再次择期宫颈环扎术的临床效果分析

韩 俊 何海燕 丁 妹

(广州市中西医结合医院妇产科，广州 510800)

宫颈机能不全(cervical incompetence，CI)指宫颈解剖上或功能上存在缺陷，导致妊娠中晚期发生宫颈无痛性进行性扩张，引起宫颈管缩短、宫颈口扩张，伴有羊膜囊膨出或破裂，是中晚期妊娠流产与早产的常见原因，也是新生儿死亡的一个重要原因[1]。CI发生率约0.1%～2.0%，在16～28 孕周习惯性流产中占15%左右[2]。宫颈环扎术是治疗CI的有效方法。手术目的是尽可能通过缝扎增加宫颈管的韧性，通过缝扎重塑宫颈，延长颈管，阻止宫颈进一步扩张和消失，协助宫颈承担妊娠后期来自胎儿及其附属物的重力[3]。预防性宫颈环扎术是在12～16孕周行择期宫颈环扎术[4]。2015年1月～2018年4月,我院对33例有过1次成功宫颈环扎术史患者，再次妊娠行择期宫颈环扎术，取得满意的疗效，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组33例，年龄24～33岁，(25.8±6.7)岁。体重44～71 kg，(56.3±5.3)kg。孕次2～7次，(2.7±1.3) 次。分娩1～3次，(1.8±0.4)次。12～16孕周，(13.8±1.8)孕周，均为单胎妊娠。 两次宫颈环扎术间隔1～8年，(2.1±0.7)年。首次行择期宫颈环扎术21例，援救性宫颈环扎术12例。首次宫颈环扎术后妊娠结局：剖宫产5例，阴道分娩28例；早产7例分别是31～36孕周，足月产26例，均获得存活新生儿。首次手术前有早产史9例，晚期流产史14例。术前阴道超声检查宫颈长度2.2～3.9 cm, (3.2±0.6)cm。

CI诊断标准[4]：符合其中 1 条即可诊断CI且为手术适应证。①病史诊断：1次或1次以上早孕晚期无痛性宫颈扩张、孕中期无症状流产的典型病史，流产多发生在同一孕周，且无明显腹痛和宫缩，进展快。发病前仅有盆腔压迫感，阴道黏液分泌物增多，宫口已扩张，甚至羊膜囊已突出宫颈口外[4，5]。②超声诊断: 对于前次有小于34孕周早产史的患者，此次妊娠自16周起超声随访宫颈长度，24孕周前宫颈长度<25 mm[5]。

病例选择标准：①12～16孕周；②根据病史诊断CI；③单胎妊娠；④无阴道流血等先兆流产症状；⑤有一次成功宫颈环扎术手术史(手术后获取存活新生儿)。

排除标准：①胎膜已破；②存在宫内感染，如体温≥38.0 ℃，心率≥100 次/min，子宫有压痛，WBC≥15×109/L，中性粒细胞比例增高，C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)或降钙素原升高，胎心异常，羊水异味；③其他部位的感染，如泌尿系统、呼吸系统等感染；④胎儿有较严重的先天缺陷；⑤较严重的内外科合并症。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 向患者及家属充分交代病情及手术带来的风险，知情同意。术前行阴道宫颈分泌物、血常规及CRP检查排除宫内感染及阴道和宫颈的急性炎症，B超检查排除胎儿畸形，唐氏筛查或无创DNA产前检测(non-invasive prenatal testing，NIPT)低风险。术前肌注黄体酮增加子宫的容受性。

1.2.2 手术方法 硬膜外麻醉，膀胱截石位。朗索碘溶液充分消毒外阴、阴道，暴露宫颈。宫颈钳夹持宫颈前唇并稍向下牵拉，用慕斯灵带(国械注进20162650730)从膀胱沟稍上方宫颈阴道黏膜交界2点处进针，慕斯灵带潜行在宫颈组织中从对应位置的10点处出针，慕斯灵带的另一端在宫颈直肠黏膜交界处的4点处进针，对应位置的8点处出针，剪断针，拉紧缝线，以容指尖为度，留丝线尾长3 cm。如宫颈肥大可分别行3次进出缝扎。

1.2.3 术后处理 术后预防使用抗生素24 h，保留尿管48 h，术后5～7 d复查宫颈长度后出院。根据病史个体化选用阴道用黄体酮0.2 mg，每日1次，持续至34孕周[6，7]。每2～4周复查一次宫颈长度。根据终止妊娠的方式选择拆线的时机：择期剖宫产选择术后从阴道拆除宫颈缝线；等待阴道分娩根据宫颈情况选择36～37孕周拆除缝合线，同时进行宫颈评估，发现宫颈有裂伤者注意避免阴道分娩时过早使用腹压加重宫颈裂伤；先兆早产则临产后拆除宫颈缝合线。

1.3 观察指标

妊娠结局(早产率、流产率、活产率)、新生儿预后(出生体重和出生评分)、手术及住院时间、并发症发生情况。

产后出血、早产、晚期流产、胎膜早破、完全性前置胎盘、新生儿窒息、子宫颈肥大的诊断依据第8版妇产科学[8]，绒毛膜羊膜炎的诊断依据2017年中华医学会妇产科学分会产科学组早产临床诊断与治疗指南[5]。

2 结果

再次择期宫颈环扎术手术时间12～23 min，(15.2±3.2)min。术后住院时间5～11 d，(7.4±3.1)d。

2.1 妊娠结局

1例26+孕周完全性前置胎盘出血，因急性出血600 ml行紧急剖宫取胎术，术后新生儿放弃；1例31孕周分娩，11例33～36孕周早产，20例足月分娩，其中剖宫产术9例，阴道分娩23例。9例剖宫产的原因：胎位异常1例，瘢痕子宫5例，未足月胎膜早破引产失败1例，2例产程异常。

2.2 新生儿预后

1例31孕周早产儿出生1 min评分7分(肤色、呼吸、肌张力各减1分)，5 min 9分(肤色减1分)，10 min 10分，新生儿轻度窒息，治疗后痊愈出院；余31例新生儿评分均>7分，无窒息。新生儿出生体重1.62～3.61 kg，(2.54±0.93)kg。

2.3 并发症

无宫内感染和产褥感染发生。2例分别在26+、20+孕周1次少量出血，自愈。3例分别在33、35、36孕周出现先兆早产症状，提前拆线时发现宫颈不同程度裂伤，裂伤局限在针眼周围，直径<1 cm，无不良结局。产后出血4例，1例足月胎位异常剖宫产术后，持续子宫下段收缩欠佳，行子宫动脉上行支结扎后放置宫腔球囊后出血停止，共出血1260 ml；其余3例为顺产后出血，出血量分别为530、580、670 ml，经过按摩及促进子宫收缩药物欣母沛和麦角新碱治疗后出血停止。5例胎膜早破(均超过28孕周)，无术后48 h内胎膜早破发生：未足月胎膜早破2例，分别是34、35孕周，均在破膜拆线后自然临产阴道分娩；足月胎膜早破3例，1例瘢痕子宫行剖宫产术，2例阴道分娩。

3 讨论

3.1 再次择期宫颈环扎术的可行性

择期宫颈环扎术是诊断CI的孕妇在妊娠12～16周时排查胎儿异常、感染、流产等影响因素后行预防性宫颈环扎术，预防流产、早产的发生。择期宫颈环扎术对预防早产，降低新生儿死亡率有益，但由于样本量的限制，有些学者认为预防性环扎和超声进行随访未显示有差异性[9]。Harpham等[10]提出择期宫颈环扎术可能增加不必要的手术。李雪等[11}报道对于有1次中晚期流产史或早产史的患者，再次妊娠时给予孕酮或宫颈环扎术，妊娠结局差异无统计学意义；对于2次以上中晚期流产或早产史的患者，宫颈环扎术组分娩孕周、新生儿体重等明显优于孕酮组。英国皇家妇产科学会宫颈环扎工作组的研究显示，宫颈环扎术使一部分患者受益，但也增加医疗干预和产褥感染，权衡利弊对于有3次以上中晚期流产有益[12]。在严格排除感染和子宫结构异常因素后，2008年开始我们对有1次以上中晚期流产及早产史，存在无痛性宫颈扩张诊断CI的患者，严格进行围术期管理，行择期宫颈环扎术取得满意的效果。在此基础上，2015年起对诊断CI有成功宫颈环扎术史的再次妊娠患者，12～16孕周再次宫颈环扎术33例。本组96.7%(32/33)获得存活新生儿，60.6%(20/33)足月分娩，36.4%(12/33)发生(31～36孕周)早产。本组新生儿窒息1例，为孕31周的早产儿，与早产儿肺部发育不成熟相关，与手术本身无一定关系，经过救治后痊愈出院。手术使绝大部分孕妇避免因CI导致的流产，减少CI带来的早产，同时手术使绝大多数孕妇获得活产儿，提高出生人口质量，同时手术不增加新生儿窒息率。

3.2 再次择期宫颈环扎术的注意事项

对于再次宫颈环扎术理论上手术的难度较初次增加，例如手术后瘢痕形成，陈旧性裂伤及炎症引起的纤维化，宫颈长度进一步缩短、增厚，弹性变差。同时再次择期宫颈环扎术的孕妇，经过妊娠尤其是分娩后阴道松弛程度增加，术野暴露更加清楚，操作起来更加容易进行，故手术时间没有明显延长，再次择期宫颈环扎术手术时间12～23 min，(15.2±3.2)min。首次宫颈环扎术遗留下来的针眼裂缝，前次手术刺激后增生肥大增宽的宫颈组织，前次手术及分娩后遗留陈旧性裂伤的宫颈组织，都会对再次宫颈环扎术的精细程度要求更高。使用慕斯灵带进行缝扎，减少异物反应，极少出现妊娠期间出血，分泌物增加的反应。在手术操作过程中，尽可能将慕斯灵带潜行在宫颈组织中，如宫颈肥大，可以增加进出宫颈操作的次数，尽可能减少外露部分的慕斯灵带，这样更容易拉紧缝线，同时减少外漏缝线增加感染的机会。一般可选择在膀胱沟水平偏上为宜，操作前导尿用金属导尿管了解膀胱沟的位置，进针出针在同一水平，缝针以穿透宫颈组织 2/3 为宜，不宜过浅以免撕脱，同时也要避免穿透黏膜层，导致胎膜早破和子宫内膜炎的发生。结扎的松紧度以宫颈内口可容 1 小指尖为宜。短期使用24 h广谱抗生素预防感染，出院后加强宣教，如嘱患者避免重体力劳动，休息为主，适当站立或行走，避免长时间站立或久坐，合理饮食，保持大便通畅，严禁性生活，按时产前检查，定期进行超声检查，严密观察宫颈变化，对于严重高危的患者可以出院后使用阴道用黄体酮至32～34孕周[7]。

3.3 再次择期宫颈环扎术的常见并发症

再次择期宫颈环扎术最常见的并发症有胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎、围生期出血及缝线的移位等，与术者操作水平和时间有关。近期并发症(48 h 之内)主要是胎膜早破、出血多、流产；远期并发症(48 h 以后)主要是宫颈管裂伤、绒毛膜羊膜炎、宫颈管狭窄等。择期宫颈环扎术胎膜早破发生率1%～18%，绒毛膜羊膜炎发生率1%～7%，缝线移位发生率 3%～13%[9]。产褥期感染是未行环扎术者的1倍[13]。本组33例再次择期宫颈环扎术无宫内感染、产褥感染发生。2例在妊娠中期1次少量出血，自愈，考虑和缝线反应及阴道炎症有关。3例宫颈裂伤均在考虑早产临产拆除缝线时发现，仅限于针眼处的撕脱，未造成宫颈组织的全部撕裂，拆线后早产顺产2例，1例裂伤较深的为避免裂伤加重选择剖宫产术，术后缝合宫颈组织。宫颈裂伤的发生率较正常妊娠高的原因：发生先兆早产时仅抑制宫缩处理，未能及时拆除缝线，宫颈扩张导致的宫颈裂伤；术中缝线打结过紧；宫颈组织经过缝扎后形成瘢痕，局部弹性下降，在临产后容易发生裂伤。为避免宫颈裂伤应该注意：①出现先兆早产症状时及时进行阴道检查，了解宫颈以便发现宫颈裂伤；②临产或近足月时及时拆除缝线；③分娩时避免过早用力；④产程中避免过度干预,人为暴力扩张宫颈。33例再次择期宫颈环扎术产后出血4例，1例剖宫产术后出血1260 ml，产后出血率12.1%(4/33)，我国正常妊娠产后出血发生率1.6%～6.4%[14]。分析原因均为宫颈机能不全性产后出血，CI患者的宫颈组织相对于正常妊娠薄，组织弹性下降，手术后瘢痕形成使宫颈肌肉组织减少，故收缩欠佳，且对促进子宫收缩药物反应差。分娩后可预防性使用较强的促进子宫下段收缩药物，如卡前列腺素氨丁三醇、麦角新硷等预防产后出血。本组未足月胎膜早破发生率6.1%(2/33)，均超过28孕周，无术后48 h内胎膜早破发生。国内2015年胎膜早破指南[15]报道单胎未足月胎膜早破发生率2%～4%。宫颈组织变薄，宫颈弹性降低，宫颈支撑能力下降，宫颈处缝合线以及宫颈手术操作增加局部感染的机会，都是引起未足月胎膜早破的原因。注意宫颈环扎术的缝合技巧，尽量将缝线潜行在宫颈组织中使暴露在组织外的缝线减少，同时注意术中无菌操作，从而避免未足月胎膜早破的发生。

我们认为再次择期宫颈环扎术能够达到减少早产，避免流产，提高出生人口质量的目的，同时不增加新生儿窒息的机会，且操作易于掌握。