两组，两组的差别为心电图选择连接的导联不一致。两组患者治疗时均取灵台、神道，毫针针刺得气后施平补平泻法，电针治疗仪分别连接灵台、神道，疏密波，刺激强度以患者能耐受为度，留针20 min。两组治疗前后ST段、T波比较差异均具有统计学意义。研究提示电针灵台、神道对于前侧壁心肌缺血作用优于下侧壁心肌缺血，但对二者均有效。谢慎等[11]将60例稳定型心绞痛患者随机分为针刺组、药物组和针药组，每组各20例。针刺组针刺双侧内关穴，并以中等刺激强度施平补平泻和提插捻转手法。得气后，分别连接电针治疗仪，选择疏密波。药物组口服复方丹参滴丸，10粒/次，3次/天。两组疗程均为4周。针药组电针内关穴同时口服复方丹参滴丸。在心绞痛疗效改善方面，针刺组有效率75.00%，药物组有效率65.00%。李志宝[12]将60例冠心病心绞痛患者随机分为隔蒜灸组和电针组，每组30例。隔蒜灸组予灵台、神道上隔蒜灸4～5壮。电针组患者取灵台、神道穴，针刺得气后施平补平泻法，电针治疗仪分别连接灵台、神道穴，疏密波。两组均施术20 min。研究结果显示：电针组治疗前后II、III、avF导联ST段与T波以及V4、V5、V6导联ST段有显著性差异，电针组治疗前后有显著性差异。高宙等[13]选择59例冠心病心绞痛患者，随机分为针刺组及硝酸甘油组，其中针刺组32例。针刺组及硝酸甘油组均常规运动或药物负荷后进行心肌显像。针刺组然后取内关、心俞进行电针针刺，针刺结束后即刻进行心肌断层显像；硝酸甘油组嘱患者舌下含服硝酸甘油后再次显像。研究结果提示针刺和含服硝酸甘油均可增加缺血心肌的血流灌注。

2.3 穴位注射

穴位注射是使用药物注射液注射入人体穴位从而防治疾病的治法，其中包含针刺效应，以及药物的缓慢吸收增加了穴位刺激的时间。李丽[14]纳入共140名冠心病心绞痛患者，治疗组纳入其中80名，以复方丹参注射液注射穴位，1次/天，12次/疗程，持续2个疗程。研究中选择内关、巨阙、膻中、心俞、厥阴俞为主穴，其余则辨证配穴。对照组则口服常规西药治疗。结果提示治疗组有效率93.8%，心电图好转85%，均高于对照组。闫海龙[15]纳入60名冠心病心绞痛患者，其中治疗组纳入30名，均采用穴位注射，为丹参注射液注射内关及厥阴俞。1次/天，10天/疗程，共3个疗程。对照组口服常规西药。足疗程后，治疗组有效率为93.3%，对照组有效率为73.3%。治疗组的心电图改善总有效率86.7%；对照组总有效率73.3%。贾景树[16]纳入160例冠心病心绞痛患者。治疗组分别予注射丹红注射液至内关和至阳，2 ml/穴，2次/天。对照组则予常规西药治疗。两组均以10天为一疗程，治疗3个疗程后评定疗效。结果提示治疗组整体疗效88.8%，对照组67.6%；对照组心电图ST-T段改善为87.7%，对照组为81.3%。

2.4 针药结合

针药结合治法是根据中医学和(或)现代医学理论为基础，依据药物作用、针灸治法的特点，实施针灸与药物同时治疗疾病的方法。梁睿智[17]通过数据挖掘，认为针药结合治法的疗效优于单纯西药的疗效。并且，若通过结合有关理论辨证选穴，能优化临床选穴方案，能更有效地改善冠心病患者的心肌缺血状态。靳宏光等[18]纳入72例稳定性心绞痛患者随机分为穴位针刺组、常规治疗组。常规治疗组予西医治疗，穴位针刺组在常规治疗组基础上增加穴位针刺治疗。选穴：内关、心俞、厥阴俞、血海、丰隆。上述主穴日1次针刺治疗。两组疗程均为21天。结果显示：缓解心绞痛疗效方面，穴位针刺组总有效率为94.4%，常规治疗组总有效率为80.6%。心电图疗效方面，穴位针刺组总有效率均为47.2%，常规治疗组总有效率为44.4%。杨艳春[19]纳入72例稳定性心绞痛患者并分配至治疗组和对照组2组，每组各含36例。对照组给予常规西药治疗，治疗组则在服用西药的基础上增加针刺治疗。针刺选穴为内关、神门、曲池、心俞、膈俞和厥阴俞等，1次/天，4周/疗程，治疗1个疗程。结果：治疗组显效11例(30.56%)，有效23例(63.89%)，无效2例(5.56%)，加重0例，总有效率为94.44%；对照组显效5例(13.89%)，有效21例(58.33%)，总有效率为72.22%。周亮等[20]纳入90例稳定性心绞痛患者随机分为实验组、参照组，各45例。参照组单纯予以稳心颗粒治疗；实验组在参照组的基础上予针刺治疗，取患者的心俞穴、足三里、神门、内关、太冲、血海和三阴交等穴位，1日1次。两组均以10天为1个疗程，连续治疗3个疗程。实验结果为实验组与参照组患者的治疗总有效率分别为95.56%、80%，实验组显著高于参照组。

3 实验研究

3.1 对心肌电活动的影响

人类心脏细胞NAv1.5通道蛋白参与心脏细胞动作电位的形成及电冲动的传导。NAv1.5通道产生0期，触发了心脏的动作电位[21]。卞镝等[22]进行心肌缺血动物实验提示针刺“内关”治疗后，Nav1.5蛋白表达水平明显上调，三种钠通道β亚单位1-3的表达量均明显上调，可表现为增加钠电流密度。ATP敏感性钾通道(KATP)可表达于多种细胞，其中表达于血管内皮上的KATP可以调控血管功能，其机制可能包括促进内皮素-1的释放等[23]。Wang Wei等[24]研究表明针刺内关可以降低急性心肌梗死大鼠ATP敏感性钾通道(KATP)和蛋白激酶基因的表达，从而抑制冠状动脉收缩。Kv通道是一种钾离子通道，其位于心肌细胞膜上[25]。在心肌细胞复极化过程中，1期复极电位的幅度以及2期细胞内外离子交换持续时间，都与Kv通道载荷的电流(Ito)密切相关。根据研究表明，心肌缺血的主要因素可能是通过抑制Ito的幅度。所以当Ito明显减小时，心肌细胞复极化时间延长，以至于出现心肌缺血等相关症状。王颖等[26]实验证明：心肌缺血大鼠心肌Kv4.2、Kv4.3及KChIP2等表达均下降。电针针刺缺血大鼠内关、列缺等穴位，1周后，内关组和列缺组钾离子通道蛋白表达均升高，并且内关组的效果更为显著，其中对KChIP2的提升幅最大。

3.2 改善微循环

臧安缘等[27]实验证明，给予心肌缺血大鼠模型进行腹腔注射Rb1或腹腔注射Rb1和电针针刺内关处理后，采用激光散斑血流成像系统检测心脏表面微循环较缺血模型组明显改善。同时与Rb1组相比，Rb1+电针组具有一定的增强作用。周洁[28]实验证明，针刺开胸结扎心脏左前降支大鼠内关穴，有助于改善大鼠心尖浅表微循环血流灌注量。

3.3 酶与细胞因子

梁宪如等[29]实验表明针刺内关穴对缺血心肌差异表达基因有良性调节趋势。差异表达同时涵盖着多种基因，其功能模块包括线粒体的电子传递、细胞的氧化磷酸化、三磷酸腺苷的合成、能量及磷酸盐代谢过程等。对于缓解心肌细胞凋亡有一定作用。何苏云等[30]认为针灸改善心肌缺血在各期针对的侧重点有所不同，在缺血缺氧的急性条件下，针刺内关穴可以抑制ET的升高，减少NO下降，改善二者的失衡状态，从而缓解冠脉血管的痉挛状态。同时可使心肌的吻合支血管更多地开放。慢性缺血条件下，则侧重于侧支循环的生成。

3.4 表观遗传学

组蛋白在有关酶类的条件下所发生的一系列修饰，如：磷酸化、甲基化、乙酰化等即所谓组蛋白修饰。现阶段研究显示：乙酰化的组蛋白对于心肌细胞缺血缺氧后的基因表达差异具有十分重要的地位。此外，有证据表明：缺血缺氧的心肌细胞中的组蛋白发生了明显的甲基化修饰。在另外一项研究中发现，很多的表观遗传学现象都是建立于组蛋白甲基化这一基础之上，受组蛋白修饰程度的影响。基于上述理论，最新的课题研究发现，针刺疗法给予大鼠缺血缺氧心肌细胞的保护作用可能与c-fos及热休克蛋白-70等密切相关[31]。

4 结语

近年来，关于针刺治疗冠心病心绞痛的研究尽管取得一定的进展，依然存在着不足。大多数研究未把冠心病心绞痛患者分成稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛，而把所有的患者均归为一类进行治疗；很多试验只研究针刺对患者状况即时作用，未反映远期作用；研究样本较少，很多文献均以病案报道或个人经验等发表，缺乏多中心随机对照研究。在实验方面，从针刺人体从而导致的生理变化到实验动物的生理变化，从针刺影响整体改变到基因表达改变，无可否认已经走出很大一步。然而仍然存在着不足：很多实验过程中缺乏公认的标准及定量的客观指标研究；探讨针刺对于实验动物基因或细胞因子等表达改变的机制研究不够深入；关于针刺对于实验动物的血液流变学及微循环障碍等方面的实验研究成果较少。故笔者认为，在今后进行的临床研究中，更应该深化中医基础理论作为研究指导这一原则，同时需顾及大样本、多中心的要求；而实验上应从多靶点、多层次、多方面、多途径地对针刺的效应机制等进行探究。最后，临床研究与实验研究有机结合，共同研讨针刺疗法的作用机理及临床应用，为今后治疗此类疾病应用针刺疗法提供充分依据。

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