扩径引流装置在腹腔镜下胆囊切除术后腹腔引流中的应用效果观察

张颖

作者单位：110016 沈阳，中国医科大学人民医院

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)已是治疗胆囊良性疾病的金标准[1]。而在手术中因各种原因，常需放置腹腔引流管，可及时发现胆漏、出血等异常情况，利于术后恢复。为了便于腹腔镜下置管操作，我们使用了一种腔镜手术扩径引流装置[2]。本研究回顾性分析2014年12月—2016年12月在辽宁省人民医院完成腹腔镜下胆囊切除术后腹腔引流患者的临床资料。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014年12月—2016年12月实施腹腔镜下胆囊切除术后腹腔引流手术的患者145例，其中男82例、女63例；年龄26～60岁，平均42.1岁；单纯性胆囊炎107例、化脓性胆囊炎7例、坏疽性胆囊炎4例、慢性胆囊炎27例；患者无糖尿病、高血压等严重并发症。在进行术区置管操作时使用扩径引流装置61例，未使用84例。使用扩径引流装置为装置组，未使用者为常规组。扩径引流装置由引导棒、扩径锥、置管套管三部分组成：引导棒长200 mm、直径4.0 mm；扩径锥前端为锥状、带螺纹，中间是内径为5.0 mm、外径为10.0 mm的中空套管，尾端为直径15.0 mm的手柄；置管套管内径为11.0 mm、外径带螺纹、尾部为平台，见图1。三部分组合在一起，由内到外的顺序是引导棒、扩径锥、置管套管，见图2。材质为金属，进行高温高压消毒。常规组采用常规的置管方法。

图1 三套件分开摆放

图2 三套件组合摆放

1.2 手术方法 所有病例均在腹腔镜下完成胆囊切除并置管引流术，均采用3孔法(脐上1 cm、剑突右下方及右锁骨中线肋下2 cm)。手术均由工作经验10年以上的副主任医师完成。两组置管引流的具体方法如下。

1.2.1 装置组 置管引流时使用扩径引流装置，先将引导棒置入5.0 mm的Trocar内，将Trocar拔出，然后沿引导棒置入扩径锥和置管套管，尖刀扩大Trocar切口至10.0 mm后，拔出引导棒，缓慢旋转用力，将扩径锥和置管套管插入Trocar的腹壁小切口中，最后拔出扩径锥，沿置管套管置入橡胶引流管，再拔出置管套管，引流管即留置于腹腔内，镜下调整引流管位置后，缝合固定。此过程耗时为术中置管时间。

1.2.2 常规组 置管时橡胶引流管直接从5.0 mm的Trocar中置入或者拔除5.0 mm的Trocar后用弯钳钳夹引流管从戳孔中置入，位置满意后，缝合固定。此过程耗时为术中置管时间。

1.3 观察指标 观察内容主要包括患者一般资料：年龄、性别、体质量指数、发病次数；术中观察术中置管时间、手术时间；组织病理类型；术后观察排气时间、进食流质饮食时间、引流管留置时间、拔管后引流管处愈合时间(拔管后切口愈合达到甲级标准的时间)、手术后住院时间、术后引流管处疼痛评价(NRS疼痛评分)、引流管处感染等。

1.4 统计分析 使用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料及病理学检查结果 两组患者一般资料及病理学检查结果比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 术中及术后观察指标比较

2.2.1 术中观察指标 装置组术中置管时间(89.57±11.77)s，常规组(174.51±14.11)s，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者手术时间相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.2.2 术后观察指标 装置组比常规组拔管后引流管处愈合时间短、手术后住院时间短，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。装置组引流管处疼痛程度低于常规组，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者排气时间、进食流质饮食时间、引流管留置时间以及引流管处感染差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

3 讨论

目前LC是治疗胆囊良性疾病的首选方法，LC较开腹手术并发症少，但同时其并发症较开腹手术严重、复杂，胆漏是LC术后最常见的并发症，并且发生率较开腹胆囊切除术高[3-5]。文献报道胆漏发生率不一，约0.26%～8%，胆漏的致死率为4%，因此术中出于治疗目的或者预防目的需放置引流管[6-8]。常规放置引流管的方法之一是直接将橡胶管由5.0 mm的Trocar中置入，由于常规橡胶管直径＞5.0 mm的Trocar，操作起来比较费时，拔出Trocar时橡胶管与Trocar内壁贴合紧密，又易将橡胶管带出，需重新置管[9]。常规放置引流管的另一方法是拔出5.0 mm的Trocar后用弯钳钳夹引流管从戳孔中置入。在拿出5.0 mm的Trocar后，由于漏气造成腹压下降，影响腹腔内的视觉效果[10]，放置引流管时存在盲操作的可能，置管位置不理想，需重新调整置管，耗费时间。我们的扩径装置利用引导棒和螺纹状扩径锥可以快速稳定省力地扩大组织内径[11]，如同更换了大直径Trocar一样，并且置管套管与周围组织贴合紧密无漏气现象，不影响气腹。从而橡胶引流管可以迅速准确地放入，并在可视下调整引流管位置，一次性成功，节省了整个置管时间。我们所观察到的结果也是装置组置管时间短于常规组，但手术时间并没有差别，考虑是术中其他各种不确定因素对手术时间均有影响。

文献报道引流管拔除后切口的渗出量影响切口愈合时间，而组织损伤严重、损伤面积大会导致渗出增多，疼痛加重[12-14]。我们观察到使用了扩径引流装置的置管法与传统置管法比较，均一次置管成功，没有反复置管对组织多次损伤，因此对组织损伤轻，疼痛减轻，渗出量减少，拔管后切口愈合快。装置组拔管后引流管处愈合时间短于常规组、引流管处疼痛程度低于常规组。住院时间缩短考虑与拔管后引流管处愈合时间缩短相关。

表1 两组患者临床资料比较

表2 两组术中、术后观察指标比较

两组的排气时间、进食流质饮食时间、引流管留置时间根据目前的临床数据资料比较无统计意义(P＞0.05)，这可能与目前装置组样本量偏少有关。

通过观察比较发现，与常规的腹腔镜下胆囊切除术后腹腔引流相比，使用扩径引流装置缩短了术中置管时间，减轻了术后引流管处疼痛，缩短了引流处组织愈合时间及术后住院时间。该装置在一些特殊人群，如肥胖人群中以及在设备技术短缺单位中应用存在一定的优势和临床探索价值，该装置的材质及形状的改进对于手术操作能否有更进一步的帮助，有必要做进一步的临床观察及探索。