针灸治疗脑卒中后假性延髓麻痹临床研究进展*

杨圣洁 王 彤 卢 岩

（山东中医药大学，山东 济南 250355）

假性延髓麻痹，亦称假性球麻痹，为脑卒中后并发症之一，系以双侧皮质脑干束损伤为主的双侧上运动神经元病损所致。临床主要表现为吞咽困难、构音障碍、下颌反射亢进、强哭强笑等［1］，易引起电解质紊乱、营养不良、吸入性肺炎等疾病，重者可危及生命［2］。目前西医对本病尚无满意的治疗方法。近年来临床采用针灸治疗本病取得了良好疗效，已积累大量病例。现将近5年来脑卒中后假性延髓麻痹的针灸治疗概况综述如下。

1 针灸疗法

1.1 针刺方法

共纳入文献27篇，主要涉及的针刺方法有体针、项针、舌针、电针、芒针、头针等。大部分研究均采用两种及两种以上疗法综合治疗，常规基础药物和吞咽康复训练为治疗本病的常用辅助手段。以下将各种针刺方法分开展述。

1.1.1 体针 采用体针治疗脑卒中后假性延髓麻痹，多以局部取穴为主，循经取穴为辅，常用穴位包括风池、完骨、天柱、翳风、廉泉、金津、玉液等，取穴相对统一，相比而言医家更加注重对不同针刺手法的选择。例如吴艺玲等将90例患者随机分为对照组、普针组和治疗组各30例，均予以常规药物治疗和吞咽康复训练。在此基础上，普针组另行常规针刺，治疗组采用互动式针刺法，取穴廉泉、夹廉泉、额中线。3周、6周后分别统计疗效，结果3组患者吞咽功能均有改善，以普针组和治疗组更为明显，且随治疗时间延长治疗组疗效更佳［3］。郑法文等在神经科溶栓、抗凝等基础上，取双侧：廉泉、会厌、百会、率谷、完骨、照海、列缺、阴陵泉穴，分别给予朱琏针刺兴奋法刺激和电针疏密波刺激形成对照，结果10个疗程后，朱琏组与电针组总有效率分别为96.7%、83.3%［4］。杜国英在常规治疗基础上，取穴风池、完骨、天柱、廉泉、金津、玉液针刺治疗，6个疗程后总有效率为96.0%，明显优于单纯常规治疗［5］。刘悦等在康复训练和常规治疗基础上，取廉泉、翳风、风池、哑门穴，分别采用苍龟探穴法和提插捻转法各治疗患者30例，结果治疗2周后，苍龟探穴组在吞咽及构音障碍改善方面均优于后者［6］。张惠利等取风池（双）、治呛 1（风池下 1.5 寸）、风府、廉泉、颈百劳（双）、通里、三阴交、内关，配合辨证取穴及咽后壁点刺法治疗本病89例，2个疗程后患者症状明显改善，且疗效优于项针加咽后壁点刺组［7］。

1.1.2 项针 项针治疗本病临床应用广泛，常用穴位有风池、完骨、翳明、吞咽、廉泉、治呛、供血、发音等。通过刺激以上腧穴可调节吞咽、迷走等神经的功能，临床疗效确切。方君辉等采用深刺廉泉穴配合项十针 （天柱、风池、完骨、翳风、供血，均取双侧）治疗卒中后假性球麻痹71例，治疗30 d后，总有效率为91.5%，明显优于传统针刺组的70.0%［8］。楚佳梅等将100例患者随机分为两组各50例，对照组予以吞咽功能训练和神经营养等基础药物治疗，观察组在此基础上采用“高氏项针”，取穴风池、翳明、廉泉、外金津玉液、供血、发音、治呛、吞咽进行治疗。每日1次，8周后，观察组总有效率为91.7%，明显优于对照组75.5%［9］。孙远征等采用于氏项针（双侧风池穴及其左右1 cm处各取一穴）、于氏头针（主穴：顶前区、顶区；配穴：额区、舌中穴、廉泉）和常规体针治疗脑梗死后假性延髓麻痹患者30例，对照组则仅予以于氏头针、常规体针治疗。结果2个疗程后，治疗组吞咽功能总有效率为96.67%，明显高于对照组的73.33%［10］。徐飞等则以基础治疗加吞咽康复训练为对照，在此基础上加用项针（取穴：风池、翳明、吞咽、治呛、供血、发音、廉泉、金津玉液）针刺，结果治疗4周后，两组60例患者吞咽功能分级与治疗前比较均有改善，且项针组改善程度显著优于对照组［11］。

1.1.3 舌针 采用舌针治疗本病取穴部位相对固定，以局部取穴为主。因脏腑、经络系统多直接或间接与舌咽部相关联，且本病常见的构音、吞咽障碍等表现又与舌咽部关系密切，故采用舌针可通调多个脏腑、经脉的气血阴阳，整体与局部结合，疗效显著。邓永政等将60例中风后假性球麻痹患者随机分成对照组和观察组，各30例，均采用舌三针（上廉泉穴及上廉泉穴左右各0.8寸）普通针刺30 min，观察组在此基础上配合生物电刺激20 min，疗程均为10 d，结果两组患者吞咽功能均有明显改善，且观察组疗效优于对照组［12］。陈艳华亦采用舌三针治疗本病54例，并设立对照组给予低频电刺激治疗，两组均辅以吞咽功能康复训练。结果：舌三针组有效率为98.18%，优于对照组的80.0%［13］。张昆等取翳风、风池、风府“三风穴”结合舌三针治疗本病30例，亦取得显著疗效［14］。曹铁民等对30例患者采用舌下针配合常规治疗，针刺时在舌系带两侧各0.5 cm处，左右各取2～3穴，快速点刺进针，向舌根方向深刺2～2.5 寸。结果两个疗程后总有效率 93.30%［15］。刘波等将64例患者随机分为两组，对照组32例予常规药物治疗和吞咽功能康复训练，治疗组在此基础上针刺颈项舌下9针，取穴风池（双）、翳风（双）、金津、玉液、上廉泉（廉泉穴上1寸）、上夹廉泉（夹廉泉上1寸）穴，治疗3周后总有效率为93.75%，明显优于对照组的 75.00%［16］。

1.1.4 电针 针刺得气后，加用电针可进一步增强其刺激作用，假性延髓麻痹为脑卒中常见后遗症，临床采用电针治疗时多接用2Hz断续波，疗效优于单纯针刺。佘瑞平等将72例延髓麻痹患者随机分为两组，各36例。颈枕组针刺颈1至颈4穴、枕1至枕4穴，经穴组针刺廉泉、合谷、通里、扶突等穴，两组均加用电针断续波，留针30 min。每日1次，治疗4周后，两组语言和吞咽功能均显著改善，且颈枕组优于经穴组［17］。杨春光等采用电针、头针及吞咽训练综合治疗本病40例，并以单纯吞咽训练组为对照，结果治疗4周后，两组吞咽功能较治疗前均有改善，且治疗组疗效优于对照组［18］。

1.1.5 芒针 采用芒针治疗本病取穴以天突、廉泉、风池、足三里透三阴交为主，因芒针系“九针”之长针发展而来，具有针长刺深的优势，可循经透刺，一针多穴，且深刺直达病所，得气迅速，疗效显著。朱原等将71例延髓麻痹吞咽障碍患者随机分为两组，均予以醒脑开窍针法针刺水沟、内关、三阴交等穴，芒针组（36例）在此基础上采用芒针针刺天突穴，常规组（35例）则采用常规手法针刺天突穴。两组均每日1次，共治疗4周，结果芒针组总有效率为97.2%，常规组总有效率77.1%［19］。冯明磊等采用芒针针刺风池（双）、廉泉穴，辅以常规毫针针刺治疗假性延髓麻痹1例，每周3次，治疗14次后患者吞咽功能基本恢复，疗效显著［20］。陈幸生等将120例患者随机分为两组，治疗组采用深刺风府配合芒针透刺治疗，透刺选穴：天突、足三里透三阴交、廉泉；对照组行以常规针刺。治疗2个疗程后，结果治疗组有效率为95%，优于对照组的83.3%［21］。

1.1.6 其他针刺疗法 马培锋等在常规治疗基础上采用“阿呛穴”速刺法治疗脑卒中后假性延髓麻痹40例，针刺时直刺此穴8～12 mm，患者出现咳嗽，立即出针。每日1次，治疗20次后痊愈率为80.0%，优于常规针刺廉泉穴组的55.0%［22］。梁慧等则采用传统针刺加腹针治疗本病，腹针取穴：中脘、下脘、气海、关元、建里、滑肉门（双）。针刺主穴：廉泉、风池、风府、哑门、通里、金津、玉液、咽后壁点刺。结果治疗4周后，患者吞咽和构音障碍明显改善，优于单纯传统针刺组［23］。王兰兰以火针针刺聚泉、廉泉穴配合毫针刺风池、完骨、通里、金津、玉液治疗本病30例，总有效率86.67%，优于单纯毫针针刺组的66.67%［24］。龚晓强等采用倒马针法（主穴为健侧灵骨、大白；辅穴为人迎、风池、三阴交、合谷）治疗本病患者40例，同时设立空白组和传统针刺组各40例，均10 d为1个疗程，2个疗程后，结果治疗组总有效率优于传统针刺组及空白组［25］。林海等以针刀治疗慢性软组织损伤理论为指导，选取颈部针刺点，对颈肌针刺疏通，每日1次，治疗10次后，总有效率 91.1%［26］。

1.1.7 针药并用 针药并用是临床医家提高疗效的重要手段，纵观临床相关研究报道，多认为本病病机为肝肾不足或中气不足而致清窍失养，痰浊、瘀血等瘀结痹阻。故治疗多以药之效补虚、活血、化痰，以针之效通络、开窍、逐瘀。张宝昌等将150例脑血管意外假性球麻痹患者随机分为两组各75例，治疗组予自拟加味止痉散（全蝎、当归、桃仁、白芍、僵蚕各10g，蜈蚣3条，生地黄、黄芪各15 g）配合口针疗法，对照组予脑复康。结果：3个疗程后，治疗组总有效率为96%，优于对照组的81.33%［27］。李济田对68例假性球麻痹患者采用地黄饮子联合舌三针治疗，并辅以吞咽康复训练，连续治疗45d后，临床总有效率为85.3%［28］。甘健对23例脑卒中假性球麻痹患者予以补中益气汤合针灸治疗（取穴：三阴交、风池、照海、通里、百会、廉泉、完骨），同时设立对照组23例予以常规舌训练。结果：2个疗程后，治疗组有效率为82.60%，对照组有效率47.80%［29］。

1.2 针刺频次

针刺频次是影响针刺疗效的重要因素之一，在所选27篇文献中，针刺频次每日2次者1篇，每周3次者1篇，未做说明者2篇，其余23篇均为每日1次。但张莉等通过对60例患者的临床对照研究发现，采用以项针为主的针刺疗法治疗缺血性中风后假性延髓麻痹，在选穴、操作、疗程均相同的条件下，每日针刺2次，患者在吞咽功能分级、言语功能分级方面均优于每日针刺1次，即每日针刺2次临床疗效更佳［30］。因上述实验样本数量较小，且目前就该病在针刺频次方面临床研究较少，缺乏有力的文献支撑，故还需进一步深入研究。

1.3 针刺介入时间

针刺治疗脑卒中后遗症疗效显著，已被临床广泛认可应用。但在综合方案中，对针刺的介入时间仍尚未达成共识，主要就“越早针刺治疗效果越好”和“太早针刺不利安全”存在争议［31］。延髓麻痹作为脑卒中重要后遗症，在针刺介入时机方面，刘勇等研究发现，对发病1个月内、发病2～6个月、发病6个月以上的患者，分别采用项针结合咽针速刺进行治疗，结果3个疗程后，发病1个月内的患者在吞咽功能、椎-基底动脉血流的改善方面明显优于后两组患者，即越早介入针刺治疗疗效越好，疗效与针刺介入时机有相关性［32］。但同样存在样本数量小、相关研究缺乏等问题，需更深入研究以得出共识。

2 疗效判定

27篇文献中，18篇以吞咽功能评定疗效，9篇以吞咽与构音障碍两者共同评定。在吞咽功能评定方面，14篇疗效评价参照洼田饮水试验，4篇为洼田饮水试验分别与藤岛一郎吞咽疗效评价标准、荧光透视吞咽检查评分 （VFSS）、《假性球麻痹患者各项指标评价标准》、自拟吞咽困难评价标准相结合，2篇参考洼田吞咽能力评定法，2篇自拟评定标准，2篇未作说明，1篇参考《摄食一吞咽障碍的康复训练》，1篇参考《临床疾病诊断依据治愈好转标准》，1篇参照尚克中等主编的《吞咽障碍诊疗学》。在构音障碍评定方面，3篇参照改良的Frenchay构音障碍评价法，3篇自拟语言功能评分标准，2篇未作说明，1篇参照大西幸子言语功能状态分级评定。

目前国际上尚无公认的假性延髓麻痹疗效评定标准，由以上文献亦可见，虽然洼田饮水试验在吞咽功能评定中相对较为常用，但相关研究仍处于疗效判定标准尚未统一的困镜，一定程度上削弱了针灸疗效评估的可靠性及各种针刺方法间的横向可比性。如何制定统一客观的疗效评定标准值得进一步深思研究。

3 结 语

脑卒中后假性延髓麻痹，可归属于中医学“中风”“喑痱”“喉痹”“类噎隔”等范畴［33］。 近年来针灸治疗本病取得了良好疗效，所纳入文献总有效率为80.0%～98.18%。诸多研究表明，针灸治疗本病方法多样，疗效显著，安全经济且便捷，与西医相比具有一定优势。但在目前临床研究中亦存在一定不足，如1）临床研究设计虽已普遍设立随机对照，但仍存在样本数量偏小，缺乏规模的多中心、大样本研究等问题；2）对脑卒中后假性延髓麻痹目前临床缺乏客观、标准、统一的诊断标准和疗效评定标准，针灸疗效评估的可靠性以及各种疗法间的横向可比性有待提高；3）对针刺治疗本病的针刺频次、针刺介入时间等还有待大样本的临床研究考证；4）对其作用机理研究尚浅，多数研究仅停留于疗效评价层面。在今后的研究中，应规范研究设计，以多中心、大样本、随机双盲对照为设计原则，并在临床的逐步深入研究中，形成统一、科学的诊断与疗效评价标准；同时还应注重对影响本病针灸疗效的各个因素以及针灸作用的机理进行研究，以更好地提高临床疗效。

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