郑进教授治疗小儿咳嗽学术经验探微

云南中医学院，云南 昆明 650500

郑进教授是第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医和民族医教学、临床30余年，擅长治疗儿科疾病和心血管疾病。咳嗽是儿科常见的疾病，导师在治疗此疾病方面颇有建树，无论小儿新、久咳嗽，每每两、三剂就能取得很好的临床疗效，现总结导师治疗小儿咳嗽的学术经验，以飨同道。

1 顾护脾胃

小儿初生，生长发育迅速，需要后天水谷精微不断充实，而脾胃功能尚未完善，故脾常不足，明代名医万全云“脾司土气，儿之初生，所饮食者乳耳。水谷未入，脾未用事，其气尚弱，故不足。不足者，乃谷气之自然不足也”[1]。因此，顾护脾胃是治疗小儿疾病包括咳嗽之首要。

1.1 清热除湿 郑进教授认为，小儿咳嗽，特别是久咳，大多中焦有积热，因为小儿脾胃功能尚弱，易因乳食、积热等致脾失健运，饮食积滞，酿湿生痰化火，犯肺而致咳嗽，甚或日久不愈，临床常用黄芩、薏苡仁等清上、中焦之湿热。

1.2 健脾消食 小儿脾脏较弱，本易因饮食伤及脾胃，加上疾病和服用药物，更易伤及脾胃，导致纳差、不思饮食等，应少佐一些健脾消食之品，如焦三仙、鸡内金等。

1.3 益气扶正 小儿为纯阳之体，在感受外邪之后，容易入里化热，临床上常会用寒凉的药物清热化痰，易致脾虚，伤及保护幼体之正气，应加用顾护脾胃之药，此即“祛邪不伤正”；“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，针对因贪吃寒凉之品或过用寒凉的药物致使脾虚久咳、痰留，应通过健脾益气的方法以健脾祛湿、培土生金，以扶则正气，祛邪外出，达到咳止、痰消，疾病自愈的目的。常用药物有人参、太子参、党参、黄芪、茯苓、白术、大枣等，代表方为四君子汤。

2 疏肝平肝

北宋医家钱乙认为小儿“肝常有余”，《育婴家秘·五脏证治法总论篇》云：“肝属木，旺于春，春得少阳之气，万物之所以发生者也，儿之初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气方长而未已，故曰肝有余，有余者，乃阳自然有余也”。因此，小儿感邪之后易化热化火，导致肝旺脾虚犯肺，常用疏肝、泻肝、平肝之品，以疏风、解郁、健脾、肃肺，常用药物柴胡、薄荷、僵蚕、蝉蜕、钩藤等，代表方四逆散。

3 宣肺理气

3.1 宣肺降气 肺为娇脏，易为邪伤，主气之宣发、肃降。郑进教授认为，小儿外感咳嗽多以肺气失宣为主为先，肺失肃降为辅为后，治疗主张宣降结合，强调“见咳莫止咳，宣肺治为先”[2]。常用药对有麻黄和杏仁，桔梗和前胡、紫菀等，常用方剂有止嗽散、麻杏石甘汤、桑菊饮、银翘散等。

3.2 理气祛痰 “痰”是咳嗽常见的病理产物，加上小儿幼小，不会咯痰，致使祛痰成为治疗小儿咳嗽的难点。“治痰先行气，气行则痰消”，祛痰之关键就在于理气，用理气祛痰之品，使气顺痰消，代表药物枳壳、陈皮、瓜蒌壳、厚朴、莱菔子等。同时，临床还会根据病情采用清热化痰(如南星、前胡、浙贝母等)、甘温除痰(如干姜、法夏等)、健脾运痰(茯苓、白术等)之法。

3.3 通窍利咽 “肺开窍于鼻”，鼻为肺系之外窍，鼻窍通，则肺气呼吸吐纳自如。反之，则肺气不利而咳嗽；咽喉为连接口腔和肺胃的通道，也是外邪侵袭的首要门户，若外邪侵袭，开合失司，肺气失宣，则引发咳嗽。故某些小儿咳嗽用止咳化痰的药物往往不能奏效，殊不知是因鼻窍不通、咽喉不利之故。特别是小儿夜咳，鼻窍不通，常张口呼吸，导致咽干、咽喉不利，咳嗽更重。因此，导师常佐以白芷、细辛、苍耳子、辛夷花等宣通鼻窍，佐以玄参、牛蒡子、蝉蜕、射干等清利咽喉。

4 因地制宜

4.1 常用生津润燥之品 云南地处云贵高原，燥证一年四季皆可见，并非只有秋季有，且以春燥为突出[3]，加上小儿生长发育迅速，体热、汗多，以致津液不足。因此，导师根据云南气候特点和小儿生理特点，常会佐以一些养阴生津润燥之品，如沙参、麦冬等。

4.2 善用民族药 云南地处边疆，少数民族众多，有着丰富的民族医药资源，而且导师长期从事民族医药研究，在临床也常会根据病情选用民族药。在儿科疾病中，应用最具代表性的就是兰花参。《滇南本草》云：“兰花参，味甘、微苦，性平。入心、脾二经。补虚损，止自汗、盗汗，除虚热”；《中华本草》载，兰花参有“益气健脾、止咳祛痰、止血。”导师常用兰花参顾护脾胃，并用于脾虚引起的咳嗽。

5 病案举例

5.1 病案1 患儿，6岁，咳嗽10余天，反复发作，有痰，咽红，咽痛，口微干，胸闷，厌食，舌红，苔薄白。辨证：肝郁脾虚，治则：疏肝健脾，润肺止咳。方用四逆散和止嗽散加减：柴胡6 g，杭芍6 g，枳壳6 g，兰花参10 g，炒黄芩6 g，桔梗6 g，前胡6 g，浙贝母6 g，百部6 g，杏仁6 g，射干6 g，五味子6 g，牛蒡子6 g，鱼腥草6 g，南沙参10 g，荆芥6 g，枇杷叶6 g，甘草3 g。3剂。3剂后明显好转。

按语:小儿感受风热之邪，热毒蕴结于咽喉，而见咽红、咽痛；风热之邪侵袭肺卫，导致肺气失宣，煎津为痰，而见咳嗽、咯痰；反复不愈，入里侵袭少阳经脉，加上小儿“肝常有余、脾常不足”，导致少阳肝经枢机不利，侵犯脾胃，痰湿内生，而见胸闷、厌食，口微干。方用柴胡、杭芍平肝疏肝，调达肝气而不伤阴血，也可防止肝旺乘脾；枳壳理气宽中，化痰消食，与柴胡一升一降，条畅气机；兰花参健脾扶正，顾护脾胃；黄芩清泄中、上焦之热；桔梗、前胡、浙贝母、百部、杏仁、枇杷叶，清热化痰、宣肺止咳；五味子敛肺止咳，散中有收；荆芥疏风解在表之邪，射干、牛蒡子，凉血利咽；南沙参滋阴润肺，诸药合用共奏疏肝健脾、宣肺止咳之效。

5.2 病案2 患儿，5岁，咳嗽1月余，晚上加重，甚会咳醒，有痰，腹痛，大便偏稀，咽部不红，舌嫩腻，色淡。曾到西医院就诊，听诊肺部无啰音，实验室检查示支原体感染。辨证：肺脾气虚。治则：补益肺气，健脾运痰。方用止嗽散和四君子汤加减：桔梗6 g，前胡6 g，紫菀6 g，浙贝母6 g，百部6 g，杏仁6 g，麻黄6 g，细辛3 g，五味子6 g，桂枝6 g，法半夏6 g，干姜6 g，防风6 g，黄芪12 g，茯苓10 g，白术8 g，枳壳6 g，厚朴6 g，瓜蒌壳6 g，党参8 g，太子参10 g，枇杷叶6 g，甘草3 g。3剂。注意禁食寒凉的药物。3剂后咳嗽明显好转，晚上基本不咳嗽，大便正常。

按语：小儿“脾肺常不足”，加上患者咳嗽日久，食寒凉之品，导致寒痰滞留，肺气宣降失司，肺脾气虚。方用桔梗、前胡、紫菀、浙贝母、百部、杏仁、麻黄、枇杷叶宣降肺气；细辛宣通鼻窍，保证肺气通畅；五味子敛肺止咳，防止麻黄、桔梗等宣散太过；法夏、干姜温化寒痰；枳壳、瓜蒌壳、厚朴理气化痰，气行则痰消；黄芪、茯苓、白术、党参、太子参，补益肺脾，杜绝生痰之源，达到培土生金的目的。诸药合用共奏补益肺气，健脾运痰之功。

6 小结

经过30多年临床实践，结合小儿“肝常有余、肺脾常不足”的生理特点和云南特有的地理环境特点，郑进教授总结出了护脾、疏肝、宣肺、因地制宜的治疗小儿咳嗽学术经验，值得临床推广。