X线检查

吴钟琪

作者单位：410013 长沙，中南大学湘雅医学院

自从1895年德国物理学家伦琴发现X线后，开创了放射诊断学的新纪元。20世纪50年代以来相继出现了B超、γ闪烁照相、数字减影血管造影(DSA)、电子计算机体层摄影(CT)、磁共振成像(MRI)、发射电子计算机体层摄影(ECT)以及数字X线成像(DR)等新一代成像技术。本文对X线检查方法、基本操作等进行介绍，旨在提高基层医疗卫生人员X线检查的技能水平。

1 X线检查方法

1.1 X线透视

1.1.1 原理 X线通过人体后，在荧光屏上形成明暗不同的荧光影像，称为透视，亦称荧光透视。荧光屏上的亮度较弱，故透视需在暗室中进行。如应用影像增强器，可显著提高图像的亮度，故能在亮室内从电视屏上进行透视检查。

1.1.2 优缺点 透视的优点是设备简单，操作方便，可任意转动患者进行多轴透视，并可观察器官的活动功能，而且费用低廉，可立即得到检查结果。其缺点是影像的对比度差，对细小病变和厚实部位例如颅骨、脊椎等的观察困难，且不能留下客观性记录。

1.1.3 适用范围 ①胸部的自然对比好，胸部透视应用最广泛。②腹部透视适用于急腹症，较大的结石或钙化、金属异物、避孕环以及胃肠造影透视等。③骨折整复和异物摘取。④各种插管和介入性治疗操作。

1.1.4 注意事项 ①掌握透视的适应证和限度，做到目的性明确，有的放矢。②提供有关的病史资料，特别是以往X线检查情况，供诊断时参考。③早孕妇女、婴幼儿应尽量避免盆腔和性腺区透视。

1.2 X线摄影

1.2.1 原理 普通X线摄影又称平片检查，即X线透过人体后，投影于胶片上，产生潜影，经过显影、定影及冲洗手续后，在胶片上产生不同灰度的黑白影像。

1.2.2 优缺点 照片的优点是对比度好，成像清晰，细微病灶或厚实部位显影清楚，并留有客观记录供复查对比和会诊讨论用。缺点是操作较复杂，不便于观察器官的活动功能。

1.2.3 适用范围 应用广泛，包括四肢、脊椎、骨盆、颅骨、胸部和腹部等。腹部照片因缺乏自然对比，限于急腹症及结石、钙化等观察。

1.2.4 注意事项 ①认真填写照片申请单，包括简要病史、检查部位和目的要求等，供投照和X线诊断时参考。复查照片应提供老照片号码或照片，以利对比。急诊照片标准掌握要适度。②危重病人应做适当处理，待病情平稳后，再进行摄片检查。③做好必要的照片前准备，如镇静、清洁灌肠等。

1.3 造影检查

1.3.1 原理 造影检查系人为地将对比剂引入器官内或其周围，造成人工的对比影像。对比检查可使平片或体层摄影不能显示的组织和器官对比显影，因而扩大了X线检查的应用范围。对比剂可分为两大类：高密度或阳性对比剂和低密度或阴性对比剂。

1.3.1.1 阳性对比剂 有钡剂和碘剂。钡剂用于胃肠道检查，钡胶浆用于支气管造影。碘剂的种类繁多：①无机碘制剂，如碘化钠溶液可用于逆行尿路造影、“T”管胆管造影、膀胱和尿道造影等。②有机碘制剂，口服或血管内注射后，可使分泌脏器管道显影。也可采取直接穿刺或导管法将对比剂引入脏器内及其周围。非离子型对比剂如碘海醇、优维显等，其神经毒性很低，可用于神经系统的造影检查。③碘油类，有碘化油用于支气管、瘘管、子宫和输卵管造影，碘苯脂适用于脑室和椎管造影。

1.3.1.2 阴性对比剂 阴性对比剂有空气、氧气、二氧化碳等，可用于脑室、关节囊、胸腹腔等造影。使用时应防止气体栓塞。

1.3.2 优缺点 造影检查可使许多自然对比缺乏、平片上不能显影的组织器官显影，且可提高其清晰度和对比度。缺点是造影检查的技术较复杂，需要一定的设备条件，有些造影检查有创伤性。对患者有一定的痛苦和危险性。个别病人对碘造影剂过敏，应特别注意。

1.3.3 适用范围 造影检查的种类繁多，各种造影检查有各自的适用范围和应用限度。

1.3.3.1 循环系统 心导管术和选择性右、左心血管造影用以观察先天性心脏大血管畸形。冠状动脉造影可观察冠脉循环，血管狭窄及其部位与程度，以及术后再通和灌流情况。

1.3.3.2 消化系统 钡剂胃肠道造影用以观察胃肠道的功能和形态变化。口服和静脉胆道造影、经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)和经皮肝穿刺胆管造影(PTC)等用以观察胆道和胰腺病变。选择性腹腔动脉造影用以观察腹腔内肿块、大出血及血管内介入性治疗。

1.3.3.3 泌尿系统 静脉和逆行尿路造影、膀胱和尿道造影用以观察泌尿道病变。选择性肾动脉造影可观察肾脏肿瘤或肾动脉狭窄。腹膜后空气造影或配合体层摄影可观察肾上腺肿瘤或增生。

1.3.4 注意事项 ①造影检查需预先将申请单填好送放射科登记室预约。②按照各种造影检查方法的要求，检查前对患者做好必要的准备，如禁食、洗肠、碘剂过敏试验等，以保证造影检查的顺利进行。③严重心、肺、肝、肾功能不全和极度衰弱和过敏体质者，不宜行造影检查，需要时应选择非离子型碘制剂。④做好造影过敏反应的急救准备。遇严重反应例如休克、惊厥、心搏骤停、喉头和肺水肿时，应立即进行抗休克、抗过敏及对症治疗。⑤危重患者造影检查应有医护人员陪同。造影检查后应注意观察病情变化，并予以适当处理。

2 X线检查基本操作训练

2.1 腰椎X线摄影

2.1.1 准备工作 ①阅读申请单，了解摄片目的和要求，确定投照部位和位置。②暗盒置于摄影台上，X线中心线对准暗盒中心。③备好滤线器和遮线筒。④根据患者体质和病变情况调节好千伏、毫安和曝光时间。⑤嘱患者除去摄影范围内较厚的衣物以及敷料、膏药等。⑥将摄影标志置于暗盒的适当部位，置入滤线器托盘内，使其长轴和台面长轴一致，胶片中线对准台面中线。

2.1.2 投照位置与方法

2.1.2.1 腰椎正位(前后位) 患者仰卧于摄影台上，身体正中面对准台面中线。两髋、膝部屈曲，使腰部贴近台面。暗盒上缘包括第11胸椎，下缘包括骶椎上部。中心线对准脐上3 cm处垂直射入暗盒。患者深吸气后呼出屏气，进行曝光。

2.1.2.2 腰椎侧位 患者侧卧于摄影台上，脊柱对准台面中线。两髋、膝部稍弯曲，腰部用棉垫垫平，使脊柱与台面平行，背部与台面垂直。暗盒上缘包括第11胸椎，下缘包括骶椎上部。对准中心线后，嘱患者屏气，曝光同腰椎正位。

2.1.2.3 腰椎斜位 患者仰卧于摄影台上，脊柱对台面中线。一侧腰部抬高，膝部弯曲，使躯干与台面呈45°，或用45°角度板垫于腰背部。暗盒上缘包括第11胸椎，下缘包括骶椎上部。对准中心线后嘱患者屏气，曝光同腰椎正位。

2.1.3 注意事项 ①必须掌握腰椎正常解剖和体表定位标志，才能准确投照并摄出可供诊断的腰椎照片。②照片上应显示第11、12后肋，以便定位。③腰椎摄片条件高，须使用滤线设备，以提高影像的反衬度和清晰度。④腰椎损伤患者，摄片时操作应轻柔，尽量少搬动患者，避免加重脊髓和神经的损伤。⑤腰椎过度弯曲造成椎体间影像重叠，可利用斜射线或调整体位方法纠正之。

2.2 心脏X线摄影

2.2.1 准备工作 ①选择适当大小的胶片，一般为30 cm×38 cm。②将摄影标记安置在暗盒的适当位置。③根据患者体质和病变情况调节好千伏、毫安和曝光时间。④嘱患者除去有金属扣的衣物、敷料和项链等。⑤进行呼吸控制训练。

2.2.2 投照位置

2.2.2.1 后前位 患者面向暗盒站立，两足分开与肩齐，身体正中线对准胶片中线。下颌部稍抬高置于暗盒上缘，前胸贴近暗盒。两肘屈曲，手背贴于两髋上部，两肩向前内旋并靠近暗盒。暗盒上缘超出双肩2 cm。

2.2.2.2 右前斜位 患者面向暗盒斜立，右前胸部贴近暗盒。右肘屈曲内旋，手背置于右髋上部。左臂上举抱头，左胸离开暗盒，使躯干与暗盒呈55～65°。暗盒上缘超出右肩2.5 cm，左、右缘分别包括左前胸和右后胸。

2.2.2.3 左前斜位 患者面向暗盒斜立，以左前胸贴近暗盒。左肘屈曲内旋，手背置于左髋上部。右手上举抱头，使躯干与暗盒呈55～65°，暗盒上缘超出左肩2.5 cm，左、右缘分别包括左后胸和右前胸。

2.2.2.4 左侧位 患者侧立位，以左侧贴近暗盒，双臂上举抱头。两足分开，下颌前伸，收腹挺胸，前胸后背与暗盒两侧缘齐平，暗盒上缘超出胸锁关节3 cm。

2.2.3 投照技术与方法 ①焦-片距为180～200 cm。②中心线对准第6胸椎垂直射入胶片。③嘱患者深吸气后屏气，进行曝光。④右前斜位曝光前，让患者先吞服1口钡剂。再含1口钡剂，当咽下第2口钡剂后，深吸气后屏气曝光。⑤冲洗胶片，摄片满意后方可让患者离去。

2.2.4 注意事项 ①心脏摄影条件宜采取高千伏、高毫安和短曝光时间，以减少呼吸及心跳对影像清晰度的影响。②焦-片距为180～200 cm，以减少影像的放大失真。③深吸气后屏气曝光，使膈肌下降，减少心影与膈肌重叠。投照前务必做好呼吸控制的训练。④右前斜位需行吞钡，观察食管与心脏大血管的关系。侧位摄片应取左侧位。⑤左、右前斜位的旋转角度应准确，右前斜位45～55°，左前斜位55～65°，旋转时应使双足、臀部和胸部一起转动。

2.3 胃及十二指肠气钡双重对比造影

2.3.1 准备工作 ①检查前禁食、禁水4～6 h，使胃排空。②检查前3 d停服高密度药物如铋、碘、钙和铁剂等。

2.3.2 适应证与禁忌证

2.3.2.1 适应证 ①胃及十二指肠肿瘤，尤其是早期胃癌。②胃及十二指肠溃疡和炎症。③胰腺和胆总管下端肿瘤。

2.3.2.2 禁忌证 ①胃肠穿孔；②肠梗阻；③胃肠道大出血患者应于出血静止后2周，大便隐血试验阴性后进行。

2.3.3 操作方法与步骤 ①检查前10～15 min肌内注射抗胆碱药物，如山莨菪碱10～20 mg。②常规胸腹部透视。③用温开水10 mL送服产气粉3～5 g。④服产气粉后1 min，嘱患者吞服10～30 mL双重造影用硫酸钡混悬液，立即仰卧于摄影台上，旋转3～5圈，或以120°摇摆式转动5圈，然后取仰卧位，右侧稍抬高，透视观察气钡充盈分布情况，充气量适度时胃体横径应达7 cm，胃泡10 cm左右。⑤如不符合要求，应增加气钡量并重新旋转患者，达到要求时立即透视下点片，摄取一组不同部位和体位的双重对比照片。⑥继续服钡剂60～100 mL，透视观察食管、胃、十二指肠的充盈像，立位或头端抬高60°观察胃底和贲门区。加压下细心寻找胃及十二指肠各段有无小隆起或凹陷病灶及黏膜皱襞情况，发现可疑病灶立即点片。

2.4 X线牙片检查 X线牙片又称根尖片，为临床最常用于牙影像检查的X线片，是口额面部应用最为广泛的一种检查方法，主要用于拍摄牙的影像，显示牙体、根尖周组织的影像。临床上最常使用的是分角线投照拍摄技术。由于根尖片拍摄时胶片安放不可能完全与牙长轴平行，中心射线垂直通过牙或胶片都会造成牙影像的失真，所以采用分角线投照，即X线中心射线垂直通过胶片与牙之间假想的分角线，才能得到牙的正确长度，为临床治疗提供准确的信息。拍摄X线牙片时，投照体位上颌牙要求鼻翼-耳屏线与地面平行，下颌牙要求口角-耳屏线与地面平行。胶片的安放应使胶片超过面5 mm左右，紧贴被照牙的舌或腭侧，前牙竖放，后牙横放。上颌牙用对侧大拇指、下颌牙用示指固定。X线牙片可能出现牙变长或变短、牙的影像相互重叠等问题。