苓桂术甘汤治疗乳腺癌术后上肢水肿验案举隅

1.银川市第一人民医院，宁夏 银川 750001;2.宁夏医科大学总医院/宁夏医科大学回医药现代化省部共建教育部重点实验室，宁夏 银川 750001;3.银川市中医院，宁夏 银川 750001

乳腺癌是我国危害女性健康常见的恶性肿瘤，且发病率逐年上升，上肢淋巴水肿是乳腺癌术后的常见并发症之一，可导致患侧上肢和手掌肿胀疼痛、疲劳乏力和功能障碍，甚则患肢残疾，严重影响患者生活质量[1]。西医学认为乳腺癌患者术后水肿是由于术中切除患者淋巴结或放化疗引起淋巴和血液回流障碍而致。此病属中医“水肿”范畴[2]。

1 病因病机

笔者认为乳腺癌患者久病体虚，气血亏虚导致血行不畅，日久生瘀；气虚日久则中阳不足，脾失健运，气化不利，水湿内停而成痰成饮；患者术后机体脉络受损，气血运行不畅，痰湿积聚四肢而发此病。气虚导致血虚血瘀，津液不布；血瘀亦可加重津液停聚，脉络阻滞，导致新血不生；水湿内停阻碍气血运行，加重血瘀血虚，如此恶性往复，病程绵长。不通则痛，故患肢肿胀疼痛；气血亏虚则患者疲劳乏力。本病为本虚标实之证，气虚为本，痰湿、瘀血为标。因肺主行水，为“水之上源”，脾主运化，肾为水脏，故此病与肺、脾、肾密切相关。

2 治法治则

目前上肢淋巴水肿的保守治疗主要分为外治法和内治法两种。已报道的西医常用物理疗法主要包括功能锻炼、向心性按摩、弹力绷带或机械压迫法，此外还有间歇压力泵法、微波烘绑疗法等[2-3]。中医外治法可分为两大类：①针灸推拿治疗：包括温针灸法、刺血拔罐法、艾灸法、电针和复方丹参注射液合用、按摩结合功能锻炼法等；②药物外敷或熏洗：包括香附四子散热敷法、双柏散调糊外敷法、活血通络汤熏洗法、四子散热慰法、芒硝外用法等[4-7]。此类方法操作简便，不良反应少，疗效明显，使乳腺癌患者的生活质量得到了极大提高，被广泛运用于临床。

西医学常用药物包括桑叶注射液、苯吼喃类药物、β- 七叶皂苷纳、复方地司奥明、爱脉朗微粒化、纯化的黄酮提取物等，短期内均有一定疗效，但也多伴随各种毒副作用[5]。中医学治疗本病常根据辨证的不同而选方。各家学者对于本病的认知各有偏解，其治疗思想也各有偏重。临床常用方有偏于活血化瘀通络的血府逐瘀汤，桃红四物汤，偏于益气活血的补阳还五汤，当归芍药散，偏于利水渗湿的五苓散，偏于清热解毒的四妙勇安汤等[2-3]。临床上还有较多自拟方，如自拟通脉活络汤，自拟理气活血汤等，通过中医理论随证加减方药，针对不同患者辨证施治，往往可取得良效[2,5]。

笔者认为采用综合疗法效果更显著，即将内治法与外治法相结合，中医药内服以调理脏腑气机，化痰逐湿，益气活血；中医外治法疏通经络，理气止痛。《素问·至真要大论》指出“诸湿肿满，皆属于脾”，《景岳全书·肿胀》指出“水唯畏土，故其制在脾”。脾为土脏，为制水之脏，因此治疗因以健脾利湿、温阳化饮为主，配合按摩及中药熏洗可明显减轻患肢肿胀感,恢复患肢功能,应用于阳虚水停导致的上肢水肿尤为有效。

3 病案举例

患者何某,54岁,初诊日期2016年11月1日。主诉:双侧乳腺癌术后2年余,右上肢水肿进行性加重2年。病史:患者2008年于本院行双侧浸润性导管癌改良根治术,左侧分期为pT1N0M0 ⅠA期 Luminal B型，右侧分期为pT1N1M0 IIA期 Luminal B型。子宫肌瘤切除术后。术后完成放化疗后,双上肢开始出现水肿,以右侧为重。起病初患肢活动尚可,患者未在意,病情逐渐加重,右侧患肢肿胀,皮纹消失,按之韧有凹陷,局部皮温不高,活动不利,左侧患肢肿胀略轻，遇阴雨天或劳累更加明显。患者面色萎黄,心下逆满，气上冲胸，呃逆、噎嗝频繁，头眩且振振摇，疲倦乏力,畏冷肢寒，纳呆,大便稀塘。舌质淡胖,边有齿痕,舌苔白。右侧脉难取,左侧脉沉细。辨病为水肿，辨证为阳虚水停,治宜温阳化饮，健脾利湿，以苓桂术甘汤为主：茯苓15 g，桂枝15 g，炒白术10 g，炙甘草6 g，加炒麦芽、炒谷芽各30 g以健脾开胃。全方温而不燥，利而不峻，标本兼顾，共奏温阳化饮、健脾利湿之功。外治:此药渣继续泡水熏洗，配合按摩手太阴肺经、手阳明大肠经、手少阳三焦经、手阳明小肠经及肩井、天宗、肩髃、肩髎等穴位，每日1次，每次30 min，平时注意举臂进行功能锻炼，睡眠时使用软枕抬高患肢。嘱患者一周后复诊。

2016年11月8日二诊,患者自诉右上肢肿胀稍缓解,能稍适活动,左上肢肿胀明显缓解，精神好转,呃逆、噎嗝明显减轻，头眩减轻，纳欠佳,大便开始成形,舌淡胖,苔白腻,脉沉细。笔者原方加薏米仁60 g、炒苍术15 g,加大健脾祛湿之功,加赤小豆30 g使湿从小便出。继续使用中药熏洗并按摩及功能锻炼。嘱其两周后再复诊。

2016年11月15日三诊,患者上肢水肿消退一半,按之稍韧,右上肢可做一些简单活动，左上肢肿胀消退，自诉偶感疲劳乏力，胃纳好转,小便频，大便可。舌淡,苔薄白,脉细。考虑患者疲劳乏力，笔者在原方中加炙黄芪30 g以扶正祛邪，补气兼以推动水液输布。嘱患者继续中医熏洗并功能锻炼，两周后复诊。

2016年11月29日四诊,患者右上肢水肿基本褪至上臂,曲伸自如,皮色皮温正常。纳眠可,二便调。舌淡红,苔薄白,脉弦细。予中药上方继服以巩固。其后每诊又稍加减,继续中药熏洗并按摩,每次30 min。于2016年12月底停药,嘱注意休息,避免过劳,双上肢避免负重,经常循经按摩及功能锻炼，睡眠时抬高患肢。后随访月余病情控制稳定,双上肢水肿未见反复。

按语：该患者久病体虚，导致温煦失职，中阳不足，脾失健运，气血运行不畅，津液失于运化，水湿内停；因术中损伤经络，脉络不通，水湿不运，瘀于局部，则生水肿。水湿内停而为痰为饮，痰饮随气升降，无处不到，停于胸胁则见胸胁支满；阻滞中焦则气机不畅，清阳不升，呃逆噎嗝，头晕目眩。水湿属阴，得阳乃化；又脾主运化水湿，脾气得以健运则水湿不生。《诸病源候论》云：“经脉所行，皆起于手足，虚劳则血气衰损，不能温其四肢…… 四肢为诸阳之末，得阳气而温”。《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之”。仲景苓桂术甘汤篇云：“治伤寒吐下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。发汗则动经，身为振振摇者，服此汤。又治停痰寒饮，中虚冷泻等证”。故笔者以中阳不足痰饮病之代表方苓桂术甘汤为主治疗此病。方中重用甘淡之茯苓为君，健脾利水，渗湿化饮，既能消除已聚之痰饮，又善平饮邪之上逆；桂枝为臣，功能温阳化气，平冲降逆；白术为佐以健脾燥湿；甘草合桂枝以辛甘化阳，襄助温补中阳之力，合白术益气健脾，崇土以制水，另可调和诸药为使。四诊时以苓桂术甘汤为主温阳化饮，以黄芪、苍术、薏米仁为臣健脾燥湿，加赤小豆以使邪从小便出。此种以经方为主，配伍少量药物的方法，达到温阳化饮、健脾利湿的功效，值得临床推广。

[1]韩小燕,石岳. 石岳治疗乳腺癌术后淋巴水肿经验撷要[J]. 中国民间疗法, 2016(7): 14-15.

[2]宋永蕾. 乳腺癌术后上肢淋巴水肿的治疗[J]. 世界最新医学信息文摘, 2016,16(36): 192, 195.

[3]余小勇. 四妙丸加减防治乳腺癌术后上肢淋巴水肿的临床研究[D]. 南京中医药大学, 2013.

[4]胡丹. 乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的发病原因及治疗现况[J]. 中医药临床杂志, 2013(6): 558-559.

[5]崔梦迪. 香附四子散热熨治疗乳腺癌术后上肢水肿的临床研究[D]. 北京中医药学, 2014.

[6]张桂英,刘鸿泽. 温阳益气法治疗乳腺癌术后患侧上肢水肿的疗效观察[J]. 内蒙古中医药, 2013(11): 27.

[7]裴晓华,张双强. 中医外治法—治疗乳腺癌术后上肢水肿和功能障碍[J]. 家庭中医药, 2015(3): 21-23.