经蝶垂体微腺瘤手术的预后及相关因素分析

吴玉鹏 王义宝 姚长义 王勇

作者单位：1.110016 沈阳，辽宁省人民医院；2.中国医科大学附属第一医院

垂体腺瘤生长于垂体前叶，是一种常见的颅内肿瘤，发病率约为10%，仅次于胶质瘤和脑膜瘤。垂体微腺瘤是指直径＜10 mm的垂体腺瘤，发病率约为垂体腺瘤的5%～10%[1]。经蝶入路垂体微腺瘤切除术是其治疗的首选方法。本研究对2014年7月—2015年12月224例在中国医科大学附属第一医院行经蝶手术治疗的垂体微腺瘤病例进行预后随访及相关因素分析，以期对临床有一定的指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年7月—2015年12月中国医科大学附属第一医院神经外科收治的垂体微腺瘤患者224例，全部患者均经手术治疗，其中男70例、女154例；年龄13～51岁；病程2.5个月～36个月。临床表现：溢乳122例，月经失调53例，闭经114例，性欲减退56例，Cushing综合征20例，肢端肥大63例，肥胖44例，头痛、头晕75例。

1.2 影像学资料 位于鞍内190例、侵及鞍上16例、侵及一侧海绵窦18例；MRI显示T2WI高信号118例、等信号31例、低信号28例、混合信号47例；肿瘤直径均＜10 mm，平均7.2 mm，其中直径＜5 mm 82例，直径≥5 mm 142例。

1.3 内分泌学资料 泌乳素(PRL)＞30 μg/L 126例；生长激素(GH)＞25 μg/L 57例；促甲状腺激素(TSH) ＞100 μg/L 21例；促肾上腺皮质激素(ACTH) ＞120 μg/L 20例。

1.4 手术方法 术前所有患者或其家属均知情同意手术方法，并签署手术知情同意书，符合经蝶垂体微腺瘤手术指征：①视力改变、视野受损；②局部占位性效应；③停经、泌乳等内分泌改变。所有患者均采用左鼻孔经蝶入路，切开鼻黏膜，分离骨性鼻中隔，蝶窦前下壁骨质，打开蝶窦前壁，磨开鞍底，切开鞍底硬膜约0.5～1 cm，用刮匙或取瘤钳切除肿瘤。肿瘤全切184例，肿瘤残留40例，包括次全切除23例，大部分切除17例。术后给予抗炎、补液、小剂量激素及神经营养等对症治疗。

1.5 随访 所有患者均于手术后3、6、12、24个月行MRI及内分泌检查。

1.6 观察指标 观察患者的生存及复发情况，分析影响预后的相关因素。

1.7 统计方法 采用SPSS 16.0软件进行统计分析，不同因素(年龄、性别、术前MRI信号、术前MRI位置、肿瘤病理类型)与经蝶垂体微腺瘤手术预后(肿瘤复发)的关系采用Kaplan-Meier方法检验，P＜0.05为差异有统计意义。

2 结果

2.1 一般情况 术后3、6、12及24个月，对224例经蝶垂体微腺瘤手术患者进行追踪随访(MRI复查及内分泌检查)。追踪时间为24个月，平均追踪时间为21.6个月，失访12例。术后3、6、12和24个月肿瘤复发分别为0例、0例、4例和12例。复发肿瘤MRI表现及病理性质均与术前结果相符。

2.2 一般临床指标、MRI指标、病理指标与经蝶垂体微腺瘤手术预后的关系 经统计学分析，年龄和性别与肿瘤复发无相关性(P＞0.05)。肿瘤术前MRI信号、MRI位置与肿瘤复发相关(P＜0.05)。其中，术前MRI为低/等信号比术前MRI高/混合信号更易发生肿瘤复发。而术前MRI肿瘤发生侵袭(海绵窦和鞍上)比术前MRI未发生侵袭(鞍内)更易发生肿瘤复发。肿瘤的病理类型与肿瘤复发相关，相对于ACTH腺瘤、GH腺瘤、TSH腺瘤，PRL腺瘤更易发生复发(P＜0.05)。见表1。

3 讨论

目前，手术是垂体微腺瘤的首选治疗方法。手术方式主要包括经蝶手术垂体微腺瘤切除术和开颅垂体微腺瘤切除术。Shou等[2]研究表明，经蝶垂体微腺瘤切除术的肿瘤全切率约为96%，术后恢复率约为88%。以往的研究多着重于经蝶切除术的手术方法及短期疗效，尚少有系统长期评价经蝶切除术的预后。本研究通过规律长期随访，评价经蝶垂体微腺瘤切除术的预后，即肿瘤复发情况，并分析了相关影响因素。

表1 一般临床指标、MRI指标、病理指标与经蝶垂体微腺瘤手术预后的关系

本研究发现，术前肿瘤MRI信号及MRI位置影响经蝶垂体微腺瘤切除术的预后。首先，T2加权呈低/等信号的肿瘤切除术后更易发生复发。这样的肿瘤一般含有较多胶原，质地硬韧，多与鞍膈粘连紧密，为防止刮除过程中鞍膈破损、蛛网膜下腔出血等发生，多数采用次全切除术或大部分切除术[3]，导致肿瘤易发生复发。其次，术前MRI显示侵及海绵窦及鞍上的肿瘤易发生复发。Raverot等[4]研究表明，侵及海绵窦的肿瘤，无论经蝶或经颅手术，均难以达到彻底切除。而Honegger等[5]研究表明，侵及鞍上的肿瘤，经蝶手术彻底切除率约为80%。而Molitch等[6]研究表明，形态不规则的肿瘤，经蝶手术均较难彻底切除。本研究还发现肿瘤的病理类型对患者预后影响较大，其中PRL腺瘤复发的几率较大。Esposito等[7]对125例PRL、ACTH、GH腺瘤患者随访，术后复发率为0%～24%，其中PRL腺瘤的复发率高于ACTH腺瘤及GH腺瘤。这与我们的研究结果基本一致。因此，对于行PRL腺瘤全切术后的患者，在术后采取内分泌学的进一步治疗是十分必要的。

综上所述，对于术前MRI呈低/等信号、质地较硬韧的垂体微腺瘤，或者术前MRI显示有侵及海绵窦/鞍上的垂体微腺瘤，应该在术前结合MRI检查准确判断肿瘤情况，术后定期随访，发现肿瘤复发予以及时治疗。对PRL腺瘤，术后应该定期行MRI和内分泌检查，必要时进行二次肿瘤切除手术或辅以内分泌及放射治疗。