乌头汤合干姜苓术汤加减治疗腰椎间盘突出症临证经验

　　　　

河南中医药大学第一附属医院风湿科，河南　郑州　450000

腰椎间盘突出症是指腰椎间盘发生退行性改变以后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变[1]。本病是临床的常见病、多发病,也是引起腰腿疼痛症状的最常见疾病之一。据统计,其发病率占腰腿疼痛病人总数的15%[2]。乌头汤、干姜苓术汤治疗腰椎间盘突出文献中多有论述，但未有两方合用之论述及研究，笔者跟师学习过程中发现两方合用治疗本病收效良好，现将周全副教授辨证论治腰椎间盘突出经验介绍如下。

1　病因病机

腰椎间盘突出，总因肾虚，腰府失养，兼劳伤筋骨，跌仆闪挫，感受风寒湿邪等。中医文献上对该病的认识可见于“腰痛”、“痹证”、“痉证”、“痿证”、“腰腿痛”等病的论述中。《医林改错》中指出:“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛或周身游走串疼,总名曰痹证”。明确将腰痛划分为“痹证”范畴。王肯堂《证治准绳·腰痛》中曰：“腰痛有风、有湿、有寒、有热、有挫闪、有瘀血、有滞气、有痰积，皆标也。肾虚，其本也”，较好地概述了腰痛病因之肾虚，病机之风、湿、寒、热、闪挫，病理产物之瘀血、滞气、痰积等问题。周全副教授认为本病多肾阳亏虚，督脉不通、寒湿闭阻，经脉凝涩，痰瘀闭阻不通。临床中重视腰痛之内因——肾虚。因肾为先天阴阳之主，主骨生髓。肾虚则髓海空虚，筋柔骨弱，易发本病。本病病位在督脉，督脉为阳脉之海，总督五脏阳气，“络肾”、“夹脊抵腰中”。《素问·骨空论》提到:督脉“与太阳起于目内眦，夹脊抵腰中，入循膂络肾”。根据经脉所过主治所及之治疗观点，以及“邪之所凑其气必虚”及“同气相求”等经典论述，本病必然督脉空虚，寒湿之邪内侵。清·沈金鳌在《杂病源流犀烛》中提到：“脊痛,督脉病也”。周全副教授还指出，阳气亏虚在本病中起主导作用。《素问·生气通天论》提到：“阳气者若天于日，失之所，则折寿不彰”；“阳者卫外而为固也”、“阳生阴长，阳杀阴藏”等。阳气主导人体生长发育生殖，温煦机体，卫外抗邪。阳气不足，卫外不利，易感寒湿；阳气亏虚则津液气化不利为湿，日久聚湿生痰；血脉失于温煦推动，寒凝血涩，日久则瘀血痹阻，痰瘀互生。寒湿痹阻为本病重要外因。《素问·六元正纪大论》曰：“感于寒则病人关节禁固，腰椎痛，寒湿推于气交而为病也”。此为寒湿邪侵袭督脉，脊柱关节闭阻不通。《医学心悟》云：“腰痛如坐水中，身体沉重，腰间如带重物；脉懦细者，湿也”。此湿邪缠绵督脉而致腰痛。周全副教授认为，瘀血为本病重要病理产物。瘀血有闪挫致瘀，亦有风寒湿邪侵袭致瘀；外伤所致的腰痛瘀血阻滞多为突发，感受风寒湿邪引发的腰痛瘀血症常为渐进。《类证治裁》云：“风寒湿乘虚内侵，正气为邪所阻，不能宣行，因而流滞，气血凝涩，久而成痹，……”，阐述了因风寒湿邪痹阻，日久引起腰痛症的经脉血瘀形成的机理。临床中，扭伤致瘀则另需理筋整复，兼重用破血理气、活血消肿之品，风寒湿邪侵袭以祛瘀尚需兼顾驱风、散寒、除湿等。周全副教授认为其西医病理上髓核等符合中医学有型实邪“痰”，此为有形实邪，多因督脉空虚，脊柱失于温养，以至筋柔骨弱，髓核膨出，督脉经气不利；气即不行，血行瘀阻，虚瘀内生，血不利为水。瘀血、痰浊、水饮阻滞腰部，气血不能濡养。综上所述，本病以肾阳不足，督脉亏虚为始，总体符合正虚感邪，痰湿瘀血聚集之痹证，病机当为虚实夹杂，不通不荣并见。

2　干姜苓术汤合乌头汤加减配伍意义

周全副教授认为，温通督脉，散寒除湿，是为本病治疗之基本主旨。治疗上遵守“以偏纠偏”的治疗原则，用干姜苓术汤治疗肌肉之寒湿证，乌头汤治在卫表、筋骨、关节之寒湿，合用则表里内外之寒湿皆消。周全副教授认为，乌头一味大辛大热，可峻补阳气，通十二正经，尤善止痛；又因为督脉为“阳脉之海”，故可补益督脉，以补为通，兼散经络骨节之寒湿，是为本病君药。干姜临床常作为温中回阳,温肺化痰,温经止血之药使用，实际作用更加广泛，王教授认为干姜可治全身上下内外之寒湿[3]。经典中对于干姜论述多有涉及痹证，例：《本经》曰：“……，温中，……逐风湿痹，……”。《名医别录》曰：“治寒冷腹痛，……风邪诸毒，……”。《药性论》曰：“治腰肾中疼冷，……，通四肢关节，……”，本方以干姜为臣药，取其温中、逐风湿痹、去风毒冷痹、治腰肾中疼冷、通四肢关节的作用；白术可健脾燥湿及通利关节，除风寒湿痹……消痰，逐水，补腰膝，截疟，降逆等。例如《神农本草经》提到：“主风寒湿痹……”。《日华子本草》：“治一切风疾，五劳七伤，冷气腹胀，补腰膝，消痰，治水气，……及筋骨弱软，……去湿则逐水燥脾，补中健胃，治痰之本，味微甘而补阳等论述”。白术、茯苓、乌头等药物多能扶正祛邪兼顾，祛邪不伤正。麻黄为太阳风寒表实证要药，善发汗平喘，利水消肿，温散寒邪。用治腰椎间盘突出，以麻黄为引经药，走太阳膀胱经，散寒，利水，消肿，助乌头散寒于表，通阳止痛。芍药甘草酸甘养阴，缓急止痛，制约麻黄乌头之峻猛，可缓解腰部肌肉拘紧疼痛。黄芪益气固卫，行滞通痹，助麻黄、乌头温经止痛，利水消肿，亦防止麻黄宣散耗气，合白术、茯苓健脾扶正。诸药配伍能温壮阳气，扶正固本，通督脉。督脉通则不痛，多兼瘀血、痰邪为患，故活血理气，祛痰邪之品不可少。周全副教授认为乳香、没药理气兼能化瘀、消肿止痛，性皆微温，二药并用五脏六腑肢体关节诸疼痛皆能治之；合桃仁破血行瘀，红花活血化瘀止痛，当归养血活血，共治活血消瘀，行气、消肿、止痛。督脉既病，亦需补肾健骨；杜仲补肾益精，强筋健骨，是治疗腰痛之良药。(本草经解言)：杜仲气平，……主腰膝痛，补中益精气，坚筋骨强志，……。鹿角霜，咸，温，归肝、肾经，温肾助阳，收敛止血。(《圣惠方》鹿角霜方)：治五种腰痛……。杜仲鹿角霜合用温补肾中精气，扶正固本。木瓜酸而味温入肝入胃，即能消食健胃又能散湿舒筋，筋伤脚挛多用本药，周全副教授用其缓解本病之神经走窜痛，兼顾护胃消食。腰痛多兼痰邪，例如《杂病源流犀烛·腰脐病源流》曰：“腰者，……过劳则耗气伤血，日久痰瘀阻络”。僵蚕祛风、止痛、化痰、散结，性质平和，寒热虚实皆可应用。周全副教授指出虫类药多补虚健体，搜风通络，走而不守，故可以应用，以助活血及消散痰结。现代药理研究表明，僵蚕具有抗凝、抗血栓、促进微循环功效[4]。可以作证本观点。甘草以助其缓急止痛，诸药相互为用，散寒除湿，扶正固本，使寒湿得去，阳气得复。

3　病案举例

郭某，62岁，2017年3月15日初诊。主诉：腰脊酸、沉、重、痛伴左下肢麻木3月。腰脊疼痛伴左下肢酸痛麻木，活动牵掣。刻下：腰压痛(+++)，小便不利，口淡不渴，纳可，便溏，腰痛乏力，背冷，手足不温。苔白腻，质淡紫而润，脉沉弦细涩。腰椎MRI示：L3～L4、L4～L5椎间盘膨出，椎体退行性变。诊断：腰腿痛(腰椎间盘突出症)，证属督脉空虚，寒湿瘀滞。治当温阳除湿，活血祛瘀。处方：乌头汤合干姜苓术汤加味。药用：麻黄10g，制川乌9g，制草乌9g，黄芪30g，当归10g，木瓜10g，白芍10g，僵蚕10g，鹿角霜10g，杜仲10g，桃仁10g，红花10g，乳香9g，没药9g，炙甘草10，干姜6，白术10，茯苓15。7剂，水煎服。每日1剂，分两次服。2017年3月23日二诊，药后腰痛、左下肢牵掣等渐缓，尚有下肢畏冷、麻木，纳食可、二便尚可。苔薄，脉沉细涩。效不更方。继服21剂，诸症缓解。嘱患者避免不良体位，负重劳作等。

按：此患者年高体虚，肾虚骨弱，尤以肾阳不足明显。阳虚，膀胱温煦气化不利，故小便不利；阳气不能推动大肠津液气化传到，故而便溏。内火不足，津液不亏，阴寒内盛，气血凝滞，故可见口淡不渴，舌质紫润。肾阳尚未累及脾阳故见纳可。肾主骨，肾阳虚则腰府失于温养，故腰痛乏力；背为阳，阳气不足，则见背冷。阳气本虚且督脉受阻，经气通行不畅，不通作痛。手足不温为阳气不能达于四末，以虚故也。脉沉弦细涩，以寒主收引，阳气不充，督脉气血不畅之故。治疗上以乌头温肾阳，通督脉，散寒、除湿、止痛为君药；干姜温化在里之寒湿，去风毒冷痹，通利关节为臣；用麻黄引药走背部诸阳，透邪出表；茯苓白术暖腰膝散风邪，除湿气；黄芪行滞通痹亦能利水，助乌头、茯苓、白术散风湿除痹症；佐木瓜化湿、舒筋，健胃消食；桃仁红花乳香没药活血祛瘀消肿止痛；杜仲、鹿角霜温补肾中精气，补肾强筋健骨；僵蚕走而不守，祛痰通络，消风散节；当归养血活瘀，防温燥伤阴耗血。芍药甘草酸甘养阴，揉筋止痛，兼解乌头之峻烈。且木瓜消食健胃，制约诸药辛燥伤胃。二诊患者诸症明显改善。

4　小结

腰椎间盘突出症是临床多发病，非手术治疗是大多数患者的首选，中医治疗本病疗效肯定，且并发症少,易被患者接受，目前已被广泛用于临床[5]。本病中医病机以肾虚为本，感受风寒湿邪或劳伤筋骨、扭伤等为标，病理产物以痰湿瘀等为主。临床多从痹证论治。例如唐皓等[6]调查分析1045例腰椎间盘突出症病例，其中443例采用中药汤剂内服治疗，聚类分析结果：89味中药药物功效类型聚为第1类的为补虚类、活血化瘀类；聚为第2类的为祛风湿类，其他类药物归为第3类；即活血化瘀药、补虚药、祛风湿药的遣用是中医治疗腰椎间盘突出症的基本配伍。与痹证之“虚邪瘀”理论相符。痹证之“虚邪瘀”理论提出：凡风湿病患者，体内虚邪瘀三者共存[7]。周全副教授强调腰椎间盘突出仍需要遵从辨证论治的基本原则，主张扶正祛邪不可偏废。强调阳虚在本病的主导作用，《素问·生气通天论篇》曰:“阳气者，精则养神，柔则养筋”。《灵枢·百病始生》曰:“温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，着而不去”。强调阳气可养筋，使之柔和；阳气不足，可使血行滞涩，收引凝滞，津液气化不利，聚而成痰。治疗上应长期坚持，正如乔根宝等[8]认为的必须坚持治疗相对较长的时间,才能获得更加确切的疗效。

腰椎间盘突出症，发病率高，严重影响患者的健康和生活质量。周全副教授着眼于肾虚寒湿痹阻，治疗上以温通补益为主，兼强筋健骨、活血祛瘀、通络化痰等，方从乌头汤合干姜苓术汤加味，辨证治疗，收效良好，值得临床深入研究。

[1]陈孝平,汪建平,秦新裕,等.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:753.

[2]王玉琦.身痛逐瘀汤化裁治疗腰椎间盘突出症100例[J].中医药信息,2007(1):67.

[3]王付.甘姜苓术汤方证探索与实践[J].中华中医药杂志,2016(2):535-538.

[4]徐冲,商思阳,刘梅,等.僵蚕化学成分和药理活性的研究进展[J].中国药房,2014(39):3732-3734.

[5]李妍,姚啸生.中西医治疗腰椎间盘突出症研究概况[J].辽宁中医药大学学报,2016(4):231-234.

[6]唐皓,仇湘中,余娜.中药治疗腰椎间盘突出症临床用药规律的聚类分析[J].湖南中医杂志,2014,30(3):12-15.

[7]娄玉钤,娄高峰,娄多峰,等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎,2012,1(1):10-15.

[8]乔根宝,许理忠,邬学群,等.独活寄生汤加减治疗腰椎间盘突出症802例[J].江苏中医药,2004,25(8)：28-29.