肿瘤专科医院静脉用药调配中心药师精准化服务临床

李佳勋 李 丽 杨东艳 张红银 王娟娟 赵 晨 宋 薇 朱贵荣

（昆明医科大学第三附属医院 云南省肿瘤医院 静脉用药调配中心，云南 昆明 650118）

“PIVAS精准服务临床计划”，希望“引领一个PIVAS新时代”。“PIVAS精准服务临床计划”原则为“精确、准时、共享、个体化”。该计划是指：PIVAS针对患者、护士、医师、提供精准化药事服务，结合服务的每一个群体特点制定出相应的药事服务计划，从而真正发挥PIVAS对于患者、护士、医师的价值。

“PIVAS精准服务临床计划”项目的短期目标为：结合各临床医师、护士实际临床工作特点，制定出适合各临床科室药物配置、成品输液配送时间。实现PIVAS与临床科室的无缝对接，提高PIVAS工作效率。长期目标则是结合患者的实际特点，联合医师、护士针对患者制定出个体化输液方案，PIVAS将按照个体化输液方案进行成品输液的调配，从而优化化疗药物和辅助用药的使用，实现患者用药的安全性、有效性、经济性，减少患者不良反应的发生。从根本上体现出PIVAS的真正价值。

1 PIVAS药师服务临床医师

1.1 PIVAS临床药师参与医师临床查房：建立PIVAS临床药师查房模式，根本目的在于搭建医师与PIVAS药师的桥梁，为下一步个体化输液方案的制定打下良好的基础。PIVAS药师每天早晨参与临床科室的查房、早交班及病例讨论，了解患者的病情进展、治疗方案。以及向医师提供PIVAS药物相关知识、协助制定药物治疗方案。并向临床医师介绍PIVAS具体工作模式，以及药品供应信息，方便医师结合自身工作时间开具医嘱。另外PIVAS临床药师及时将医师开具医嘱时间、习惯及时反馈至PIVAS，PIVAS结合实际工作适当修改工作模式，极大的降低PIVAS药师与因临床医师修改医嘱、随意提交退药医嘱产生的矛盾。

1.2 医嘱审核：PIVAS药师负责对全院长期、临时的医嘱进行审核，审核依据主要为药品说明书、国家卫计委制定的诊疗规范、国际认可的权威指南。肿瘤患者治疗存在诸多的特殊性，因病情需要超说明书用药情况时有发生，因此PIVAS建立循证药学组，负责审核医师提供至PIVAS证据，极大的提升了PIVAS的灵活性、专业性。PIVAS将对每月审核的不合理医嘱按照科室、病区、药品种类、开方医师分析，结合特点针对性的向医师或者科室提出合理用药建议。一定程度上杜绝了不合理用药现象的发生。

1.3 收集不良反应。收集药品不良反应（adverse drug reaction，ADR）：收集整理查房时遇到的一些特殊症状，首先结合自身专业知识分析该特殊症状是否与药物有关，其次医师讨论该特殊症状可能发生的原因，对于可能是因药物导致的所产生的不良反应的患者应该建立重点查房，并做好随访记录，以便进行药物不良反应的上报工作。若发生严重不良反应的患者，应及时与患者做好用药交代。

2 PIVAS药师服务临床护士

2.1 建立驻护士站PIVAS药师制：PIVAS用药中、用药后药事服务都需要药师的参与。PIVAS用药中服务一般指：成品输液的储存、特殊药品滴速要求、药物输注顺序、以及对于细胞毒类药物、中成药注射剂等特殊药物前后是否需要特殊处理。用药后服务一般指：提供用药指导，提前规避输注某些特殊药物后会产生的不良反应，例如输注左氧氟沙星注射液后，患者应避免阳光直晒。众所周知，护士的临床工作琐碎而繁琐，无法很好的完成用药中、用药后服务，一定程度上给患者安全用药带来一定的安全隐患，因此PIVAS药师进驻护士站显得尤为重要。

PIVAS药师进驻护士站，可以充分了解护士针对患者输注顺序、输注时间。与护士沟通协调后制定出适合科室成品输液配送时间、配送批次。这样充分保障了成品输液现配现用原则，保证成品输液安全。PIVAS可以根据各科室输液时间，充分调整输液批次，合理分配工作强度，降低工作压力。

2.2 加强护士合理用药培训：PIVAS护士站药师，定期与病区护士长联系，开展护士合理用药培训。培训内容包括：特殊药品配置方法、药品滴注时间、配伍禁忌、成品输液储藏、特殊药品输注前后处理、细胞毒类药物最佳输注时间等。

2.3 PIVAS药师与护士共同制定批次

2.3.1 普通药及抗生素类：按照不同药理作用合理安排药物批次，例如止吐药、抗生素类均为优先配置一批，抗生素类药品配置要求现配现用，因此对于BID、q8h等批次的抗生素均采取只配置一组其余批次均为打包处理。

2.3.2 抗肿瘤药物批次设定：抗肿瘤药物在不同时间阶段上存在着明显的药效与不良反应差异。如5-FU在04：00代谢酶活性较高可耐受较高剂量而毒性较低；治疗非霍奇金淋巴肿瘤中MTX在06：00给药毒性最大，24：00给药毒性最小，但在给药药效也最小。植物类化疗药物长春瑞宾（NVB）、依托泊苷（VP-16）、多西紫杉醇也具有时间药理学的特点。铂类化疗药物在下午及傍晚给药最为安全有效，卡铂的流速峰值定在16：00有较好疗效和较低毒性，因为肾脏对铂的排泄在傍晚达到峰值[1-2]。因此PIVAS药师应该结合PIVAS实际工作合理调整化疗药物批次以及配送时间。

3 PIVAS药师服务患者

3.1 服务重点患者：临床上所指的重点患者一般为高龄老人、儿童、发生或疑似发生不良反应的患者、化疗患者，如首次化疗患者由于对化疗方案与其产生的不良反应没有系统了解，加之对化疗有危害的固有思想，从而导致患者对化疗产生恐惧心理，因此药师对于特殊患者进行用药宣讲，其目的是消除其顾虑，告知患者可能出现的不良反应及相应的处理措施。对于开始下一周期化疗的患者。

3.2 制定个体化输液方案：静脉输液的顺序、时间、速度等因素直接影响到患者的疗效和安全[3-5]，制订个体化静脉输液方案首先要根据患者病情以及心肺脑肾等脏器功能的情况而制定，同时还需根据药物的不同特性，在综合考虑后才能让个体化输液方案得到良好结果。因此PIVAS药师根据本组输液患者的具体情况制定个体化输液方案[3]。具体步骤为：先确定输液顺序，如血容量已充足但血压偏低应先输胶体液，感染较重者应先输抗菌药等；确定各组液体的输液速度，如肾功能减退的患者，对药物的排泄能力降低，半衰期延长，若按常规给药，易致蓄积中毒，故对主要经肾排泄的药物，当肾功能减退时，应及时调整剂量或给药间隔时间[6-7]。根据药物的特性合理设定输液速度，例如硝普钠治疗心力衰竭，如果滴速过快，易引起血压下降使患者晕厥，滴速过慢或者滴注不畅会加重心力衰竭，使病情恶化[8]。同时，药师还要注意药物的配伍禁忌，对于中药。细胞毒类药物需特别注意。具体输液由护士具体实施，PIVAS药师负责检查指导。

4 讨 论

“PIVAS精准服务临床计划”是对PIVAS药学服务的革命性转变，随着个体化精准医疗时代的来临，对药学服务提出了更高的要求。目前，将用药前服务、延伸至药中、用药后服务已经成为PIVAS为为临床提供精准药学服务主要手段。利用“PIVAS精准服务临床计划”体现PIVAS用药前、用药中、用药后药学服务，体现了药学服务在临床诊疗中发挥的重要作用。

精准医疗时代的来临给PIVAS的未来发展带来了机遇与挑战，PIVAS药师们必须具备全科知识技能，从而促使药师工作模式的转变。借助于PIVAS精准服务工作模式，将药事服务延伸至临床，为医师、患者、护士提供专业的药事服务，已经成为未来PIVAS转型的趋势，但“PIVAS精准服务临床计划”尚处于实验阶段，还需所有的PIVAS药师共同努力。